concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post:

Transcriptie

1 Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar LifeLines Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: pagina:1 / 18 VL1 geboorte 0-18 _v1.1.1

2 Wilt u voordat u begint met het beantwoorden van de vragen de volgende punten doorlezen? Lees eerst de vraag en antwoordmogelijkheden. Vul daarna het rondje volledig in van het juiste antwoord. goed fout Het is belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de vragen zonder overleg met anderen invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Er is per vraag maar 1 antwoord mogelijk tenzij anders vermeld. Vul de hele vragenlijst in en sla alstublieft geen vragen over! Wanneer u het antwoord niet precies weet mag u een schatting geven. Op de laatste pagina van de vragenlijst kunt u eventuele twijfel over de juistheid van een antwoord aangeven. Een computer leest straks uw antwoorden. Wilt u daarom de lijst zorgvuldig en duidelijk met een donkere pen invullen? Gebruik geen stift! U wilt aanvullende informatie bijschrijven? De computer kan dat niet lezen en uw informatie gaat verloren. Bijgeschreven tekst betekent erg veel extra werk voor de onderzoekers. Wilt u dit daarom alstublieft niet doen! U hebt een fout gemaakt? Als u een fout maakt is dat niet erg. Zet een kruis door het foute antwoord en vul het rondje van het goede antwoord. Hieronder staat een voorbeeld. Hebt u een bril of contactlenzen nodig?, alleen voor dichtbij (lezen ed.), alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.), zowel voor dichtbij als voor veraf (Het goede antwoord is dus, zowel voor dichtbij als voor veraf) Wanneer u toch nog vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst kunt u contact opnemen met het LifeLines secretariaat (tel ). U kunt ook contact met ons opnemen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. Wij zullen dan een oplossing bedenken. Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Dit levert ons zeer waardevolle informatie op. De LifeLines onderzoekers Postadres: LifeLines LifeLines@umcg.nl T.a.v. secretariaat LifeLines Website: Antwoordnummer 226 Tel: (secretariaat LifeLines) 9700 VB Groningen pagina:2 / 18

3 VRAGEN OVER DE GEBOORTE EN DE PERIODE DAARNA Komt het nummer op deze vragenlijst overeen met het nummer op de begeleidende brief en is de geboortedatum op de brief juist, neem contact op met het LifeLines secretariaat A. Datum geboorte kind B. Wilt u de datum van vandaag invullen? C. Vragenlijst ingevuld door : (bij voorkeur biologische moeder) - Dag Maand ar Dag Maand ar Biologische moeder Biologische vader Adoptie/stief/pleegmoeder Adoptie/stief/pleegvader Anders, nl. D. Ik weet onvoldoende over de zwangerschap en de eerste 6 levensmaanden van mijn kind, daarom kan ik deze vragenlijst deels niet invullen. Ga verder naar pagina Hoe lang duurde de zwangerschap? Ongeveer (gemiddeld duurt een zwangerschap 40 weken) Precies weken weken Dat weet ik niet (meer) 2. Werd uw kind in het ziekenhuis geboren? 3. Hoe werd uw kind geboren? Normale vaginale bevalling Vaginale bevalling met gebruik van tang of vacuümpomp Keizersnee 4. Werd de bevalling ingeleid of heeft u tijdens de bevalling weeënopwekkende medicatie gekregen? pagina:3 / 18

4 5. Hoe was de ligging van het kind tijdens de bevalling? Normaal (achterhoofdsligging) Er was sprake van een stuitligging Er was sprake van een ander liggingsprobleem (aangezichtsligging, dwarsligging etc.) 6. Waren de vruchtvliezen al langer dan 24 uur gebroken voor het kind geboren werd? 7. Is uw kind via een keizersnee geboren, was deze keizersnee van te voren gepland en wat was de reden voor de keizersnee?, mijn kind is niet via een keizersnee geboren, mijn kind is via een keizersnee geboren en dit was van te voren gepland. De reden hiervoor was:, mijn kind is via een keizersnee geboren maar dit was niet gepland. De reden hiervoor was: 8. Was het vruchtwater meconiumhoudend? (had het kind in het vruchtwater gepoept) 9. Hoe lang duurde de gehele bevalling gerekend vanaf de eerste weeën of het breken van de vliezen, indien deze voortijdig braken, tot aan de geboorte van het kind? Is niet van toepassing omdat mijn kind via een geplande keizersnee is geboren Precies uur Ongeveer uur 10. Wat was het gewicht van uw kind bij de geboorte? Precies Ongeveer gram gram 11. Wat was de lengte van uw kind bij de geboorte? Precies Ongeveer Is niet gemeten cm cm pagina:4 / 18

