Aanmeldingsformulier

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier Vooraf: 1. Aanmeldingen zijn alleen geldig als u het originele adviesformulier van de basisschool bijvoegt. 2. Aanmeldingen zijn pas definitief zodra onze school het Onderwijskundig rapport (OKR) van de basisschool heeft ontvangen. Gegevens leerling: Door administratie in te vullen Achternaam: Burgerservicenummer: Ontvangst d.d. Voornamen: Bevestiging d.d. Roepnaam: Geslacht: 0 Man 0 Vrouw Adviesformulier ontvangen d.d. Postcode: Woonplaats: OKR ontvangen Telefoon thuis: Geheim nr.: Leerling: 06 - herkomst school d.d. Geboortedatum: Aanmelding compleet Geboorteplaats: Geboortegemeente: d.d. Dossier compleet d.d Geboorteland: Nationaliteit(en): Beslissing toelatingscie Woont de leerling in Nederland sinds de geboorte?, vanaf d.d.: Medicijngebruik: Huisarts: Te: Aanmelding: leerjaar en onderwijssoort Advies van de basisschool: Wens van de leerling / ouders Leerjaar 1 Leerjaar 2 Leerjaar 3 Leerjaar 4 Leerjaar 5 Leerjaar 6 0 havo 0 havo 0 havo 0 havo 0 havo havo havo havo 0 kansklas h/v * 0 vwo 0 vwo 0 vwo 0 vwo 0 vwo 0 vwo vwo vwo vwo vwo vwo vwo opus 1 0 opus 2 0 opus 3 Bij wie zou je graag in de klas willen komen?** *er wordt op vwo niveau lesgegeven, de leerling moet een havo/vwo advies hebben van de basisschool **het Lorentz Lyceum probeert rekening te houden met deze wens

2 Gegevens ouder(s)/verzorger(s) Ouder 1/ verzorger 1 0 Man 0 Vrouw Achternaam: Voorletters: Tel. thuis Tel. mobiel Beroep (niet verplicht) Nationaliteit: Land van herkomst: Ouder 2/ verzorger 2 0 Man 0 Vrouw Achternaam: Voorletters: Tel. thuis Tel. mobiel Beroep (niet verplicht) Nationaliteit: Land van herkomst: Indien het adres van (één van) de ouders of verzorgers anders is dan dat van de leerling: Postcode: Plaats: Postcode: Plaats: Ouderlijk gezag 0 Beide ouders/verzorgers 0 ouder 1.0 ouder 2 Gegevens gezin en bijzonderheden Samenstelling: vader / moeder / verzorger / verzorgster / broer(s) / zus(sen). Andere samenstelling: Plaats in het gezin: 0 1 e kind 0 2 e kind 0 3 e kind 0 4 e kind 0 5 e kind Broer(s) / zus(sen) op deze school: ja / nee Zo ja, naam en klas: Ouders gescheiden? Leerling woont bij: 0 ouder(s) / verzorger(s) 0 ouder 1 0 ouder 2 0 anders nl. Welke taal wordt thuis gesproken? Zijn er bijzonderheden? Indien ja, welke? Financiën Voor ons geautomatiseerde betalingssysteem hebben we de volgende gegevens nodig: Ouder/verzorger die de betalingen verricht: 0 ouder 1 0 ouder 2 Voorkeur schoolkeuze Is de leerling ook op een andere school aangemeld? NB: Indien het Lorentz Lyceum niet de school van eerste voorkeur is, wordt de aanmelding nog niet verder in behandeling genomen. Blad 2 van 5

3 Gegevens school van herkomst Huidige basisschool/vo school: Postcode en woonplaats: Telefoon: Naam leerkracht groep 8 / Mentor: Welke klas(sen) gedoubleerd: Aantal jaren (basis)onderwijs in Nederland: Huidige klas: Heeft de leerling een ondersteuningsbehoefte gehad: OPP (ontwikkelperspectiefplan) Mobiel nummer: Testen Zijn er testresultaten of gegevens beschikbaar (anders dan advies basisschool en Onderwijskundig Rapport), die voor de school van belang kunnen zijn? Indien dit het geval is graag een kopie meesturen. Dyslexie Dyscalculie WISC III resultaten: Score totaal IQ: Overig: Score verbaal: Score performaal: Identiteitsbewijs en andere documenten Is de leerling niet in Nederland geboren en verblijft hij/zij korter dan twee jaar in Nederland? Is kopie uittreksel/registratieformulier COA met daarop de datum van aankomst in Nederland van leerlingen die niet in Nederland geboren zijn en korter dan twee jaar in Nederland verblijven, bijgevoegd?: (als het antwoord ja is, beantwoord dan de volgende vraag) Is het gezin in bezit van Gelrepas Kopie GelrePas van de leerling toegevoegd? Blad 3 van 5

4 Toestemming Door ondertekening van dit formulier geven ouders/verzorgers toestemming voor het volgende. 1. Om aanvullende inlichtingen in te winnen bij de vorige school van de leerling. 2. Om de verstrekte gegevens op te nemen in het leerlingendossier/leerlingvolgsysteem van de school (ten behoeve van een goede begeleiding van de leerling). 3. Voor het afnemen van aanvullende testen en/of het doen van aanvullende observaties, indien de school dat nodig acht voor het vaststellen van de behoefte aan extra ondersteuning van de leerling. 4. Indien uw zoon/dochter is aangemeld voor TTO onderwijs, gaat u akkoord met de extra kosten die het TTO programma met zich mee brengen. Naar waarheid ingevuld door: Naam ouder/verzorger 1: Naam ouder/verzorger 2: Ouder/verzorger van: Ouder/verzorger van: Woonplaats Datum: Handtekening: Handtekening: Het ingevulde aanmeldingsformulier kunt u samen met het originele adviesformulier van de leerling opsturen naar: Lorentz Lyceum Groningensingel HZ Arnhem Checklist mee te sturen documenten Vereist 0 Aanmeldingsformulier 0 Adviesformulier basisschool (origineel, ondertekend) Indien van toepassing 0 Kopieën van testresultaten (dyslexie; dyscalculie; overig.) en andere informatie die nodig zijn om de behoefte aan extra ondersteuning van de leerling vast te stellen 0 Kopie Gelrepas 0 Kopie uittreksel/registratieformulier COA met daarop de datum van aankomst in Nederland (voor leerlingen die niet in Nederland geboren zijn en korter dan twee jaar in Nederland verblijven) 0 OPUS vraagt een levensbeschrijving op een apart blaadje, door ouders geschreven, over de omstandigheden waaronder zoon/dochter is opgegroeid Blad 4 van 5

5 Blad 5 van 5