Geboortedatum: BSN-nummer: Roepnaam en achternaam vader:.

Transcriptie

1 1. Kind gegevens Roepnaam en achternaam: Geboortedatum: BSN-nummer: jongen/meisje 2. Gezins gegevens Roepnaam en achternaam moeder: Adres: Postcode en woonplaats: BSN nummer moeder: Hoogst genoten opleiding moeder: Beroep moeder: Telefoonnummer mobiel moeder: adres moeder: --- Roepnaam en achternaam vader: Adres: Postcode en woonplaats: BSN nummer vader: Hoogst genoten opleiding vader: Beroep vader: Telefoonnummer mobiel vader: adres vader: --- In geval van echtscheiding; Is er sprake van gedeeld gezag? Indien ja, ondertekening door beide ouders voor toestemming van de inschrijving. Indien nee, gezaghebbende ouder is vader / moeder (*doorhalen wat n.v.t. is) --- Beschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden zoals scheiding, combinatiegezin, adoptie, pleegkind enz... Plaats in de kinderrij: Overige kinderen: Deken van Oppensingel 61a AB Venlo KvK pagina 1

2 3. Schoolloopbaan Basisonderwijs gr. 1 gr. 2 gr. 3 gr. 4 gr. 5 gr. 6 gr. 7 gr. 8 Speciaal basisonderwijs gr. 1 gr. 2 gr. 3 gr. 4 gr. 5 gr. 6 gr. 7 gr. 8 Speciaal onderwijs gr. 1 gr. 2 gr. 3 gr. 4 gr. 5 gr. 6 gr. 7 gr. 8 Voortgezet onderwijs kl. 1 kl. 2 kl. 3 kl. 4 kl. 5 kl. 6 Voortgezet speciaal onderwijs kl. 1 kl. 2 kl. 3 kl. 4 kl. 5 kl Huidige school Naam school: Adres, postcode, plaats school: Telefoonnummer:. Type onderwijs en groep/klas:. Naam leerkracht (basisonderwijs):.. Naam intern begeleider/mentor:.. 5. Reden van aanmelding Geef hier een korte omschrijving van uw kind:.. Wat gaat er goed? Volgens u: Volgens uw kind:. Volgens school:. Waaruit bestaan de problemen en zorgen? Denk aan concrete voorbeelden en situaties. Hoe lang bestaan de zorgen al? Wat is lastig aan het probleem? Volgens u: Volgens uw kind:. Volgens school:. Deken van Oppensingel 61a AB Venlo KvK pagina 2

3 6. Hulpvragen Wat zijn uw vragen aan Talenti a Casa? Welke wensen en verwachtingen zijn er? Van u: Van uw kind:. 7. Mogelijke oorzaken/ verklaringen van de problemen Waarom zijn de problemen er volgens u en uw kind, welke mogelijke verklaringen zien jullie? Volgens u: Volgens uw kind:. 8. Wat is er aan de problemen gedaan en met welk effect? Wat is er thuis aan de problemen gedaan en wat heeft dat opgeleverd? Wat is er op school aan de problemen gedaan en wat heeft dat opgeleverd?. 9. Relevante informatie uit de voorgeschiedenis? Waren er bijzonderheden rondom de zwangerschap en de geboorte? Wat was de algemene indruk als baby:. Wanneer begon uw kind met kruipen:. Wanneer kon uw kind (los) lopen:. Wanneer begon uw kind met praten:. Wanneer was uw kind zindelijk:. Waren er bijzonderheden m.b.t. de spraak- en/of taalontwikkeling van uw kind?. Heeft uw kind logopedie gehad? Zo ja, vanaf welke leeftijd en hoe lang? Waarvoor?. Waren er bijzonderheden m.b.t. de motorische ontwikkeling van uw kind?. Heeft uw kind fysiotherapie gehad? Zo ja, vanaf welke leeftijd en hoe lang? Waarvoor?. Deken van Oppensingel 61a AB Venlo KvK pagina 3

