pre-operatieve vragenlijst

Transcriptie

1 pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja, waarvoor? (bv. psychische klachten) 3. Bent u anders dan orthopedisch onder behandeling van een medisch specialist? Indien ja, welk specialisme en waarvoor? 4. Bent u eerder geopereerd? Indien ja, wat voor operatie, wanneer en waar? 5. Zijn er toen problemen geweest met de narcose zoals; moeilijk te prikken misselijkheid/ braken moeilijk wakker worden anders, namelijk: Zijn er familieleden die problemen hebben gehad met narcose? Indien ja, wie en welke problemen? 7. Gebruikt u door een arts voorgeschreven medicijnen? Indien ja, welke medicijnen gebruikt u en in welke dosering? Neem deze a.u.b. mee naar het pre-operatieve spreekuur en de dag van opname. 8. Gebruikt u medicijnen die u koopt bij de drogist / apotheek zonder recept? 9. Gebruikt u homeopathische middelen bijv. St. Janskruid? 10. Gebruikt u voedingssupplementen bijv. Multivitamines? 11. Doet u mee aan een geneesmiddelenonderzoek? Indien ja, wat is de naam van het middel en de studie? 12. Heeft u een hartafwijking of een ruis aan het hart? 13. Heeft u een hoge bloeddruk of wordt u hiervoor behandeld? 14. Heeft u wel eens pijn of een drukkend gevoel op de borst? 15. Bent u kortademig of snel vermoeid bij inspanning? 1/6

2 16. Bent u s nachts bij platliggen kortademig? 17. Heeft u slaapapneus? 18. Heeft u last van hartkloppingen? 19. Heeft u een recente of structurele hartritmestoornis? 20. Heeft u s avonds last van gezwollen enkels/voeten? 21. Heeft u een pacemaker? Indien ja, wanneer heeft u deze gekregen en welk type? 22. Heeft u wel eens vocht achter de longen gehad? 23. Heeft u in het verleden een hartinfarct gehad? 24. Heeft u een kunst- of bio hartklepprothese? 25. Heeft u astma, bronchitis of een andere longziekte? 26. Hoest u veel? 27. Heeft u in het verleden een longembolie gehad? 28. Heeft u wel eens een longontsteking gehad? 29. Heeft u in het verleden een hersenbloeding of beroerte gehad? 30. Heeft u vaak een bloedneus? 31. Heeft u in het verleden trombose gehad? 32. Bloedt u bij een verwonding lang na/heeft u een stollingsziekte? 33. Heeft u wel eens bloed bij de ontlasting? 34. Heeft u gauw blauwe plekken? 35. Heeft u last van duizeligheid? 36. Heeft u epilepsie? Indien epilepsie in het verleden. Hoelang klachtenvrij? 37. Heeft u suikerziekte? 2/6

3 38. Heeft u nierproblemen? 39. Komen er in de familie: Bloedingsproblemen, bloedziekten, Trombose, embolie, zenuw of spierziekten voor? 40. Komen er in de familie erfelijke ziekten voor? 41. Heeft u last van incontinentie? Indien ja, maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? 42. Heeft u problemen bij het plassen? 43. Heeft u problemen met de stoelgang? 44. Heeft u een stoma? 45. Heeft u maagklachten of last van brandend maagzuur? 46. Heeft u een afwijking aan de schildklier? 47. Heeft u een van de volgende ziekten of deze gehad? Indien ja, wanneer, welke vorm en welke behandeling? a. hiv, geelzucht, hepatitis b of c? b. spierziekten? c. bijnieraandoening? d. reuma of gewrichtsklachten? e. ziekten van het immuunsysteem? f. Multiple Sclerose of een andere zenuwaandoening? g. kanker? 48. Heeft u nog andere ziektes die wij moeten weten? 49. Bent u de afgelopen 6 maanden behandeld of opgenomen geweest in een ziekenhuis in het buitenland? Indien ja, waarom en waar? 50. Bent u besmet of besmet geweest met een resistente bacterie? 3/6

4 51. Is iemand in uw omgeving (huisgenoot/partner/zorgcontact) besmet met MRSA? 52. Komt u in contact met beroepsmatig gehouden varkens, vleeskalveren of vleeskuikens of bent u woonachtig op een bedrijf waar deze dieren gehouden worden? 53. Bent u allergisch voor: a. pleisters b. jodium c. koemelk d. gluten e. sojaproducten f. noten g. latex h. diclofenac of naproxine i. voedingsmiddelen, indien ja, welke? j. antibioticum? k. overige medicamenten? materialen? 54. Draagt u een bril? 55. Draagt u contactlenzen? 56. Heeft u losse tanden/kronen? 57. Heeft u een kunstgebit? 58. Heeft u problemen met het openen van uw mond? 59. Heeft u problemen met het voor- en/of achterover buigen van uw hoofd? 60. Draagt u piercings? Indien ja, waar? Kunt u deze gemakkelijk verwijderen? Zo nee, waarom niet? 61. Maakt u gebruik van borst/pruik/ of andere protheses 62. Rookt u? Indien ja, hoeveel per dag? 4/6

5 63. Drinkt u alcohol? Indien ja, hoeveel en hoe vaak? 64. Gebruikt u drugs? Indien ja, welke en hoe vaak? 65. Heeft u in het verleden drugs gebruikt? Indien ja, welke en hoeveel? 66. Heeft u last van een reisziekte? 67. Zijn er problemen met slapen? 68. Doet u aan sport? Indien ja, welke en hoe vaak per week: 69. Enkel voor vrouwen: a. bent u momenteel zwanger? b. geeft u momenteel borstvoeding? c. gebruikt u een anticonceptiepil? 70. Zijn er nog andere dan hierboven genoemde redenen waarom u zich op dit moment niet gezond voelt? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? Wat is uw bloedgroep? cm kg positief/negatief 74. Welke apotheek heeft u? 75. Ik geef annatommie toestemming mijn medicatiegegevens via mijn apotheek in te zien en te printen. We vragen u een AMO (Actueel Medicatie Overzicht) van de medicijnen die u thuis gebruikt bij uw apotheek op te vragen en deze mee te nemen naar het preoperatieve spreekuur. 76. Bij elke operatie kunnen er complicaties optreden. Ik ben hierover voorgelicht en van op de hoogte. 77. Ik ben op de hoogte van de nabehandeling en controleafspraken. 78. Ik ga er mee akkoord dat mijn EPD/gegevens door medewerkers van onze externe operatielocaties kunnen worden ingezien. (Dit is noodzakelijk om u veilige zorg te bieden) 79. Heeft u opvang thuis na de operatie? 80. Heeft u zelf nog opmerkingen en/of vragen? /6

6 Gegevens 1 e contactpersoon, bij voorkeur de persoon die mee naar de operatie/de kliniek komt naam relatie tot patiënt gsm-nummer (Invullen door patiënt) Aldus naar waarheid ingevuld en ik geef hierbij toestemming voor de operatie: Ik ga akkoord met het mogelijk in rekening brengen van 500,00 aan algemene kosten wanneer ik de operatie korter dan 48 uur voor de ingreep, om redenen die niet binnen overmacht vallen, annuleer of mij op de dag van operatie niet op de operatielocatie meld. naam datum... handtekening plaats... uw adres (Invullen door operateur / verantwoordelijke pre-operatief spreekuur) akkoord voor operatie: BMI eventuele toelichting / bijzonderheden: naam datum... handtekening plaats... extra ruimte voor nog opmerkingen en/of vragen /6