Algemene informatie Naam van uw kind:... jongen / meisje Geboortedatum:... Zorgverzekeraar:... Adresgegevens:... BSN nr:... Relatienr:...

Transcriptie

1 Oudervragenlijst Ingevuld op datum:. Algemene informatie Naam van uw kind:... jongen / meisje Geboortedatum:... Zorgverzekeraar:... Adresgegevens:... BSN nr: Relatienr:... Gegevens ouders: Moeder Vader Naam: Geboortedatum: Telefoon: Beroep: Hoeveel dagen werkzaam: Verwijzer/huisarts:... Adresgegevens:... Telefoonnummer:... School van uw kind:... Naam leerkracht:... Adresgegevens:... Naam ib-er:... Telefoonnummer:... Groep:... Gezin Uw relatie tot het kind: biologische ouders ouder en stiefouder pleegouders Relatie tussen de ouders: samenwonend / getrouwd / gescheiden Andere bijzonderheden over de gezinssamenstelling die van belang kunnen zijn? Uit hoeveel kinderen bestaat het gezin? (Naam en leeftijd),... adoptiefouders sinds: Geboorteland van uw kind:... Gesproken taal thuis:

2 Zwangerschap, geboorte en vroege ontwikkeling Wat was de duur van de zwangerschap?... Hoe is de zwangerschap verlopen?... Hoe verliep de bevalling? Manier van geboorte?... Wat was het geboortegewicht van uw kind?... Zag uw kind blauw na de geboorte? Heeft uw kind in een couveuse gelegen? Wat was de Apgar score?... Waren er bijzonderheden vlak na de geboorte?... Waren er problemen met de start van de voeding?... Heeft uw kind borst of flesvoeding gekregen?... Hoe ging het met slapen? normaal / lang slapen / kort slapen / moeilijk inslapen / moeilijk doorslapen Hoe verging het de moeder na de bevalling?... Waren er medische problemen met uw kind?... Wie heeft/hebben het eerste jaar voor uw kind gezorgd?... Heeft uw kind veel gehuild als baby?... Was uw kind eenkennig?... Onderzocht uw kind voorwerpen door ze in de mond te stoppen? Onderzocht uw kind voorwerpen door ze met de handen te pakken? Vond uw kind verzorgingsmomenten (gewassen worden, voeding geven etc.) vervelend? Vond uw kind het vervelend wanneer het opgetild werd? Reageerde uw kind als baby opvallend op onverwachte/harde geluiden? Waren er andere problemen tijdens de zwangerschap, geboorte of kort na de geboorte? Algemene gezondheid Lengte kind:... Gewicht kind:... Is uw kind gezond?, Is uw kind vaak verkouden? Heeft uw kind een allergie?,... 2

3 Zijn er anderen in het gezin met een allergie?,... Draagt uw kind een bril? - Zo ja, wat is de sterkte links en rechts? Gebruikt uw kind medicijnen? - Zo ja, welke medicijnen? - Welke hoeveelheid? - Sinds wanneer gestart met de medicatie? Wat is het ontlastingspatroon van uw kind?... Is er sprake van overgewicht/ondergewicht in de familie? Is uw kind bekend bij een medisch specialist? - Zo ja: om welke reden was dit? Is uw kind eerder onder behandeling geweest van een psycholoog of therapeut? - Zo ja: om welke reden was dit? Raakt uw kind snel afgeleid door de dingen die hij hoort of ziet? Motoriek Hoe oud was uw kind toen het voor het eerst kon:, , ,... - los zitten... - staan... - los lopen... - fietsen op een driewieler... - fietsen op een tweewieler... Heeft uw kind gerold? Heeft uw kind gekropen? Heeft uw kind een zwemdiploma? Welke en hoe oud was uw kind toen het dit haalde? Zijn er problemen in de grove motoriek (rennen, springen, klimmen, bal vangen en gooien): Zijn er problemen in de fijne motoriek (kralen rijgen, knoopjes vastmaken, kleuren, knutselen): Beweegt uw kind zich houterig? Beweegt uw kind zich onhandig? Zit uw kind op een sportvereniging? - Zo ja, welke sport doet hij/zij?...,...,