5 12. Wat was de hoofdomtrek van uw kind bij de geboorte? Precies Ongeveer cm cm Is niet gemeten 13. Wat was de apgarscore 1 minuut na de geboorte? (Dit is het getal tussen de 0 en 10 dat u kunt vinden in het bevallingsverslag) Score: 14. Wat was de apgarscore 5 minuten na de geboorte? (Dit is het getal tussen de 0 en 10 dat u kunt vinden in het bevallingsverslag) Score: 15. Heeft uw kind vlak na de geboorte zuurstof toegediend gekregen? 16. Is uw kind binnen 1 week na de geboorte in een ziekenhuis opgenomen? Zo ja, wat was de reden daarvoor? Hoeveel dagen verbleef uw kind daar? dagen 17. Is uw kind in de eerste 6 maanden maar niet binnen 1 week na de geboorte in een ziekenhuis opgenomen? Zo ja, wat was de reden daarvoor? Hoeveel dagen verbleef uw kind daar? dagen 18. Is uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte geopereerd? Zo ja, wat was de reden daarvoor? pagina:5 / 18

6 19. Wilt u voor elk van de volgende aandoeningen aangeven of uw kind het in de eerste 6 maanden na de geboorte heeft gehad? Zo ja, wilt u dan aangeven of uw kind hiervoor is behandeld door een dokter en of uw kind hiervoor medicijnen heeft gebruikt? 19.1 Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte last gehad van benauwdheid?, ga door naar vraag Is uw kind hier in de eerste 6 maanden Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de 19.2 Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte astma gehad?, ga door naar vraag Is uw kind hier in de eerste 6 maanden Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de 19.3 Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte eczeem gehad?, ga door naar vraag Is uw kind hier in de eerste 6 maanden Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de 19.4 Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte luieruitslag gehad?, ga door naar vraag Is uw kind hier in de eerste 6 maanden Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de pagina:6 / 18

7 19.5 Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte oorpijn (loopoor, oorontsteking) gehad?, ga door naar vraag Is uw kind hier in de eerste 6 maanden Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de 19.6 Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte een oogontsteking gehad?, ga door naar vraag Is uw kind hier in de eerste 6 maanden Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de 19.7 Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte een ernstige verkoudheid of griep gehad?, ga door naar vraag Is uw kind hier in de eerste 6 maanden Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de 19.8 Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte buikpijn (bv. buikkrampen, diarree) gehad? Is uw kind hier in de eerste 6 maanden Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de, ga door naar vraag 19.9 pagina:7 / 18

8 19.9 Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte last gehad van verstopping (obstipatie)? Is uw kind hier in de eerste 6 maanden, ga door naar vraag Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte een urineweginfectie gehad? Is uw kind hier in de eerste 6 maanden Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de, ga door naar vraag Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte nog een andere aandoening gehad?, ga door naar vraag 20 Zo ja, welke aandoening? Is uw kind hier in de eerste 6 maanden Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte nog een andere aandoening gehad?, ga door naar vraag 20 Zo ja, welke aandoening? Is uw kind hier in de eerste 6 maanden Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de pagina:8 / 18

9 19.13 Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte nog een andere aandoening gehad? Zo ja, welke aandoening? Is uw kind hier in de eerste 6 maanden Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de 20. Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte medicijnen voorgeschreven gekregen door een arts? 20a. Zo ja, welke medicijnen, hoe oud was uw kind, waarvoor werd het medicijn voorgeschreven en hoeveel dagen heeft uw kind deze medicijnen gebruikt? (1 maand = 30 dagen, 1 jaar = 365 dagen) Medicijn Leeftijd Reden Duur van het gebruik 1. maanden dagen 2. maanden dagen 3. maanden dagen 4. maanden dagen 5. maanden dagen 21. Hoe lang heeft het kind borstvoeding gekregen? Het kind heeft geen borstvoeding gekregen Het kind heeft wel borstvoeding gekregen maar ik weet niet (meer) hoe lang 0-2 weken 2-4 weken 1-3 maanden 3-6 maanden Langer dan 6 maanden Ik weet niet (meer) of het kind borstvoeding heeft gekregen pagina:9 / 18

10 22. Indien het kind flesvoeding heeft gekregen (direct vanaf de geboorte of nadat u een periode borstvoeding heeft gegeven), hield u zich bij de bereiding van de fles strikt aan het voorschrift op de verpakking?, ik deed meestal iets meer schepjes voeding in de fles, ik deed meestal iets minder schepjes voeding in de fles Niet van toepassing (geen flesvoeding of kant-en-klare flesvoeding) 23. Had het kind bij de geboorte één of meer aangeboren afwijkingen?, nl. 24. Hoeveel huilde uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte? 25. Is het kind de eerste 6 maanden na de geboorte blootgesteld geweest aan tabaksrook? Mijn kind huilde weinig Mijn kind huilde normaal (niet weinig en niet veel) Mijn kind huilde veel Mijn kind huilde extreem veel/mijn kind was een huilbaby Zo ja, 25b. Hoeveel tijd gemiddeld per dag uur en minuten 26. Had u de eerste 6 maanden na de geboorte van het kind de volgende dieren in huis? Een hond Een kat Een cavia Een vogel Een ander dier, nl. Een ander dier, nl. 27. Wat is de beste omschrijving van de plaats waar uw kind de meeste tijd woonde in de eerste 6 maanden na de geboorte? Boerderij Dorp op het platteland Kleine stad/groot dorp Buitenwijk van een grote stad Binnenstad Anders, nl. pagina:10 / 18

