Aanmeldingsformulier particulier dyscalculieonderzoek Groningen: (050) Assen: (0592) Leeuwarden: (058)

Transcriptie

1 Opdrachtgever Achternaam: Geslacht: Voorletters: Telefoonnummer: Adres: PC/Woonplaats: Gegevens van de persoon die wordt onderzocht Voornaam: Adres: Telefoonnummer: adres: Hoogste opl.niveau: Achternaam: PC/Woonplaats: Mobiel: Geboortedatum: Beroep: Gezinssamenstelling naam geslacht leeftijd vader moeder kind o m o v kind o m o v kind o m o v kind o m o v Bijzonderheden (ten aanzien van de gezinssamenstelling)

2 Reden van de aanmelding problemen met technisch lezen problemen met begrijpend lezen problemen met spellen problemen met rekenen problemen met stellen studieproblemen contra-expertise onderzoek betreffende: andere vragen: Ruimte voor eigen opmerkingen/aanvullingen (gebruik eventueel een extra blad): Hulpvraag Welke hulpvragen wilt u na het onderzoek beantwoord zien?

3 Onderwijsgegevens Wordt er nu onderwijs gevolgd? nee, beroep sinds bedrijf straat postcode en plaats telefoon contactpersoon: contact opnemen: mag mag niet alleen na overleg ja, soort richting: jaar niveau: _ onderwijsinstelling straat postcode en plaats contactpersoon _ telefoonnummer contact opnemen met school: mag mag niet alleen na overleg Is er eerder psychologisch of pedagogisch-didactisch onderzoek verricht? nee ja, in soort onderzoek: _ naam/adres onderzoeker: ja, in soort onderzoek: _ naam/adres onderzoeker: Zo ja, zou u de verslagen van deze onderzoeken naar ons willen opsturen? Wij zouden het eveneens op prijs stellen wanneer we in het bezit kunnen komen van toetsgegevens uit het leerlingvolgsysteem van de basisschool of van rapporten uit het voortgezet onderwijs.

4 Onderwijsroute: GEGEVENS ONDERWIJS Wilt u achter elk onderwijstype dat de cliënt gevolgd heeft, het aantal jaren onderwijs invullen (tot en met het huidige, c.q. laatst genoten onderwijs). Lagere school /basisschool: inclusief kleuterjaren. MLK LOM Basisschool VSO IVBO Brugklas, type VBO (LBO) VMBO MAVO HAVO VWO Leerlingwezen KMBO MBO HBO Universiteit Cursussen (buiten bovenstaand schema vallend): Zijn er gedurende de lagere school/basisschool (geweest) met: lezen nee matige ernstige sinds groep/klas spellen nee matige ernstige sinds groep/klas begrijpend lezen nee matige ernstige sinds groep/klas rekenen nee matige ernstige sinds groep/klas tafels leren nee matige ernstige sinds groep/klas Is er op de lagere/basisschool een gerichte behandeling, bijv. remedial teaching, (geweest) voor: lezen nee ja, gedurende jaar uur per week spellen nee ja, gedurende jaar uur per week begrijpend lezen nee ja, gedurende jaar uur per week rekenen nee ja, gedurende jaar uur per week Zo ja, wat was de inhoud van de behandeling en door wie werd de behandeling verzorgd?

5 Is er tijdens de lagere/basisschool: een groep/klas gedoubleerd nee ja; groep vaak verzuim van school geweest door ziekte nee ja, maanden vaak van school gewisseld nee ja, keer om andere redenen veel onderwijs gemist nee ja, maanden oorzaken: Zijn er tijdens de lagere school/basisschool problemen (geweest) met: concentratie vergeetachtigheid schoolziekte vaak buikpijn vaak hoofdpijn oververmoeidheid andere problemen: Voorgeschiedenis Geboorte en ontwikkeling duur zwangerschap weken zijn er geboorteproblemen geweest nee geboortegewicht gram ja zo ja, wat voor problemen in de couveuse gelegen nee ja 1e jaar in het ziekenhuis gelegen nee ja, weken veel ziek geweest nee ja, namelijk Hoe is de spraak-/taalontwikkeling verlopen? (Denk aan: eerste woordjes, zinnen, rijmen, versjes onthouden) Zijn er problemen (geweest) met: scheel zien nee ja diepte zien nee ja scherp zien nee ja lui oog nee links rechts bril/lenzen nee ja, sterkte links rechts andere waarnemingsproblemen naam/adres oogarts optoloog _

