Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:

Transcriptie

1 Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. De ingevulde gegevens vallen onder het beroepsgeheim, zonder uw uitdrukkelijke toestemming wordt er geen informatie aan derden verschaft. Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Bij voorbaat dank, Koen Groot Zwaaftink Osteopaat D.O. Algemeen Beroep: Sport: aantal keer per week: Hobby: aantal keer per week: Medicijngebruik: Staat u onder behandeling van een medisch specialist? Zo ja, welk specialisme: Waarvoor wordt u behandeld? _ Klacht Wat is uw voornaamste klacht? Wanneer is deze begonnen? dagen / maanden / jaren geleden

2 Onder welke omstandigheden? Ontstaanswijze: geleidelijk / acuut Ontstaan door een val / ongeluk: ja / nee Verloop van de klacht: neemt toe / gelijk / wisselend / neemt af Is er over de dag een karakteristiek verloop? Wat voor een pijn is het? zeurend brandend kloppend stekend beklemmend schietend anders, nl: Heeft u, naast bovengenoemde, nog andere klachten? Belastende stoffen Roken: sigaretten per dag Alcohol: glazen per dag Koffie: koppen per dag Melkproducten (melk / kaas / yoghurt): per dag Drugs: _ Is er voeding die u slecht kan verdragen? _ Bent u allergisch of intolerant voor voeding of andere stoffen? Erfelijke of familiaire aandoeningen (bijv. hart- een vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, etc.) Aan vaders kant: Aan moeders kant: Broers/zussen: Overig onderzoek Is er overig onderzoek verricht? Zo ja, wat waren de bevindingen? Röntgen / MRI / CT-scan: Bloedwaarden/laboratorium: Overig: Indien aanwezig, graag uitslagen en onderzoeksresultaten meenemen naar het eerste consult.

3 Voorgeschiedenis Kunt u in chronologische volgorde uw voorgeschiedenis omschrijven? - Welke aandoeningen, operaties, ongevallen heeft u gehad? - Belangrijke ontwikkelingen in uw leven (bijv. werksituatie/zwangerschap/psychisch) - Bezoeken aan verre landen buiten Europa (i.v.m. infecties, parasieten, bacteriën, etc.) Jaar Gebeurtenis

4 Overige vragen met betrekking tot uw gezondheid Zou u op deze pagina aan willen kruisen welke punten voor u van toepassing zijn. De linker kolom is voor klachten in het verleden en de rechter kolom voor de huidige situatie. Bij * graag doorhalen wat niet van toepassing is. Oud Recent Oud Recent Algemeen Maag/Darmen O O Hoofdpijn: dagelijks/wekelijks/maandelijks* O O Maag of darmontsteking Waar in het hoofd? O O Verstopping O O Slapeloosheid O O Diarree O O Opgezette klieren O O Droge mond O O Gewichtsverandering: toename/afname* O O Opgezette buik O O Duizeligheid O O Misselijkheid O O Vermoeidheid: continue/delen van de dag* O O Winderigheid O O Dubbel / vaag zien O O Buikpijn / krampen* O O Allergie: _ O O Borrelende buik Luchtwegen / K.N.O. O O Brandend maagzuur O O Benauwd / kortademigheid O O Bloedverlies O O Hoesten Spieren/Gewrichten O O Chronisch verkouden O O Gezwollen gewrichten O O Piepende ademhaling O O Gespannen spieren O O Keelpijn/ontstekingen O O Lage rugpijn O O Voorhoofds- / bijholteontsteking O O Nekpijn O O Oorsuizen O O Tintelingen / uitstraling* Hart en bloedvaten O O Gewrichtspijnen O O Aderverkalking O O Spierpijnen / krampen* O O Bloeddruk: hoog / laag* O O Stijfheid O O Verhoogd cholesterol Huid O O Onregelmatige hartslag O O Haaruitval / brekend haar* O O Pijn of druk op de borst O O Eczeem / huiduitslag* O O Hartkloppingen O O Snel blauwe plekken O O Koude handen / voeten* O O Droge huid O O Spataders O O Jeuk O O Vocht vasthouden O O Overmatig transpireren Urinewegen Gesteldheid O O Nier ontsteking / infectie O O Angst O O Pijn bij plassen O O Zenuwachtigheid O O Afname urinestraal O O Depressies O O Nadruppelen O O Overbezorgdheid O O Bloedverlies O O Concentratiezwakte O O Verandering urine (kleur/geur/troebel) O O Geheugenvermindering O O Regelmatig blaasontsteking / infecties O O Veel piekeren Vrouw O O Lusteloosheid Zwanger Ja / Nee O O Opkroppen Aantal zwangerschappen: O O Weinig zelfvertrouwen O O Verdriet / droefheid O O Pijnlijke menstruatie O O Besluiteloosheid O O Onregelmatige menstruatie O O Geïrriteerdheid O O Verandering cyclus O O Opvliegend O O Verandering bloedverlies O O Overgang O O Gebruik hormonen / IVF

5 Aanmelding Geïnformeerd door: kennis / internet / telefoongids / lezing / anders, namelijk: Rapportage Verwijzing door huisarts of specialist? Ja / Nee Maakt u bezwaar tegen rapportage aan uw huisarts / medisch specialist? Ja / Nee