4 Wanneer en hoe leerde uw kind lezen?. Wanneer en hoe leerde uw kind rekenen?. Heeft uw kind een peuterspeelzaal, kinder- of gastouder-opvang bezocht? Indien ja, vanaf welke leeftijd en hoe ging dat?. Vond u het gedrag van uw kind opvallend in de eerste vier jaar? Indien ja, wat viel u op? Denk aan eenkennigheid, koppig, slaapbehoefte, eetgedrag, zelfstandig, zichzelf goed kunnen vermaken, gemakkelijk, driftig, druk, slecht luisteren, verlegen, bang voor veranderingen, angstig Relevante informatie tijdens de schoolperiode en huidige situatie? Was uw kind snel gewend op de basisschool? Zijn er bijzonderheden ten aanzien van het eet- en/of slaapgedrag van uw kind? Hoe is de zelfredzaamheid? Denk aan wassen, aankleden, opruimen, logeren..... Hoe zijn de huidige motorische vaardigheden van uw kind? Denk aan fietsen, zwemmen, vallen, (on)handigheid, soepelheid, tekenen en schrijven. Hoe zijn de huidige spraak- en taalvaardigheden van uw kind? Denk aan praten in vergelijking tot leeftijdgenoten, begrijpen wat er wordt gezegd, logisch kunnen (terug)vertellen van een verhaal of gebeurtenis. Zijn er bijzonderheden in sociaal opzicht en in het contact met volwassenen? Denk aan ouders, familie, leerkrachten. Welke volwassenen zijn belangrijk in het leven van het kind. Als er broertjes en zusjes zijn, hoe kunt u dan de relatie van uw kind met hen omschrijven? Deken van Oppensingel 61a AB Venlo KvK pagina 4

5 Zijn er opvallende dingen in het gedrag van uw kind? Denk aan koppig, verlegen, angstig, agressief, rechtvaardigheidsgevoel, sensitief, humor, lusteloos, energiek, creatief, perfectionisme, faalangst, eigenwaarde. Gaat uw kind met plezier naar school? Wat doet uw kind na schooltijd? Hoe vaak? Denk aan; buitenschoolse opvang, clubs, thuis. Heeft uw kind hobby s of bijzondere interesses? Wat doet uw kind opvallend slecht of met tegenzin? Wat doet uw kind opvallend graag en goed? Wat zijn de favoriete televisieprogramma s van uw kind? 11. School Heeft uw kind wel eens van school gewisseld? Zo ja, wat was hiervan de reden? In welke groep of klas zit uw kind momenteel? Hoe ging / gaat het in de kleuterperiode (groep 1 en 2)? * Hoe ging / gaat het vanaf groep 3? * Zit uw kind op de middelbare school? Zo ja, hoe verliep de overstap van de basisschool naar de middelbare school? * Gaat uw kind met plezier naar school? Wat zeggen onderwijzers over het gedrag van het kind? Wat vindt u daarvan? Herkent u uw kind in die beschrijving? Waarin wel/niet? * Indien van toepassing Deken van Oppensingel 61a AB Venlo KvK pagina 5

6 Hoe is de relatie met de andere kinderen? Vrije tijd en spel Waar en door wie wordt uw kind opgevangen buiten schooltijd? (anders dan door u zelf) * Hoe ervaart uw kind de opvang? * Op welke wijze speelt uw kind of spreekt uw kind af? Alleen, samen (en hoe), binnen, buiten, thuis of bij anderen? Denkt u dat uw kind tevreden is over zijn/haar vriend(innet)jes? Is uw kind lid van een activiteit, (sport)club, of andere vaste bezigheid buitenshuis? Aan welk speelgoed geeft uw kind de voorkeur? * Hoe gaat het kind met de eigen spullen om? Zowel speelgoed als de eigen kamer. Welke gezamenlijke activiteiten zijn er binnen het gezin? Zijn er over het spelen / vrije tijd nog bijzonderheden te melden? Fantasie, alleen spelen, soort speelgoed. Hoe gaat uw kind om met het gebruik van een mobiele telefoon, laptop, Ipad / tablet en Social Media? * Is er sprake van alcohol- en/of drugsgebruik bij uw kind? Zo ja, hoe gaat uw kind hier mee om? * Hoe gaat het kind om met nieuwe onbekende situaties? Hoe is over het algemeen de stemming / het humeur van uw kind? Hoe gaat uw kind om met verlies / frustratie? Welke kwaliteiten / talenten heeft uw kind? * Indien van toepassing Deken van Oppensingel 61a AB Venlo KvK pagina 6

