Ouderformulier. Wilt u hieronder de naam, geboortedatum en school of beroep van uw overige kinderen vermelden.

Transcriptie

1 Ouderformulier Beste ouders, verzorgers, Uw kind wordt aangemeld bij de Commissie van Begeleiding van herstart & op de rails. Om een goed beeld te krijgen van uw kind, vragen we u dit ouderformulier in te vullen. Gegevens van uw kind en uw gezin Achternaam: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Geb.datum: - - Geslacht: J / M Wilt u hieronder de naam, geboortedatum en school of beroep van uw overige kinderen vermelden. Voor- en achternaam: Geboortedatum: School / beroep: Onderwijskundig zorgrapport 1

2 1. Geboorte Zijn er bijzonderheden te melden over de periode voor, tijdens of kort na de geboorte? U kunt denken aan zwangerschapsproblemen, te vroeg / te laat geboren, geboortegewicht, ademnood, couveuse. 2. Babytijd Zijn er bijzonderheden te melden ten aanzien van de babytijd. Kruist u dan aan wat u is opgevallen. Als u iets heeft aangekruist kunt u op de regels eronder een korte toelichting geven Het duurde lang voor er oogcontact was Er is sprake geweest van eenkennigheid Ons kind had moeite gezichtsuitdrukkingen te begrijpen Ons kind had last van angsten Ons kind was gefascineerd door geluiden of licht Ons kind reageerde vaak niet wanneer we iets tegen hem / haar zeiden Ons kind heeft veel gehuild Ons kind was moeilijk troostbaar Ons kind strekte de armpjes niet naar ons uit Opvallende motorische verschijnselen Ons kind herhaalde vaak dezelfde bewegingen Gezondheidsklachten / ziekenhuisopname Ons kind raakte van slag als er veranderingen plaatsvonden _ _ Onderwijskundig zorgrapport 2

3 Hier kunt u punten toelichten (graag het nummer van de vraag waar de toelichting betrekking op heeft vermelden). Onderwijskundig zorgrapport 3

4 3. Peuter- en basisschooltijd Zijn er bijzonderheden te melden ten aanzien van de volgende aandachtspunten. Kruist u dan aan wat u is opgevallen. Als u iets heeft aangekruist kunt u op de regels eronder een korte toelichting geven Gezondheidsklachten / ziekenhuisopname Ons kind heeft problemen met de zindelijkheid Ingrijpende ervaringen: ziekte, overlijden, scheiding Ons kind heeft last van angsten Bijzonderheden in de woonomstandigheden Ons kind heeft eetproblemen Ons kind is gefascineerd door geluid of licht Ons kind was vroeg / laat met zitten, kruipen, staan en lopen Ons kind gebruikt medicijnen of is allergisch Ons kind is onder behandeling van een arts / specialist Opvallende zaken m.b.t. de taal / spraakontwikkeling Ons kind heeft slaapproblemen Ons kind raakt van slag als er veranderingen plaatsvinden Ons kind is opvallend druk / bewegelijk Ons kind is opvallend teruggetrokken / stil Ons kind is niet makkelijk in de omgang Onderwijskundig zorgrapport 4

5 Hier kunt u punten toelichten (graag het nummer van de vraag waar de toelichting betrekking op heeft vermelden). Onderwijskundig zorgrapport 5

6 4. Over het gezin 4.1. Zijn er bijzonderheden in uw gezinssamenstelling, die voor de commissie van belang zijn te weten (bijv. scheiding, één-ouder gezin, evt. voogdijschap, etc.)? 4.2. Bent u al eens verhuisd? Zo ja, hoe vaak? 4.3. Heeft uw kind een peuterspeelzaal / kinderdagverblijf bezocht? Zo ja, wat waren de ervaringen? 4.4. Is uw kind wel eens van school veranderd. Zo ja, waarom? 4.5. Welke taal wordt er thuis gesproken? Onderwijskundig zorgrapport 6

7 4.6. Zijn er verschillen in de manier van opvoeden tussen beide ouders / verzorgers? 4.7. Zijn er nog anderen die zich met de opvoeding bezighouden? Zo ja, wie? (Grootouders, oppas, buitenschoolse opvang) Uw kind heeft ook te maken met andere mensen in de directe omgeving, zoals broertjes en zusjes, vriendjes, familie, vreemden. Zijn er bijzonderheden te melden wat betreft omgang met anderen? 4.9. Wat doet uw kind na schooltijd, welke hobby s of interesses heeft uw kind? Onderwijskundig zorgrapport 7

