Kindercoachpraktijk TALENT

Transcriptie

1 Intakeformulier Gegevens met betrekking tot het kind: Roepnaam kind: Achternaam: Nationaliteit: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Gegevens met betrekking tot de ouders/verzorgers: Burgerlijke staat ouders:. Moeder/verzorgster: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Nationaliteit: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer: adres:..... Intakeformulier Pagina 1

2 Vader/verzorger: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Nationaliteit: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiele nummer: adres:... Gezinssamenstelling: Aantal zussen/zusjes (+ leeftijd): Aantal broers/broertjes (+ leeftijd): Bijzonderheden m.b.t de gezinssamenstelling ( bijvoorbeeld: scheiding, co/ouderschap, pleegouderschap, combinatiegezin, adoptie): Intakeformulier Pagina 2

3 In geval van scheiding van de ouders: In welk jaar en welke maand bent u gescheiden? Omschrijf in het kort de eventuele bezoekregeling of bijvoorbeeld co/ouderschap: Onderwijs/School: Naam school/adres/telefoonnummer: Naam docent: Is uw kind wel eens blijven zitten of heeft het kind een klas overgeslagen? Hoe is het welbevinden van uw kind op school? Intakeformulier Pagina 3

4 Hoe is de relatie met de leerkrachten? Hoe is de relatie met de andere kinderen uit de klas? Zijn er bijzonderheden of problemen met het naar school gaan of het l Heeft uw kind huiswerk, zo ja, hoe gaat uw kind daar mee om? Wat doet uw kind na schooltijd? Gegevens wat betreft het gedrag en beleving van uw kind: Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind ( wanneer ging uw kind lopen, praten, vertragingen of afwijkingen, ziekte)... Intakeformulier Pagina 4

5 Heeft uw kind ingrijpende dingen of gebeurtenissen in zijn/haar leven meegemaakt? (bv. ziekenhuisopname, verhuizing, ziek zijn van naasten, overlijden van naasten, ongelukken, mishandeling). Welke hobby s heeft uw kind? Hoe is het contact met leeftijdsgenoten? Hoe is het contact met volwassenen? Hoe is het contact met kinderen of volwassenen die uw kind (nog) niet kent? Hoe gaat uw kind om met nieuwe en/of onbekende situaties? Hoe zou u het karakter van uw kind omschrijven? (temperament, stemming) Intakeformulier Pagina 5

6 Is uw kind wel eens angstig? (zo ja, wanneer en hoe uit zich dat) Hoe gedraagt u kind zich als hij/zij ergens mee bezig is? (bv. Concentratie, bedachtzaam, enthousiast, chaotisch, impulsief, enzovoorts) Gezondheid en Medische gegevens van uw kind? Huisarts: (naam+adres+telefoonnummer) Hoe omschrijft u de gezondheid van uw kind? Is uw kind onder behandeling van een arts, specialist of hulpverlener (geweest)? ja, bij wie, wanneer en voor welke klacht of hulpvraag) (Zo Gebruikt uw kind medicijnen (Zo ja, welke, waarvoor, wanneer en voor welke klacht, welk resultaat hebben de medicijnen) Intakeformulier Pagina 6

7 Hebt u verder nog bijzonderheden te melden die betrekking hebben tot zindelijkheid, bedplassen, slapen, voeding en lichamelijke ontwikkeling? Reden van aanmelding: Wat is de reden van aanmelding? Hoe lang bestaat de problematiek of klacht al? Wat zou de oorzaak kunnen zijn van deze problematiek of klacht? Wanneer en hoe vaak komt deze problematiek of klacht voor? Ervaart u dit ook als probleem of klacht? Intakeformulier Pagina 7

8 Wat hebt u al gedaan aan de problematiek of klacht en wat voor resultaat heeft dit gehad? Wat zou voor u het wenselijke resultaat van de coaching zijn? Wat wilt u bereiken voor uw kind? Heeft u uw kind verteld over de coaching en is hij/zij zelf ook gemotiveerd? Opmerkingen of Vragen: Hebt u nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn? Intakeformulier Pagina 8

9 Als ouders gescheiden zijn, maar beide het ouderlijk gezag over het kind hebben, dienen beide ouders in te stemmen met de aanmelding voor de coaching. De bovenstaande gegevens van dit intakeformulier zijn bedoeld als ondersteuning voor het coachen van uw kind en zal worden besproken bij het intakegesprek. Als er eventueel een overleg met derden wordt geadviseerd zal hier altijd toestemming van de ouders/verzorgers worden gevraagd en moet hiervoor op een apart formulier een handtekening worden gezet. Alle informatie en documentatie over uw kind is vertrouwelijk en zal in een afgesloten archiefkast bewaard worden tot 10 jaar na het laatste bezoek van uw kind. Daarna wordt alles vernietigd! Voor coaching waarbij dieren worden ingezet, zal een apart formulier met toestemming van de ouders/verzorgers moeten worden ondertekend. Handtekening ouder/verzorger(1) Handtekening ouder/verzorger(2) Plaats en datum Plaats en datum Handtekening kindercoach Plaats en datum Wilt u zo vriendelijk zijn deze formulieren zo volledig mogelijk in te vullen en op te sturen naar: Kindercoach Praktijk Talent Hoogkamp1, 7152 GH Eibergen Nadat ik het intakeformulier van u heb terug ontvangen, neem ik binnen 3 dagen telefonisch contact met u op. Intakeformulier Pagina 9

10 Dit blad kunt u gebruiken voor extra aantekeningen of opmerkingen. Intakeformulier Pagina 10

11 Intakeformulier Pagina 11