11 VRAGEN OVER DE ZWANGERSCHAP 28. Hoe is de zwangerschap tot stand gekomen? Via de normale weg zonder hormoonbehandeling Via de normale weg maar met hormoonbehandeling Via kunstmatige inseminatie zonder hormoonbehandeling Via kunstmatige inseminatie met hormoonbehandeling Via IVF/ICSI (reageerbuisbevruchting) Anders, nl. 29. Heeft de moeder tijdens de zwangerschap in het ziekenhuis gelegen? Zo ja, 29a. Hoelang heeft de moeder in het ziekenhuis gelegen? (Indien meerdere keren, de totale periode noemen) dagen 29b. Waarvoor heeft de moeder in het ziekenhuis gelegen? (Meerdere antwoorden mogelijk) Lichamelijke klachten van de moeder die te maken hadden met de zwangerschap, namelijk: Mogelijke gezondheidsproblemen bij het kind, namelijk: Lichamelijke klachten van de moeder die niet te maken hadden met de zwangerschap, namelijk: Psychische problemen van de moeder pagina:11 / 18

12 30. Heeft de moeder tijdens maand 1 t/m 3 (de eerste 3 maanden) van de zwangerschap medicijnen gebruikt? (ook zelfmedicatie zoals paracetamol e.d.) Zo ja, 30a. Welke medicijnen, waarvoor en nam de moeder deze medicijnen (bijna) dagelijks of af en toe. Medicijn 1. Medicijn 2. Medicijn 3. Medicijn Heeft de moeder tijdens maand 4 t/m 6 (de middelste 3 maanden) van de zwangerschap medicijnen gebruikt? (ook zelfmedicatie zoals paracetamol e.d.) Zo ja, 31a. Welke medicijnen, waarvoor en nam de moeder deze medicijnen (bijna) dagelijks of af en toe. Medicijn 1. Medicijn 2. Medicijn 3. Medicijn Heeft de moeder tijdens maand 7 t/m 9 (de laatste 3 maanden) van de zwangerschap medicijnen gebruikt? (ook zelfmedicatie zoals paracetamol e.d.) Zo ja, 32a. Welke medicijnen, waarvoor en nam de moeder deze medicijnen (bijna) dagelijks of af en toe. Medicijn 1. Medicijn 2. Medicijn 3. Medicijn 4. pagina:12 / 18

13 33. Heeft de moeder tijdens maand 1 t/m 3 (de eerste 3 maanden) van de zwangerschap gerookt? Zo ja, 33a. Hoeveel sigaretten rookte de moeder gemiddeld per dag? sigaretten/dag 34. Heeft de moeder tijdens maand 4 t/m 6 (de middelste 3 maanden) van de zwangerschap gerookt? Zo ja, 34a. Hoeveel sigaretten rookte de moeder gemiddeld per dag? sigaretten/dag 35. Heeft de moeder tijdens maand 7 t/m 9 (de laatste 3 maanden) van de zwangerschap gerookt? Zo ja, 35a. Hoeveel sigaretten rookte de moeder gemiddeld per dag? sigaretten/dag 36. Is de moeder tijdens maand 1 t/m 3 (de eerste 3 maanden) van de zwangerschap blootgesteld geweest aan tabaksrook van anderen? Zo ja, 36a. Hoeveel tijd per dag? uur en minuten per dag 37. Is de moeder tijdens maand 4 t/m 6 (de middelste 3 maanden) van de zwangerschap blootgesteld geweest aan tabaksrook van anderen? Zo ja, 37a. Hoeveel tijd per dag? uur en minuten per dag 38. Is de moeder tijdens maand 7 t/m 9 (de laatste 3 maanden) van de zwangerschap blootgesteld geweest aan tabaksrook van anderen? Zo ja, 38a. Hoeveel tijd per dag? uur en minuten per dag pagina:13 / 18

