Gewoonbijzonder orthopedagogische praktijk voor kinderen en jongeren

Transcriptie

1 1 Aanmeldingsvragenlijst Intelligentieonderzoek Persoonlijke gegevens kind Achternaam Voornaam Geslacht Jongen Meisje Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Adres Postcode/woonplaats Mobiel nummer Gegevens ouder/verzorger (streep door wat niet van toepassing is) 1 Naam en voorletters Leeftijd Beroep Hoogst afgeronde opleiding Geboorteland Nationaliteit Telefoonnummer Mobiel nummer adres Gegevens ouder/verzorger (streep door wat niet van toepassing is) 2 Naam en voorletters leeftijd Beroep Hoogst afgeronde opleiding Geboorteland Nationaliteit Telefoonnummer Mobiel nummer adres

2 2 Broers/zussen Naam Geslacht Geboortedatum Schooltype en groep/klas Eventuele bijzonderheden: Hoe omschrijft u uw kind? Waar maakt u zich het meest ongerust over bij uw kind? Waar bent u het meest tevreden over bij uw kind? Reden van aanmelding Problemen met technisch lezen Problemen met begrijpend lezen Problemen met spellen Anders nl.: Is er op uw verzoek al eens eerder onderzoek gedaan bij uw kind? Zo ja, door wie? Wanneer? Waarvoor? En wat was het resultaat? Wilt u de verslagen van deze onderzoeken meesturen?

3 3 Komen er in de familie lees- en/of spellingproblemen voor? Zo ja, bij wie? Zo ja, is de diagnose dyslexie gesteld? Schoolgegevens Naam school Schooltype: Basisschool, Speciaal Basis Onderwijs, Voortgezet Onderwijs, Bijzonder Onderwijs (Dalton, Montessori e.d.) Schooladres Plaats Telefoon Naam leerkracht/mentor Groepsverloop (bijv. gr ) Huidige groep/klas Geeft u toestemming om contact met school op te nemen? Heeft uw kind ooit op een andere school gezeten? Zo ja, wanneer was de schoolwisseling? En wat was de reden? Zijn er tijdens de schoolperiode bijzonderheden geweest wat betreft leerkrachten, veel wisselingen van leerkrachten e.d.? Is uw kind langere tijd afwezig geweest op school? Zo ja, met welke reden? Hoe oud was uw kind toen?

4 4 Is er op of via school al eerder onderzoek gedaan naar het lees- en/of spellingprobleem? Zo ja, door wie? Wanneer? Met welk resultaat? Wilt u het verslag van dit onderzoek meesturen? Heeft er extra begeleiding plaatsgevonden? Zo ja, wanneer? En waar bestond die begeleiding uit? Kunt u het lees- en/of spellingprobleem van uw kind omschrijven? Wanneer zijn de lees- en/of spellingproblemen ontstaan? Wie heeft deze problemen voor het eerst opgemerkt? Heeft uw kind behalve lees- en/of spellingproblemen nog andere problemen? Concentratieproblemen Motivatieproblemen Faalangst Vergeetachtigheid Lichamelijke klachten Problemen bij andere vakken Anders nl.: Medische voorgeschiedenis Zijn er complicaties geweest bij de zwangerschap en/of de geboorte?

5 5 Is uw kind ernstig ziek geweest? Zo ja, wanneer? Heeft uw kind langdurig medicijnen gebruikt? Gebruikt hij/zij deze nu nog? Heeft uw kind gehoorproblemen (gehad)? Heeft hij/zij deze nu nog? Heeft uw kind problemen met het gezichtsvermogen (gehad)? Heeft hij/zij deze nu nog? Taalontwikkeling Heeft uw kind moeite gehad met: Verstaanbaar praten Begrijpen van woorden/opdrachten Woordkennis Vloeiendheid van het taalgebruik Maken van goede zinnen Lange zinnen maken Onthouden van namen Aanleren van letters Uitspraak langere woorden Het hakken en plakken van woordjes Onthouden van versjes en gedichtjes

6 6 Wordt uw kind meertalig opgevoed? Zo ja, in welke talen? Heeft uw kind logopedie gehad? Zo ja, wanneer? En hoelang? Hieronder kunt u eventuele toevoegingen kwijt waarvan u vindt dat het belangrijk is voor het onderzoek van uw kind Toestemming Door het ondertekenen van dit formulier geeft u toestemming voor het dyslexieonderzoek en eventuele behandeling. Handtekening ouder/verzorger 1*: Datum: Plaats: /---/ Handtekening ouder/verzorger 2 *: Datum: Plaats: /---/ * doorhalen wat niet van toepassing is. Hartelijk dank voor uw medewerking