6 gehoorverlies nee links rechts vanaf jaar middenoorontsteking nee links rechts vanaf jaar buisjes ingebracht nee links rechts maanden andere gehoorproblemen naam/adres KNO-arts stotteren nee ja problemen met motivatie nee ja bedplassen nee ja problemen met slapen nee ja agressie nee ja problemen sociale contacten nee ja andere gedragsproblemen Waarover maakt u zich het meest zorgen bij uw kind? Over welke eigenschappen van uw kind bent u erg tevreden? Welke hobby s/interessen heeft uw kind? Waarmee speelt uw kind graag? Kan uw kind goed alleen/samen spelen? Is er op dit moment sprake van therapeutische behandeling door een psychotherapeut of psychiater nee ja zo ja, waarom? naam/adres therapeut/psychiater Is er een neurologisch onderzoek verricht nee ja zo ja, waarom? uitslag onderzoek naam/adres neuroloog

7 Is er logopedie (geweest) nee ja zo ja, waarom? naam/adres logopedist(e) Worden er op dit moment medicijnen gebruikt nee ja zo ja, waarom? welke? Komen er leerproblemen in de familie voor? Zo ja, welke? Rekenproblemen: In welke groep kwamen de rekenproblemen aan het licht? 1. Welke rekenmethode wordt er op school gebruikt? 2. Hoe is het rekenonderwijs georganiseerd? klassikale instructie / instructie in niveaugroepen / kinderen werken individueel / anders, nl. 3. Rekent uw kind met de groep mee? 4. Heeft uw kind een eigen rekenprogramma? Zo ja, welke methode wordt er gebruikt? 5. Krijgt uw kind extra ondersteuning? Zo, ja in welke vorm en hoeveel? 6. Is er een verslag beschikbaar van de extra ondersteuning? Zo ja, graag meesturen. 7. Zijn er gegevens beschikbaar van de rekentoetsen van uw kind (in het kader van het leerlingvolgsysteem)? Zo ja, graag meesturen. 8. Is er een duidelijk moment aanwijsbaar waarop de rekenresultaten achteruit gingen? 9. Werkt uw kind met: tafelkaart ja / nee rekenmachine ja / nee materiaal zoals staven en blokjes, een abacus/rekenraam ja / nee ander hulpmateriaal bij het rekenen:

8 10. Opmerkingen/aanvullingen (gebruik evt. een extra vel) OPDRACHT Onderzoeksopdracht dyscalculieonderzoek ( 1280,00) dyscalculie + dyslexieonderzoek ( 1390,00) dyscalculie + intelligentieonderzoek ( 1390,00) dyscalculie + dyslexieonderzoek + intelligentieonderzoek ( 1570,00) Ondergetekende, (naam) geeft opdracht voor het bovenvermelde onderzoek: Handtekening opdrachtgever: _ Datum: Plaats :.

9 MACHTIGING ONDERZOEK Ondergetekende verleent hierbij eenmalig machtiging aan: OCRN om van zijn / haar hieronder genoemde (giro-)bankrekening / / af te schrijven wegens onderzoek voor: Naam cliënt:. Geboortedatum:.. Bankrekeningnummer Girorekening Rekeninghouder: Naam en voorletters.. Adres Postcode en plaats. adres. Plaats Datum Handtekening... (OCRN voert alleen onderzoek uit als bovenstaande gegevens volledig zijn ingevuld) Formulier opsturen Het ingevulde aanmeldingsformulier kunt u sturen naar ons centrale secretariaat in Groningen: OCRN Postbus KD GRONINGEN