Zwangerschap Hoe verliep uw zwangerschap van dit kind: Waren er bijzonderheden / voorkeuren omtrent eten tijdens uw zwangerschap?

Transcriptie

1 Persoonsgegevens van het kind Voornaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode / Plaats: Telefoonnummer: Verzekering: Polisnummer: Huisarts: BSN: / / Sociale gegevens Hoe is de gezinssamenstelling: Naar welke school gaat uw kind?: / klas/groep: Doet uw kind aan sport?: nee / ja, welke Welke hobby s heeft uw kind? Hoeveel speelt uw kind per dag buiten?: uur per dag Hoeveel uur kijkt uw kind tv / zit achter de computer / tablet?: uur per dag Zijn er afspraken / regels zijn er m.b.t. gebruik van tablet, computer, tv en telefoon? Ja / Nee Zo ja, welke? Zwangerschap Hoe verliep uw zwangerschap van dit kind: Waren er bijzonderheden / voorkeuren omtrent eten tijdens uw zwangerschap?

2 Met hoeveel weken is uw kind geboren: weken Waren er medische bijzonderheden bij uw kind tijdens of na de geboorte? Medische gegevens Medische geschiedenis (indien van toepassing) in het jaar in het jaar Heeft uw kind te maken gehad met: o Voeding via een (PEG) sonde o Reflux Wordt er momenteel medicatie gebruikt? ja/nee Zo ja, welke medicatie gebruikt en hoeveel? / per dag/week / per dag/week Heeft uw kind wel eens: KNO problemen gehad Buikpijn Hoofdpijn Problemen met de stoelgang Slaapproblemen Astma Allergieën Heeft uw kind op dit moment nog andere klachten:

3 Reden behandeling diëtist Wat is de hulpvraag (reden om de diëtist in te schakelen) Wat is de mate van ernst van het eetprobleem op het kind? (geen) (ernstig) Wat is de mate van ernst van het eetprobleem op u en het gezin? (geen) (ernstig) Wat is de mate van ernst van het eetprobleem voor de omgeving? (geen) (ernstig) Wat verwacht u van de behandeling van de diëtist? Is uw kind eerder bij een diëtist geweest? nee/ja, namelijk in het jaar Wat was de hulpvraag op dat moment? Heeft uw kind nog andere hulpverleners? Nee / ja, soort hulpverlener en voor welk probleem: Het eetgedrag Hoe verliep de voeding na geboorte? U gaf: o Borstvoeding, aantal weken / maanden o Flesvoeding vanaf Waren er toen opvallende zaken?

4 Hoe verliep de introductie van de bijvoeding? o Prima o Problemen en zo ja, van welke aard Wanneer bent u begonnen met bijvoeding: maanden Hoe heeft u dit gedaan? o Potjes o Zelf bereiden en pureren o Direct stukken o Anders namelijk, Heeft uw kind tijdens het leren eten; gespeeld en/of geknoeid met eten? Ja / Nee Heeft uw kind tijdens zijn/haar ontwikkeling speelgoed, kleding of andere voorwerpen in zijn/haar mond gestopt? Ja / Nee Op dit moment Wie doet de boodschappen bij u thuis?: Wie kookt er bij u thuis?: Hoe vaak per week wordt er gekookt?: x per week Hoe vaak per week maakt u gebruik van kant-en-klare maaltijden x per week Op welke plek eet uw kind de broodmaaltijden? Op welke plek eet uw kind de warme maaltijd?: Op welke plek eet uw kind de tussendoortjes?: Zijn er bepaalde gewoontes binnen uw gezin rondom het eten die nog van belang kunnen zijn? (bijvoorbeeld; buitenlandse cultuur met andere eetgewoontes) Eet uw kind alle maaltijden thuis? Of ook ergens anders (bijv. opa en/of oma, kinderdagverblijf, overblijf en buitenschoolse opvang)

5 Staat de tv / computer / ipad aan tijdens het eten Nooit Soms Meestal Altijd Is er andere afleiding tijdens het eten: Op wat voor soort stoel zit uw kind?: Hoe actief of inactief is uw kind tijdens het eten? o Actief (niet stil kunnen zitten, van tafel lopen, niet kunnen concentreren) o Inactief (onderuit gezakt zitten, te moe om te eten) o Geen bijzonderheden Hoe is het eten en drinken de afgelopen jaren tot nu gegaan? Wat zijn voor u opvallende punten? Vanaf wanneer begon het kritische eetgedrag? Merkt u dat uw kind honger heeft? Merkt u dat uw kind verzadigd / vol is? Nooit Soms Meestal Altijd Geniet uw kind volgens u van eten? Proeft uw kind nieuwe dingen? Eet uw kind stukjes? Is uw kind gevoelig voor bepaalde structuren van eten? Eet uw kind samengestelde gerechten (bami, macaroni, lasagne etc.)? Durft uw kind nieuw/onbekend eten aan te raken? Raakt uw kind verstoord door de temperatuur van eten (koud, warm)? Heeft uw kind last van geuren van voedsel?

6 Raakt uw kind verstoord van het eten waar hij/zij zelf op kauwt? Raakt uw kind verstoord door de geluiden die andere maken / praten? Raakt uw kind verstoord door andere dingen in de omgeving zodat het eten niet lukt? Eet uw kind alleen specifieke vormen? Eet uw kind alleen specifieke kleuren? Eet uw kind alleen specifieke aantallen? Vraagt uw kind om eten? Is uw kind geïnteresseerd in eten, koken? Verslikt uw kind zich in eten? Kokhalst uw kind wel eens tijdens of na het eten? Houd uw kind het eten lang in de mond (bijv. in de wang)? Is uw kind snel afgeleid tijdens het eten? Blijft uw kind altijd aan tafel zitten als u dat vraagt? Is er strijd tijdens het eten? Maakt u wel eens ander eten als uw kind het niet lust? Vindt het kind het gezellig tijdens het eten? Vindt u het gezellig tijdens het eten?

7 Hoe wilt uw kind het eten graag op zijn bord? o Geprakt door elkaar o Los naast elkaar o Apart/ gescheiden van elkaar o Maakt niet uit o Anders, namelijk: Hoe vindt u het tempo van het eten? o Heel langzaam o Langzaam o Normaal o Snel o Heel snel Hoelang doet uw kind over een broodmaaltijd: Hoelang doet uw kind over de warme maaltijd: Heeft uw kind wel eens een nare ervaring gehad tijden het eten? o Ja, hoe en wanneer o Nee Zijn er andere dingen die u zijn opgevallen rondom het eetgedrag van uw kind die u niet in bovenstaande vragen heeft kunnen aangeven? Verder mee te nemen naar de eerste afspraak: Groeiboekje of groeicurve (op te vragen bij GGD) Het ingevulde eetdagboekje Verwijsbrief arts of specialist