7 13. Speciale gebeurtenissen Heeft uw kind naar uw mening ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt zoals bijvoorbeeld: Situatie Wanneer Hoe reageerde uw kind - Verlies van een geliefd persoon... - Verlies van een geliefd dier... - Verhuizing... - Echtscheiding... - Ongelukken... - Ziektes/ ziekenhuisopnames... - Mishandeling... - Anders, nl Zijn er nog onderwerpen of gebeurtenissen die u hier wilt noemen? Kunt u het karakter van uw kind kort weergeven? Heeft uw kind meer dan normale angst(en) voor mensen, dieren, voorwerpen, situaties (op straat, het ziekenhuis e.d.)? Anders: Heeft uw kind bijzondere gewoontes die u zijn opgevallen? Denk aan driftbuien, tics, liegen, stelen. 14. Overige vragen Welke hulpverlenende instanties heeft u geraadpleegd? Jeugdzorg, schoolarts, kinderpsycholoog, psychiater, kinderarts of anderen? Is er op dit moment hulp voor u of voor een gezinslid?.. Is uw kind al eerder (psychologisch) onderzocht? Indien ja, door welke instantie en wanneer? Indien u een verslag van dit onderzoek heeft ontvangen wij graag een kopie van dit verslag..... Deken van Oppensingel 61a AB Venlo KvK pagina 7

8 Zijn er medische gegevens waarvan wij op de hoogte moeten zijn? Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke, wanneer en met welk resultaat. Indien u beschikt over relevante gegevens op papier ontvangen wij die ook graag. Eventuele opmerkingen die van belang kunnen zijn met betrekking tot de aanmelding: Zijn er neurologische aanwijzingen voor onrijpheid of over-beweeglijkheid? Zijn er familieleden met A.D.H.D. / autisme? Naam huisarts: Is uw huisarts op de hoogte van uw hulpvraag? Zo ja, wat is zijn/haar visie? Mogen wij na het intakegesprek uw huisarts informeren:..ja/nee (svp doorhalen wat niet van toepassing is) Indien nee; wat is de reden?... Overige bijzonderheden volgens ouders: Overige bijzonderheden volgens kind: Deken van Oppensingel 61a AB Venlo KvK pagina 8

9 Moeder Vader Plaats en datum:.. Plaats en datum:.. Naam:. Naam:. Handtekening:. Handtekening:. Ondertekenen door beide ouders. Indien één ouder ondertekent, verklaart hij/zij daarmee voor beiden! Indien het kind 12 jaar of ouder is, dient het kind dit aanvraagformulier ook altijd zelf te ondertekenen. Kind (* indien van toepassing) Plaats en datum:.. Naam:. Handtekening:. EXTRA INFORMATIE Zodra wij dit formulier ingevuld retour hebben ontvangen nemen wij meteen contact op om een intakegesprek te plannen. Het intakegesprek is gratis en vrijblijvend. Vanaf 1 januari 2015 is de nieuwe Jeugdwet in werking gesteld en ligt de verantwoordelijkheid van de jeugdzorg bij de gemeenten. Talenti a Casa heeft ook voor 2016 een raamcontract afgesloten met de regio Noord-Limburg. Op basis hiervan kunnen de kosten van een GGZ-behandeltraject vergoed worden door de gemeente waarin jullie woonachtig zijn. Om in aanmerking te komen voor deze vergoeding hebben wij een verwijzing van de huisarts óf beschikking van de gemeente nodig. Ons advies is om reeds tijdens het intakegesprek: 1. een verwijzing van de huisarts óf 2. een beschikking van een gezinscoach van de gemeente te overleggen. Dit kan de start van een eventueel traject bespoedigen. Deken van Oppensingel 61a AB Venlo KvK pagina 9