Intakeformulier groep 1-2

Transcriptie

1 Aan de ouders/verzorgers, Zoals u wellicht weet, is een onderdeel van de toelatingsprocedure op de scholen van het Scholennetwerk De Basis, het door u in te vullen intakeformulier. Zo krijgt de school alvast een beeld van uw kind. Naar aanleiding van het ingevulde formulier kan er op verzoek van de school of van de ouders of verzorgers een nader gesprek volgen. Algemeen Intakeformulier groep 1-2 Achternaam van het kind: Voornamen van het kind: Roepnaam van het kind: Andere naam hanteren, zo ja welke:... Geslacht: m/v * Adres:. Geboortedatum:.. Geboorteplaats:. Gezinssamenstelling:... Plaats in het gezin: Ouders/ verzorgers Naam ouder/ verzorger 1:.. Telefoonnummer:.. adres:. Beroep:. Hoogst genoten niveau en opleiding waarvan diploma is behaald:.. Naam ouder/ verzorger 2:.. Telefoonnummer: adres:. Beroep:. Hoogst genoten niveau en opleiding waarvan diploma is behaald:.. versie mei

2 Voor kinderen die een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf bezocht hebben: Naam en adres van de peuterspeelzaal of het kinderdagverblijf:. Telefoonnummer peuterspeelzaal of kinderdagverblijf: Was er sprake van Voor- en Vroegschoolse Educatie(VVE)? Ja /nee* Indien ja, wat was de naam van het VVE programma? Zijn er bijzonderheden te vermelden m.b.t. de peuterspeelzaal of kinderdagverblijf: Voor kinderen die van een andere basisschool komen: Naam en adres van vorige basisschool:. Telefoonnummer en adres vorige basisschool:. Zijn er bijzonderheden te melden m.b.t. de vorige school:... Babytijd / Peutertijd Zijn er bijzonderheden te vermelden over de zwangerschap, de geboorte, de babytijd of de peutertijd?. Heeft uw kind ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt? Ja /nee* Zo ja, welke.. Gezondheid/ Medische gegevens Is uw kind fit en gezond? Ja / Nee* Bij nee, wat is daar de oorzaak van? Wat zijn de bijzondere ziektes of afwijkingen?. Is er sprake van een lichamelijke afwijking, handicap of beperking? Ja / Nee* Bij ja, welke en wat is er voor dit punt nodig op school?. Is er sprake van allergieën of zijn er bijzonderheden rondom eten? Bij ja, belangrijk voor school om te weten Ja / Nee*.. versie mei

3 Slaapt uw kind goed? Ja / Nee* Is uw kind onder behandeling (geweest) van: Kinderarts Ja / Nee* KNO arts Ja / Nee* Logopedist Ja / Nee* Fysiotherapeut Ja / Nee* Andere arts of instelling Ja / Nee* Namelijk.. Gebruikt uw kind medicatie? Ja/Nee* Zo ja, dan ontvangt u, na inlevering van dit intakeformulier, een in te vullen medicijnverklaring. Sociaal/ emotionele ontwikkeling en welbevinden van uw kind Wat is het favoriete spel of speelgoed van uw kind?. Hoe lang kan uw kind zelfstandig spelen? 0 5 minuten 0 10 minuten 0 15 minuten 0 20 minuten 0 25 minuten Uw kind is regelmatig driftig? Ja / Nee * Bij ja, wat heeft uw kind nodig om weer rustig te worden?. Uw kind is regelmatig ongehoorzaam? Ja / Nee * Bij ja, wat werkt goed bij uw kind zodat hij/zij beter luistert naar een ander?. Vraagt uw kind geregeld om nieuwe uitdagingen? Komt uw kind voor zichzelf op? Gaat uw kind goed met andere kinderen om? Kan uw kind goed omgaan met volwassenen? Speelt uw kind graag met andere kinderen? versie mei

