Aanmeldingsformulier ouders

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier ouders

2 Persoonsgegevens (van uw kind) Achternaam: Voornamen: Roepnaam: Geslacht 1 : j / m, Geboortedatum: Nationaliteit: Geboorteplaats: Thuis gesproken Taal: Voorletters en achternaam ouders: Straat en nummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Huidige school Naam school: Huidige groep: Langer in de kleutergroepen 1 ja / nee Doublure in groep: Postcode en plaats: Telefoon: Huidige leerkracht: Intern begeleider: 1 Doorhalen wat niet van toepassing is. Aanmeldingsformulier voor de ouders pagina 2 van 6

3 Gezin Informatie over de samenstelling van het gezin en eventuele andere inwonenden Naam 2 Relatie tot uw kind 3 Geboortedatum Beroep en opleiding 4 Andere bijzonderheden over de gezinsleden en/of gezinssituatie: Wat is de reden van aanmelding bij Wayenberg OP? Wanneer zijn naar uw mening de problemen ontstaan? Hoe denken naar uw mening andere belangrijke personen, denk aan school andere verzorgers zoals PSZ/KDV/BSO/sportinstructeurs, over het probleem? Zijn er gezinsomstandigheden (geweest) die mogelijk van invloed zijn op de ontwikkeling van uw kind? Denk aan ziektes, verhuizing(en), handicaps, langdurige afwezigheid van ouder(s), echtscheiding of andere gebeurtenissen in de familie die veel spanningen hebben veroorzaakt. Komen er in uw gezin of familie leer- en/of gedragsproblemen voor? Bijvoorbeeld dyslexie of andere leerproblemen of psychische problemen. Zo ja, graag toelichten. 2 Aanspreeknaam zoals uw kind die gebruikt. 3 Bijvoorbeeld: vader, moeder, broer, oma etc 4 Dat kan zijn groep/klas of aard van het werk en opleidingsniveau. Aanmeldingsformulier voor de ouders pagina 3 van 6

4 Zijn er gezins- of familieleden die speciaal basisonderwijs of speciaal onderwijs bezoeken of bezocht hebben? Zo ja, graag toelichten. School Gaat uw kind graag naar school? En indien nee, waarom niet denkt u? Hoe is het contact van uw kind met de leerkracht(en)? Bent uw tevreden over het contact met school? Heeft school ook een hulpvraag over uw kind, wat meegenomen kan worden in het onderzoek? Ontwikkeling en gedrag van uw kind Waren er bijzonderheden bij het opgroeien van uw kind, zoals complicaties bij zwangerschap en/of bevalling, vroege ontwikkeling als leren zitten, staan kruipen en lopen, zindelijk worden en de spraak-/taalontwikkeling? Zo ja, graag toelichten en aangeven of en welke vorm van hulp u gekregen heeft. Zijn er nu nog bijzonderheden te vermelden over de motoriek, spraak/taal, slapen,eten, zindelijkheid, ogen en oren of iets anders? Zijn er bijzonderheden te vermelden over het gedrag van uw kind, zoals onrustig, beweeglijk of juist stil en teruggetrokken of heeft uw kind bepaalde angsten? Wilt u het gedrag van uw kind kort typeren? Aanmeldingsformulier voor de ouders pagina 4 van 6

5 Heeft uw kind opvallende gewoontes? (denk aan bijvoorbeeld nagelbijten, broekplassen, wegdromen, duimzuigen, overmatig fantaseren, stotteren of vaak struikelen?) Hoe is het contact van uw kind met anderen: - ouder(s) of verzorger(s)? - broer(tjes)/zus(jes)? - groepsgenootjes? - andere kinderen? - andere volwassenen? Gezondheid Zijn er bijzonderheden ten aanzien van de gezondheid van uw kind, zoals kinderziektes, ziekenhuisopname of gebruik van medicijnen? Is of was uw kind onder behandeling van een specialist? Zo ja graag toelichten Overige vragen Is uw kind eerder (psychologisch) onderzocht en zo ja, wanneer en door welke instantie? Wilt u nog iets anders melden, dan graag toelichting bijvoegen! Aanmeldingsformulier voor de ouders pagina 5 van 6

6 Toestemmingsformulier De ouder(s) of wettige vertegenwoordiger(s) van: (voornaam) (achternaam) Geeft/geven hierbij door ondertekening van dit formulier toestemming aan Wayenberg Orthopedagogische Praktijk om uw kind te onderzoeken. U verleent hierbij uw toestemming voor een psycho-diagnostisch onderzoek volgens de onderzoeksprocedure en werkwijze, zoals omschreven in het protocol. Tevens verleent/verlenen ondertekende(n) toestemming om, indien nodig, informatie die van belang kan zijn voor een juiste advisering op te vragen bij, respectievelijk uit te wisselen met bij het kind betrokken personen/instanties 5 zoals: Huisarts Schoolarts(GGD) Kinderarts Fysiotherapeut Jeugdzorginstanties Bureau Jeugdzorg Logopediste Schoolmaatschappelijk werk Eerder bezochte scho(o)l(en) Andere scholen, zoals speciaal basisonderwijs Andere betrokken personen/instanties, namelijk: Ondertekening Naam ouder 1 / wettige vertegenwoordiger 1 Naam ouder 2/ wettige vertegenwoordiger 2 Plaats en datum Plaats en datum Handtekening Handtekening 5 Doorstrepen indien u personen of instanties wilt uitsluiten van deze toestemming of indien u eerst overleg wilt voordat contact wordt gelegd. Aanmeldingsformulier voor de ouders pagina 6 van 6