Intakeformulier natuurgeneeskunde

Transcriptie

1 natuurgeneeskunde Datum intake Persoonsgegevens Naam: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Geboortedatum: Geslacht: Man Vrouw Telefoonnummer: Evt. naam verwijzer: Huisarts: Plaats huisarts: Zorgverzekering en polisnummer: Wilt u mijn nieuwsbrief ontvangen: Ja Nee - 1 -

2 Klachten Belangrijkste klacht(en) / hulpvraag Overige klachten - 2 -

3 Persoonlijke omstandigheden Therapeutisch verleden (arts, fysiotherapeut, homeopaat, psycholoog etc.) Bent u nu onder behandeling van een arts of specialist? Ja, waarvoor? Nee Medicijngebruik, supplementen, kruiden / waarvoor: Thuissituatie / getrouwd, kinderen etc. Werk - 3 -

4 Medische achtergrond Heeft u een van onderstaande ziektebeelden of heeft u deze in het verleden gehad? Geef ook aan in welke periode dit speelde. Botbreuken, waar? Open wonden, waar? Hartproblemen Hoge of lage bloeddruk Duizeligheid Vaatproblemen, trombose, arteriosclerose, spataders Historie kanker (Chronische) ontstekingen, bv artritis Koorts, algemeen onwel zoals misselijk, braken, diarree Huidproblemen, oedeem, steenpuist Burn-out, overspannen Allergieën, waarvoor? Diabetes Schildklierproblemen Recentelijk een operatie ondergaan Overig Bent u zwanger of probeert u zwanger te worden? Ja Nee Nvt - 4 -

5 Levensstijl Wat is uw stress niveau? Welk cijfer (1= zeer slecht, 10 = zeer goed) Wat is uw energieniveau? Slaapt u goed? (inslapen, doorslapen) Hierbij geef ik,, aan dat ik alle belangrijke en relevante gezondheidsinformatie heb doorgegeven aan mijn behandelaar. Ik begrijp dat een natuurgeneeskundig consult geen vervanging is van medische behandelingen. Daarnaast ga ik akkoord met de Behandelovereenkomst die is toegevoegd aan dit intakeformulier. Aldus naar waarheid ingevuld. Getekend te: Datum: Therapievormen De volgende therapievorm(en) vallen onder een natuurgeneeskundig consult. In overleg wordt bepaald wat de aanpak is. o o o Voedingsadvies o Eenmalig o Stapsgewijs aanpassen van het voedingspatroon Intuïtieve massage (gericht op wat er op het moment van de massage naar boven komt, de onderwerpen die spelen). Deze behandeling kan ondersteund worden met bv aura soma olie, bloesemremedies etc. Energetische behandeling (gericht op een specifiek thema of inzichtsvraag). Deze behandeling kan ondersteund worden met bv gezond woonadvies, stenenadvies etc. Deze therapieën zijn geen vervanging van behandelingen van huisarts, specialist, psycholoog etc. De behandelingen kunnen reacties geven zoals vermoeidheid, duizeligheid, onrust etc. Eventueel is dan telefonisch contact op te nemen met Marieke voor verder advies. Na elk consult wordt bepaald of er een nieuwe afspraak wenselijk is en op welke termijn

6 Behandelovereenkomst Deze behandelovereenkomst is integraal onderdeel van het intakeformulier voor een consult bij: Natuurgeneeskundig therapeut : Marieke Bogaert van Dinter BATC beroepsaansluitnummer : BR Klacht entuchtrecht nummer : KB AGB zorgverlenersnummer : Patiënt/ cliënt en therapeut Marieke Bogaert- van Dinter verklaren hierbij de volgende behandeling te zijn overeengekomen: Natuurgeneeskundig consult gebaseerd op de 5 natuurgerichte principes (hieronder vallen alle therapievormen die in de praktijk aangeboden worden). De behandelovereenkomst wordt door beide partijen ondertekend en brengt voor beide partijen rechten en verplichtingen met zich mee,waarop zij aangesproken kunnen worden. Met de ondertekening van deze overeenkomst verklaren ondergetekenden kennis te hebben genomen van en in te stemmen met de bepalingen waaronder de uitvoering van de overeenkomst zal plaats vinden. Op deze overeenkomst is het Nederlands Recht van toepassing. De bepalingen van de overeenkomst zijn: De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut is gehouden te handelen conform de BATC regelgeving. De cliënt/patiënt verplicht zich middels het intake- en anamneseformulier relevante informatie aan de BATC Natuurgeneeskundig Therapeut te verstrekken. De cliënt/patiënt heeft het recht tot inzage in het eigen dossier. De cliënt/patiënt verplicht zich een afspraak tijdig (minimaal 24 uur van te voren ) af te zeggen, anders kunnen de kosten van de gereserveerde tijd in rekening worden gebracht. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut verplicht zich informatie betreffende de behandeling te verstrekken aan de cliënt/patiënt in alle fasen van de behandeling. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut zal geheimhouding betrachten ten aanzien van de door de cliënt/patiënt t.b.v. het dossierverstrekte gegevens. Bij visitatie van de praktijk wordt wel inzage gegeven op de inhoud van het dossier ter controle of alle gegevens goed opgenomen zijn, de personalia zijn dan afgeplakt of onherkenbaar gemaakt naar de visiteur. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut mag zonder toestemming van de cliënt/patiënt geen bepaalde (be)handelingen verrichten. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut verplicht zich een actuele tarievenlijst zichtbaar in de praktijk te plaatsen. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut verplicht zich de cliënt/patiënt correct door te verwijzen naar een collega- therapeut of een arts, indien zijn behandeling niet geëigend en/of toereikend is. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut is verplicht een beroepsaansprakelijkheidsverzekering te hebben. Beëindiging van de behandeling kan te allen tijde met wederzijds goedvinden geschieden

7 Indien de hulpvrager voortzetting van de overeenkomst niet langer op prijs stelt of nodig acht, kan hij deze eenzijdig beëindigen. Indien de hulpvrager tegen het advies in van de BATC Natuurgeneeskundig Therapeut de overeenkomst beëindigt, zal de hulpvrager op verzoek van de BATC Natuurgeneeskundig Therapeut een verklaring ondertekenen waarin hij te kennen geeft dat hij tegen het advies van de BATC Natuurgeneeskundig Therapeut in, voor eigen risico, het onderzoek of de behandeling voortijdig heeft beëindigd. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut kan de overeenkomst slechts eenzijdig onder vermelding van argumenten beëindigen, indien redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd dat hij de overeenkomst voortzet. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut zal in een dergelijke situatie hulp en adviezen blijven verlenen, totdat de hulpvrager een overeenkomst met een andere hulpverlener heeft kunnen sluiten. Betalingswijze van de behandelingen geschied in onderling overleg contant, per pin of kan per consult overgemaakt worden. Voor eventuele klachten over de behandeling kan de cliënt/patiënt zich wenden tot de beroepsorganisatie van de therapeut en/of tot het onafhankelijk klachtenbureau. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut heeft een inspanningsverplichting, geen resultaatverplichting