Intake & Anamnese formulier. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar

Transcriptie

1 Intake & Anamnese formulier Hartelijk dank voor het maken van een afspraak bij Thalamo. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar info@thalamo.nl. Deze vragenlijst dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate patiënt informatie voor een diagnose en behandeling. Wilt u dit vragenformulier zo zorgvuldig mogelijk en, waar gewenst, zo uitgebreid mogelijk invullen? Neem er de tijd voor en wees vooral eerlijk tegen uzelf bij het beantwoorden van de vragen. Hoe uitvoeriger de informatie die wij tot onze beschikking hebben, des te beter kunnen wij u adviseren en behandelen. Dank u! Thalamo Innovatieve, preventieve en orthomoleculaire geneeskunde Thalamo Anamnese formulier 1

2 Anamnese Afspraak datum en tijd: Behandelaar: Persoonsgegevens Naam/meisjesnaam: Man Vrouw Voornaam: Adres: Postcode: Tel.nr GSM Woonplaats: Geboortedatum: / / Plaats: adres: Beroep: Burgerservice nummer: Naam zorgverzekeraar (inclusief pakket): Polisnummer: Aanvullende verzekering en indien ja welke: Bekend van of verwezen? Wie heeft u naar ons verwezen of hoe bent u bij ons terechtgekomen? Website Thalamo Doorverwezen door: Anders: Thalamo Anamnese formulier 2

3 Behandelende artsen gegevens Naam huisarts: Man Vrouw Adres: Postcode: Tel.nr en/of GSM: Specialisten: Woonplaats: Werkzaam in welke ziekenhuis: Laatste Bloedonderzoek datum Wat is onderzocht? Kopie beschikbaar met resultaten? Welke behandelingen ondergaat u momenteel? Om een goed overzicht te houden van u huidige behandelingen vragen wij u indien van toepassing aan te geven welke behandelingen er al gepland zijn en/of bij welke behandelaars u nog afspraken heeft staan. Thalamo Anamnese formulier 3

4 Medische voorgeschiedenis Hartelijk dank voor het zo nauwkeurig mogelijk invullen van deze anamnese. Dit is in uw eigen belang en kan helpen bij het stellen van de diagnose en de behandeling. Uw klachten! Wilt u hier uw voornaamste klachten even samenvatten. Het is van groot belang dat u dit zo nauwkeurig mogelijk invult! (Vermeld a.u.b. wanneer een diagnose door wie is gesteld.) Thalamo Anamnese formulier 4

5 Allergieën Wilt u hier uw (medicijnen, antibiotica, voeding en lucht ) allergieën vermelden. Medicijnen Wilt u hier vermelden welke medicijnen u gebruikt, hoelang en hoeveel? Supplementen Wilt u hier vermelden welke supplementen u gebruikt, hoelang en hoeveel? Thalamo Anamnese formulier 5

6 Operaties Wilt u hier samenvatten welke operaties u heeft ondergaan en wanneer? Ziekenhuisopnames Wilt u hier samenvatten wanneer en waarvoor u bent opgenomen in een ziekenhuis, anders dan voor een operatie? Voedings- & leefpatroon Wilt u hier samenvatten wat u gemiddeld gezien consumeert. Ontbijt Eet u ontbijt? Indien ja, waaruit bestaat het meestal? Middageten Waaruit bestaat u middag eten meestal? Avondeten Waaruit bestaat een gemiddelde avond eten? Hoeveel sneetjes brood eet u gemiddeld op een dag? Hoe vaak en hoeveel melk drinkt u? Hoe vaak eet u kaas? Hoe vaak gaat u uit eten? Hoeveel water drinkt u op een dag? Hoeveel thee / koffie drinkt u op een dag? Vermeld welke Thalamo Anamnese formulier 6

7 Hoeveel fruit eet u op een dag? Hoeveel groenten eet u op een dag? Bevat u voeding veel suikers of zout? Welke? Zijn er andere bijzonderheden dat u graag wilt melden betreft uw voeding? Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag Drinkt u alcohol? Zo ja hoe vaak en hoeveel? Indien u gebruik maakt van drugs, meld de a.u.b. bij de therapeut/behandelaar zodat er overzicht is op enige ongewenste reacties. Thalamo Anamnese formulier 7

8 Behandelingen en Kostenoverzicht Een overzicht van consult en behandelingskosten kunt u vinden op onze internetsite: Verklaring 1. Ik heb de vragen naar mijn beste weten beantwoord. Maak uw keuze 2. Ik heb bezwaar dat mijn huisarts wordt geïnformeerd. Maak uw keuze 3. Ik heb bezwaar dat mijn specialist(en) worden geïnformeerd. Maak uw keuze 4. Ik ben er mij van bewust dat consulten niet altijd of slechts gedeeltelijk vergoed worden door de zorgverzekering. 5. Ik ben er mij van bewust dat niet in alle gevallen de bloed, urine en speeksel onderzoeken, aangevraagd door de therapeut en/of arts door mijn zorgverzekering zullen worden vergoed. 6. Ik begrijp dat ik altijd zelf de verantwoordelijkheid draag voor mijn gezondheid en alle adviezen opvolg uit eigen keus. 7. Ik heb van de bovenstaande goed kennis genomen en begrijp de inhoud. Maak uw keuze Maak uw keuze Maak uw keuze Maak uw keuze Thalamo adviseert u adviezen, behandelingen en voorschriften van u (huis)arts of specialist op te volgen. Indien we tijdens onze onderzoeken ernstige lichamelijke problematiek constateren verwijzen wij u altijd door naar een specialist. Voor akkoord: Datum Plaats Indien minderjarig naam wettelijke vertegenwoordig(st)er: Handtekening / naam: Thalamo Anamnese formulier 8