14 39. Heeft de moeder tijdens maand 1 t/m 3 (de eerste 3 maanden) van de zwangerschap alcohol gedronken? Zo ja, 39a. Hoeveel glazen dronk de moeder gemiddeld per week? 40. Heeft de moeder tijdens maand 4 t/m 6 (de middelste 3 maanden) van de zwangerschap alcohol gedronken? Zo ja, 40a. Hoeveel glazen dronk de moeder gemiddeld per week? 41. Heeft de moeder tijdens maand 7 t/m 9 (de laatste 3 maanden) van de zwangerschap alcohol gedronken? Zo ja, 41a. Hoeveel glazen dronk de moeder gemiddeld per week? glazen per week glazen per week glazen per week 42. Had de moeder tijdens de zwangerschap huisdieren in huis?, ga door naar vraag 45 42a. Had de moeder tijdens maand 1 t/m 3 (de eerste 3 maanden) van de zwangerschap de volgende dieren in huis? Een hond Een kat Een cavia Een vogel Een ander dier, nl. Een ander dier, nl. 43. Had de moeder tijdens maand 4 t/m 6 (de middelste 3 maanden) van de zwangerschap de volgende dieren in huis? Een hond Een kat Een cavia Een vogel Een ander dier, nl. Een ander dier, nl. pagina:14 / 18

15 44. Had de moeder tijdens maand 7 t/m 9 (de laatste 3 maanden) van de zwangerschap de volgende dieren in huis? Een hond Een kat Een cavia Een vogel Een ander dier, nl. Een ander dier, nl. 45. Wat voor werk verrichte de moeder tijdens de zwangerschap? Functie/beroep: Aantal uur per week: 46. Gedurende hoeveel maanden van de zwangerschap heeft de moeder gewerkt? Maanden 47. Waar woonde de moeder tijdens de zwangerschap? Postcode: 48. Wat is de beste omschrijving van de plaats waar de moeder de meeste tijd woonde tijdens de zwangerschap? Boerderij Dorp op het platteland Kleine stad/groot dorp Buitenwijk van een grote stad Binnenstad Anders, nl. 49. Zijn er bepaalde zaken betreffende de zwangerschap, geboorte of periode daarna die u nog niet genoemd heeft maar die naar uw mening mogelijk wel van belang zijn voor de gezondheid van uw kind nu en in de toekomst?, nl. pagina:15 / 18

16 Informatie uit Groeiboeken Indien u met uw kind het consultatiebureau heeft bezocht, dan heeft u een zogenaamd groeiboek gekregen. Heeft u dit groeiboek nog? Zo ja, wilt u onderstaand schema invullen op grond van alle consultatiebureau bezoeken die u met uw kind heeft afgelegd tot nu toe? (dus ook de bezoeken na de eerste 6 maanden) Zo nee, geeft u ons toestemming om deze gegevens op te vragen bij het consultatiebureau?, ik bezocht het consultatiebureau in de plaats: VOORBEELD Op 20 februari 2000 woog uw kind 4580 gram, was 57 cm lang en de hoofdomtrek was 40 cm. Dag Maand ar Lengte in cm Gewicht in grammen Hoofdomtrek in cm Vult u hieronder alle informatie (dus vanaf de geboorte) die in het groeiboek staat in: Dag Maand ar Lengte in cm Gewicht in grammen Hoofdomtrek in cm pagina:16 / 18

17 Dag Maand ar Lengte in cm Gewicht in grammen Hoofdomtrek in cm Vaccinaties Kunt u hieronder invullen welke vaccinaties (inentingen) uw kind heeft gehad? Dit vindt u op de vaccinatiekaart die u gelijk met het groeiboek heeft gekregen. Geeft u per regel slechts 1 vaccin aan. Heeft u deze vaccinatiekaart nog? Zo ja, wilt u in het onderstaande schema alle vaccinaties invullen die uw kind heeft gehad tot nu toe? (dus ook de vaccinaties na de eerste 6 maanden). Zo nee, geeft u ons toestemming om deze gegevens op te vragen bij het consultatiebureau?, ik bezocht het consultatiebureau in de plaats: VOORBEELD Op 20 februari 2000 kreeg uw kind het DKTP-1 en het HiB-1 vaccin en op 23 maart 2000 het DKTP-2 en het HiB-2 vaccin. Dag Maand ar Vaccin: DKTP-1 BMR DKTP PNEU Vult u hieronder alle vaccinaties (dus vanaf de geboorte) die op de vaccinatiekaart staan in. Geeft u per regel slechts 1 vaccin aan. Dag Maand ar Vaccin: pagina:17 / 18

18 Dag Maand ar Vaccin: Mogelijk zijn er nog onduidelijkheden in de vragenlijst. Mocht dit zo zijn, mogen wij dan met u contact opnemen? Hebt u nog vragen over de vragenlijst en wilt u deze graag met een Lifelines medewerker bespreken?, wij nemen telefonisch contact met u op pagina:18 / 18 EINDE VRAGENLIJST Bedankt voor het invullen van de vragenlijst