4 Vertelt uw kind spontaan over gebeurtenissen of activiteiten? Is uw kind gespannen /angstig? Is uw kind aandacht vragend? Is uw kind vrolijk /opgewekt? Is uw kind verlegen / teruggetrokken? Is uw kind somber? Is uw kind zelfverzekerd? Is uw kind rustig? Is uw kind overactief / druk? Wanneer uw nog een toelichting wilt geven op bovenstaande kan dat hieronder..... Motorische ontwikkeling Uw kind houdt van rennen, fietsen Hoe beweegt uw kind zijn/haar lichaam? 0 Soepel 0 Weinig soepel Heeft uw kind problemen met zijn/haar evenwicht? Botst of valt uw kind vaak? Kan uw kind al knippen, plakken, kleuren? Kan uw kind tegen een bal aan trappen? Kan uw kind op een driewieler fietsen? Kan uw kind zonder zijwieltjes fietsen? Kan uw kind zelfstandig naar de wc? Kan uw kind zelf de kledingstukken (jas, trui, broek, sokken, schoenen) uitdoen? Ja / Nee* Uw inschatting over de algemene ontwikkeling, taal- & talentontwikkeling van uw kind De moedertaal van uw kind is 0 Fries 0 Nederlands 0 Anders, namelijk Wat zijn uw eigen ervaringen met lezen? 0 positief 0 negatief 0 geen Leest u iedere dag voor aan uw kind? 0 altijd 0 drie/vier keer per week 0 bijna nooit Is uw kind lid van de bibliotheek? Komt er dyslexie voor in de familie? Is uw kind na zijn/haar tweede jaar gaan praten? Kan uw kind met woorden duidelijk maken wat hij/zij wil vertellen? Spreekt uw kind duidelijk verstaanbaar? Heeft uw kind interesse in letters en lezen? Maakt uw kind lange zinnen en gebruikt uw kind daarbij moeilijke woorden? Heeft uw kind interesse in hoeveelheden en getallen? versie mei

5 Heeft uw kind zichzelf leren lezen of rekenen? Intake formulier groep 1-2 OBS Ekke de Haan Is uw kind snel van begrip? Bedenkt uw kind creatieve oplossingen? Heeft uw kind een goed geheugen? Is uw kind nieuwsgierig; stelt veel vragen; is opmerkzaam en observeert? Kan uw kind intensief en geconcentreerd ergens mee bezig zijn? Maakt uw kind af waar hij/zij aan begonnen is? Kan uw kind zich goed te vermaken? Onderzoekt; experimenteert; bouwt en ontwerpt uw kind? Is uw kind graag/vooral bezig met tekenen/beelden? Is uw kind graag/vooral bezig met muziek? Is uw kind graag/vooral aan het sporten; dansen en dergelijke? Is uw kind graag/vooral bezig in de natuur en weet daar al veel van? Aanvullende opmerkingen over bovenstaande:... Gezinsomstandigheden Zijn er bijzondere gebeurtenissen (geweest) in het gezin, die van invloed kunnen zijn op hoe uw kind zich voelt of zich gedraagt? Ja /Nee * Zo ja, welke.. Worden er specifieke gewoontes/ regels gehanteerd binnen het gezin, die van invloed kunnen zijn op het gedrag op school? Bijvoorbeeld het geloof. Ja / Nee * Zo ja, wat is dan voor school van belang om te weten? Wie heeft de voogdij over het kind?* 0 vader en moeder 0 vader 0 moeder 0 voogd.. versie mei

6 Ondersteunende instanties Ons kind / ons gezin wordt begeleid vanuit de volgende instantie (s):.... Deze instantie heeft de volgende acties / begeleiding ondernomen?.. Geeft u toestemming om contact op te nemen met deze instantie (s)? Ja / Nee * Contactpersoon. Functie. Telefoonnummer. Mailadres. Contactpersoon. Functie. Telefoonnummer. Mailadres Heeft u als ouder(s)/verzorger(s) nog behoefte om bovenstaande nader toe te lichten? Dan kan dat hieronder. Denk hierbij ook aan speciale onderwijsbehoeften of aanpassingen die uw kind nodig heeft om goed onderwijs te kunnen volgen. Opmerkingen: versie mei

7 Door ondertekening van dit intakeformulier geeft u als ouder(s)/verzorger(s) aan dit volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Dit, om gedurende de toelatingsprocedure en informatie- observatieperiode, informatie te kunnen inwinnen bij derden over de (specifieke)onderwijsbehoefte van uw kind en eventuele deskundigen te consulteren bij de BOU in het kader van Passend Onderwijs, voor een observatie of nader onderzoek. Ondertekening: Plaats: Datum: Naam en handtekening ouder(s) en / of voogd:... Naam en handtekening directeur:... versie mei

8 Conclusie vanuit dit intakeformulier (in te vullen door de school) Is er sprake van een algehele ontwikkelingsachterstand? Is er sprake van een ontwikkelingsachterstand op een bepaald terrein? Is er sprake van een algehele ontwikkelingsvoorsprong? Is er sprake van een voorsprong op een bepaald terrein? Zijn er aanpassingen nodig voor deze leerling in onderwijsaanbod? Zijn er aanpassingen nodig voor deze leerling in meubilair / materiaal? Is een gesprek met ouders nodig om meer zicht te krijgen op de onderwijsbehoeften van deze leerling? Is een gesprek met het MDO noodzakelijk? (Multi Disciplinair Overleg met directeur, intern begeleider en orthopedagoge vanuit het samenwerkingsverband) Opmerkingen: versie mei