4 Communicatie Brabbelde uw kind veel voordat het begon met spreken? Wanneer sprak uw kind de eerste woordjes?. Gebruikt uw kind veel gebaren of gaat het wijzen? Kunnen u en de omgeving uw kind begrijpen als het iets probeert duidelijk te maken? Is uw kind goed verstaanbaar? Heeft uw kind moeite met het begrijpen van opdrachten?,... Spel en vrije tijd Kan uw kind alleen spelen?,... Kan uw kind samenspelen met leeftijdsgenootjes?,... Welke rol neemt uw kind aan tijdens het spel? (de leiding, de afwachtende, de meegaande ) Laat uw kind constructiespel zien (lego, knexx)?,... Laat uw kind fantasiespel zien?,... Wat zijn de bezigheden van uw kind naast school?... Dagelijkse verzorging Zijn er problemen in de dagelijkse verzorging van uw kind? - Zo ja, welke? Hoe verlopen de dagelijkse vaardigheden van het kind, als: - brood smeren - eten - drinken - wassen en afdrogen - aankleden - veters strikken - tanden poetsen..., Bijzondere gebeurtenissen in de afgelopen jaren Was er sprake van bijzondere ziektes, ongelukken, ziekenhuisopnames, verhuizingen of overlijden van dierbaren? Hebben er zich scheidingsmomenten voor gedaan (bijv. ouder in het ziekenhuis) of hebben er wisselingen plaats gevonden in gezinssamenstelling? Heeft uw kind in het verleden vervelende ervaringen opgedaan (bijv. pesten of op seksueel gebied)?,......,......,

5 Relationele ontwikkeling Hoe is de omgang met broertjes en zusjes? Hoe is de omgang met leeftijdsgenootjes? Hoe is de omgang met volwassenen? Gedrag Heeft uw kind last van: - driftbuien - huilbuien - nachtmerries - angsten - hoofdpijn - buikpijn - tics (bijv. een kuch of handen wapperen) Maakt uw kind nog gebruik van een speen, duim of fles? Onderwijs Gaat uw kind met plezier naar school? - Zo nee, wat is daar de reden van? Is uw kind van school veranderd? - Zo ja, welke school was dat? - Waarom is er van school veranderd? - Op wiens advies is dit gebeurd? Is uw kind blijven zitten? - Zo ja, in welke klas was dit? Heeft uw kind een speciaal leerprogramma in of buiten de school? - Zo ja, wat voor programma is dit? Hoe zijn de leerprestaties van de vakken: - rekenen - taal - lezen,... 5

6 - schrijven - gym - anders, nl: Hoe gedraagt uw kind zich in de klas? Hoe gedraagt uw kind zich op het schoolplein?. Heeft er eerder op school een onderzoek of observatie plaatsgevonden? - Zo ja, door wie of welke instantie?,... Reden van aanmelden Wat is voor u de reden van aanmelden? En tegen welke andere problemen loopt u aan? Ervaart uw kind dit ook als een probleem?, Wanneer bemerkte u dit probleem voor het eerst? Wat waren toen de omstandigheden? Wat denkt u dat de oorzaak van het probleem is? Wat heeft u al gedaan aan dit probleem? Met welk resultaat? Welk resultaat hoopt u nu te bereiken? 6

7 Positieve kindkenmerken Wat zijn de kwaliteiten van uw kind? Wanneer geniet u het meest van uw kind? moeder: Wanneer geniet u het meest van uw kind? vader: Tot slot Hier kunt u alles noteren waarvan u denkt dat het voor ons nog belangrijk is om te weten. Dit formulier is ingevuld door: 7