8 Ruimte voor overige opmerkingen: Onderwijskundig zorgrapport 8

9 5. De basisschool 5.1. Vond u dat uw kind toe was aan het naar school gaan? 5.2. Hoe ging uw kind om met afscheid nemen? 5.3. Is uw kind vaak niet op school geweest? Zo ja, waarom niet? 5.4. Gaat uw kind graag naar school? Wat vindt uw kind leuk op school? Onderwijskundig zorgrapport 9

10 5.5. Wat vindt uw kind moeilijk op school? Wat doet het niet graag? 5.6. Wat is naar uw idee het probleem? 5.7. Waarover maakt u zich ongerust? 5.8. Herkent u de problemen van uw kind eventueel bij een lid of meerdere leden van de familie? Onderwijskundig zorgrapport 10

11 5.9. Waar is uw kind goed in? Is het gedrag van uw kind op school anders dan thuis? Ruimte voor overige opmerkingen: Onderwijskundig zorgrapport 11

12 6. De aanpak / begeleiding 6.1. Hoe beleeft uw kind de aanpak / begeleiding op school? 6.2. Wat merkt u van de aanpak en begeleiding? 6.3. Waarover bent u tevreden v.w.b. de aanpak? 6.4. Maakt u zich zorgen over de begeleiding? Zo ja, waarom? Onderwijskundig zorgrapport 12

13 6.5. Hoe is de aanpak en begeleiding thuis? 6.6. Hoe beleeft uw kind dat? 6.7. Hoe ervaart u de samenwerking met de school? Onderwijskundig zorgrapport 13

14 7. Hoe verder 7.1. Wat wilt u het liefst met uw kind bereiken? 7.2. Op welke vraag wilt u antwoord krijgen? 7.3. Wenst u advies, hulp of ondersteuning bij de opvoeding? Zo ja, waar denkt u aan? Onderwijskundig zorgrapport 14

15 8. Gegevens bij andere hulpverleners of specialisten Als uw kind al eens eerder is onderzocht of begeleid, dan ontvangen wij graag deze informatie, omdat deze belangrijk kan zijn voor de diagnostiek en het advies. Bovendien voorkomen we daarmee een onderzoek onnodig te herhalen. Welke instellingen / personen hebben onderzoek verricht of zijn / waren betrokken bij de ontwikkeling van uw kind? Denk aan bijv. logopedie, fysiotherapie, een kinderarts, neuroloog, bureau Jeugdzorg, (school)maatschappelijk werk of andere instelling voor hulpverlening aan kind en / of ouders. Heeft u deze gegevens in uw bezit? Ja / nee Graag als bijlage toevoegen, vermeld s.v.p. hieronder de toegevoegde bijlage(n). Wilt u zo vriendelijk zijn dit formulier in een envelop in te leveren bij de school ter attentie van de Commissie van Begeleiding Herstart & Op de rails junior, of op te sturen naar de Commissie van Begeleiding. Indien u er voor kiest het formulier zelf op te sturen, wilt u dit dan even aan de school melden. Datum: - - Ingevuld door: Naam ouder(s) / verzorger(s): Handtekening(en): Adres: Bureau Instroom Openbaar Onderwijs Brongras PA Rotterdam Tel.: Onderwijskundig zorgrapport 15

16 Bijlage zorgrapport Toestemmingsverklaring De ouder(s) of verzorger(s) van geboren te d.d. geeft/ geven hierbij toestemming voor - bespreking van hun kind in de Commissie van Begeleiding herstart & op de rails junior en voor eventueel daaruit volgend onderzoek. De gegevens van het ingevulde school- en ouderformulier mogen door de onderzoeker gebruikt worden; - aanmelding van bovengenoemd kind bij de sectie jeugdzorg van het Pedologisch instituut; - het uitwisselen van gegevens met de huidige school, Piloot, CVI, schoolarts; - het uitwisselen van gegevens met de volgende personen en instantie(s): Datum: - - Naam ouder(s) / verzorger(s) Handtekening(en) Onderwijskundig zorgrapport 16