Naam kind... Geboortedatum kind... Naam moeder. Naam vader. Deze vragenlijst is ingevuld door.. postcode en woonplaats. Datum.

Transcriptie

1 Universitair Medisch Centrum Hearing & Genes Beste ouder(s), verzorger(s), Uw kind is aangemeld bij Hearing & Genes in Nijmegen voor onderzoek naar de mogelijke oorzaak van zijn/haar gehoorsverlies. Graag verzamelen wij via deze vragenlijst vooraf al een aantal gegevens over uw kind, zodat wij kunnen inschatten wat voor aanvullende onderzoeken nodig zijn. Mogelijk kunnen we die onderzoeken al bij uw eerste polikliniekbezoek uitvoeren. Hebben andere instanties/artsen al onderzoeken gedaan? Dan proberen wij doublures te voorkomen zodat we uw kind niet onnodig belasten. Met uw toestemming willen we die gegevens opvragen vóór uw eerste bezoek, zodat we goed voorbereid zijn op uw bezoek. Naam kind... Geboortedatum kind... Naam moeder. Naam vader Deze vragenlijst is ingevuld door.. Adres straat. postcode en woonplaats Datum. Akkoord voor toestemming opvragen gegevens; Akkoord moeder / verzorgster Akkoord vader / verzorger Handtekening Handtekening Datum ontvangst... 1

2 Naam kind. Geboortedatum.. Geboorteplaats... Hoeveel broers en zussen heeft uw kind?. Nationaliteit vader. Nationaliteit moeder.. Komt er gehoorverlies in de familie voor? Ja nee Zo ja; bij wie? Opa oma Vader Broer(s) Neven moeder zus(sen) nichten Zijn de familieleden met gehoorverlies verder goed gezond of hebben zij ook nog last van andere aandoeningen? Is er sprake van een familierelatie tussen de ouders (bloedverwantschap)? Ja Nee Wanneer werd het gehoorverlies bij uw kind ontdekt?. Op welk Audiologisch Centrum is uw kind onderzocht?.. Heeft uw kind reeds gehoortesten vlak na de geboorte gehad? Ja nee Zo ja; wat was de uitslag? 1 e, 2 e, 3 e keer voldoende onvoldoende rechts 1 e, 2 e, 3 e keer voldoende onvoldoende links Is het gehoorverlies aan 1 of aan 2 oren? 1 2 Hoe ernstig is het gehoorverlies?.. Blijft het gehoorverlies gelijk of wordt het steeds erger? Gelijk verergert Gebruikt uw kind hoorapparatuur? Ja nee Zo ja: hoortoestellen BAHA CI 2

3 Zwangerschap Is de zwangerschap normaal verlopen? ja nee Zo nee; was er sprake van Bloedverlies ja nee Zo ja; wanneer en hoe vaak?. Medicijngebruik ja nee Zo ja; welke medicijnen?.. Suikerziekte ja nee Hoge bloeddruk ja nee Infecties ja nee Zo ja; wat voor infecties?.. Ziekenhuisopnames ja nee Zo ja; waarvoor?. Groeiachterstand ja nee Contact met kinderen met Rode hond ja nee Waterpokken ja nee Bof ja nee Roken ja nee Zo ja; hoeveel?.. Alcohol ja nee Zo ja; hoeveel? Nog andere bijzonderheden tijdens de zwangerschap?. Wat voor werk deed moeder tijdens de zwangerschap?. 3

4 Bevalling Hoe lang duurde de zwangerschap? Op welke wijze is uw kind geboren? (weken).(dagen) Spontaan Ingeleid Vacuüm (zuignap) Keizersnede Wat was de APGAR score? (beoordeling vlak na de geboorte). Wat was het geboortegewicht?. Wat was de geboortelengte?.. Waar vond de bevalling plaats? Thuis Ziekenhuis Indien ziekenhuis; welk ziekenhuis? Indien ziekenhuis; wat was de reden hiervoor? Eigen keus. Medische reden. Welke?... Moest uw kind na de bevalling naar het ziekenhuis / in het ziekenhuis blijven? ja nee Zo ja; wat was hiervoor de reden?.. Hoe lang moest uw kind in het ziekenhuis blijven?. Was er sprake van geelzien? Ja Nee Zo ja, hoe is die behandeld? Gezondheid Zijn er aangeboren afwijkingen / bijzonderheden? Ja nee Zo ja; welke?. Is uw kind in het algemeen goed gezond? Ja nee Zo nee; waar heeft hij/zij geregeld last van?... 4

5 Heeft uw kind ooit hersenvliesontsteking gehad? ja nee Zo ja; wanneer?.. In welk ziekenhuis? Viraal? Bacterieel?. Welke bacterie? Is uw kind wel eens in een ziekenhuis opgenomen? Ja nee Zo ja; waarvoor?.... Is uw kind wel eens geopereerd? Ja nee Zo ja; waaraan? Gebruikt uw kind medicijnen? Ja nee Zo ja; welke?. Bij welke medisch specialisten is uw kind behandeld / onder controle geweest en in welke ziekenhuizen / Audiologische Centra? Naam specialist specialisme ziekenhuis wanneer... Ontwikkeling Op welke leeftijd is uw kind gaan zitten?. gaan staan?. gaan loslopen?. Op welke leeftijd is uw kind gaan praten? Heeft uw kind spraakles van een logopediste gehad?.. Zo ja; hoe lang en hoe vaak?. Is uw kind psychologisch getest? Nee ja; wat was de uitslag?... 5

6 Welke vorm van onderwijs heeft uw kind (gehad)? peuterspeelzaal gewoon lager onderwijs speciaal onderwijs welk? gewoon voortgezet onderwijs welk? speciaal voortgezet onderwijs welk? Heeft u nog opmerkingen / aanvullingen?... Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst. Dr. R.J.C. Admiraal Dr. H. Kremer Dr. H.P.M. Kunst Dr. R.J.E. Pennings 6