Gegevens van uw kind Roepnaam.. Achternaam... Leeftijd... Geboortedatum... Adres... Postcode... Plaats... Telefoon

Transcriptie

1 Intakeformulier Datum. Beste ouders/verzorgers, In ons gesprek hebben wij afgesproken dat u en/of uw kind eventueel door mij wordt gezien voor coaching, (ambulante) begeleiding of leer- en opvoedondersteuning. Om een eerste indruk te krijgen van de situatie van uw zoon/dochter en uw hulpvraag, zou het fijn zijn als u deze vragenlijst in zou willen vullen. Vragen die niet op uw kind van toepassing zijn kunt u overslaan. Het traject start met een oudergesprek waarbij het wenselijk is dat beide ouders aanwezig zijn. Volgens afspraak zal dit gesprek plaats vinden in de praktijk aan, Biddinghuizen. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Voor de algemene voorwaarden verwijs ik u naar de website van De Coacherie. Gegevens van uw kind Roepnaam.. Achternaam... Leeftijd.... Geboortedatum... Adres.... Postcode... Plaats... Telefoon Gegevens van het gezin en de gezinssamenstelling Moeder Naam.... Achternaam... Leeftijd.... Geboortedatum... Adres.... Postcode... Plaats... Telefoon Vader Naam.... Achternaam... Leeftijd.... Geboortedatum... Adres.... Postcode... Plaats... Telefoon Samenstelling van het gezin Beschrijf de gezinssamenstelling, waaronder naam en geboortedatum van broers/zussen, wonend op hetzelfde adres of anderszins. Wilt u eventuele bijzonderheden zoals scheiding, adoptie enz. vermelden?

2 Gegevens over de reden van aanmelding Wat is de reden voor aanmelding van uw kind? Hoe lang speelt dit al? Wat denkt u dat de oorzaak van het probleem zou kunnen zijn? 2 Ervaart uw kind dezelfde klacht als u of een andere? / Wat ervaart uw kind? Wat wilt u bereiken voor uw kind? / Wat wil uw kind bereiken? Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat?

3 Gegevens over de ontwikkeling van uw kind Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind? Wat vond u opvallend in vergelijking met andere kinderen in dezelfde leeftijd? Hebben er in het leven van uw kind ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden, zoals bijvoorbeeld ziekte, scheiding, ongeluk, trauma? Hoe gaat uw kind om met leeftijdsgenootjes? En met anderen? (volwassenen, bekenden, vreemden) Hoe gaat uw kind om met nieuwe, onbekende situaties? 3 Hoe is over het algemeen de stemming/het humeur van uw kind? Hoe gaat uw kind om met verlies/frustratie? Is uw kind angstig? Zo ja, waarvoor/wanneer?

4 Hoe vindingrijk/ creatief is uw kind, hoe ziet dit er uit? Als uw kind ergens mee bezig is. Hoe gaat het daarmee om? (concentratie, aandacht, impulsief, chaotisch, geordend, ongedurig, bedachtzaam, enthousiast etc) Welke kwaliteiten /talenten heeft uw kind? 4 Waaraan heeft uw kind een absolute hekel? Hoe zou u het karakter van uw kind omschrijven? Gegevens over de gezondheid Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?..

5 Is uw kind onder behandeling van een hulpverlener geweest? Zo ja, bij wat voor hulpverlener, waarvoor en wanneer? Gegevens over school Naar welke school en groep gaat uw kind? Type school Welke hulp heeft uw kind op school gekregen en welk resultaat had dit? 5 Hoe is de relatie met de leerkracht(en)? Is de leerkracht op de hoogte van uw hulpvraag aan De Coacherie? Zijn er bijzonderheden met betrekking tot het naar schoolgaan van uw kind? Spelen Welke vaste vriendjes heeft uw kind en hoe is het contact?

6 Aan wat voor soort speelgoed geeft uw kind de voorkeur? Hoe gaat uw kind met de eigen spullen om? (zowel speelgoed als de eigen kamer) Gegevens over eetgewoontes Welke eetgewoontes heeft uw kind, is er iets wat u opmerkelijk vindt? Gegevens over netwerk Schakelt u uw netwerk in mbt de hulpvraag? Zo ja op welke manier? 6 Overig Heeft u verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn? Bedankt voor het invullen! Wilt u deze vragenlijst ingevuld opsturen per post of bij voorkeur mailen naar: Esther de Bruin Tichelaar E: