Medische Vragenlijst

Transcriptie

1 MEDICIS Health Testing Center Tervurenlaan Brussel Tel : 2/ Medische Vragenlijst Naam : Meisjesnaam :... Voornamen :. Geslacht :. Adres :.... Prive telefoon : Bureau : Geboortedatum :.. Nationaliteit :... Werkgever : Beroep : Huisarts :. Deze vragenlijst is bedoeld om een inzicht te krijgen omtrent uw gezondheidstoestand en hierover informatie aan de arts te verschaffen. U wordt verzocht deze vragenlijst thuis zorgvuldig in te vullen en op de dag van het onderzoek mee te brengen. Indien Uw antwoord is, moet U het overeenkomstig vakje aankruisen. De blanco ruimte kan U gebruiken voor bijkomende uitleg. Indien Uw antwoord «NEEN» is, laat U het vakje gewoon open. 1

2 FAMILIALE VOORGESCHIEDENIS Komt in uw familie volgende aandoening voor? Indien, welk familielid en op welke leeftijd? F 1 Plotse dood 2 Hartinfarct 3 Cerebro-vasculair accident (attak) 4 Hypertensie 5 Angor 6 Artritis 7 Suikerziekte 8 Jicht 9 Colonkanker 1 Maagkanker 11 Longkanker 12 Baarmoederkanker 13 Borstkanker 14 Maagzweer 15 Galstenen 16 Nierstenen 17 Astma 18 Andere PERSOONLIJKE VOORGESCHIEDENIS Hebt U ooit problemen gehad met ( of werd U gehospitaliseerd voor ) : P 1 Longen 2 Hart 3 Bloedvaten 4 Zenuwen 5 Maag-Darm 6 Nieren of urinewegen 7 Lever 8 Gynaecologische aandoeningen 9 Endocriene klieren 1 Infecties 11 Beenderen en gewrichten 12 Aangeboren afwijkingen 14 Andere 2

3 P 15 Zijn de eventuele zwangerschappen normaal verlopen? 16 Bent U al meer dan 14 dagen werkonbekwaam geweest? 17 Bent U ooit geopereerd geweest? 18 Bent U ooit behandeld geweest met stralen, hormonen, chemotherapie? 19 Hebt U ooit een ongeval gehad? 2 Kreeg U ooit een bloedtransfusie? 21 Heeft men U bij een medisch onderzoek een afwijking gemeld? 22 Verbleef U in tropische streken? Welke? 23 Hebt U ooit allergische reacties gehad op medicatie? HUIDIGE TOESTAND EN LEVENSGEWOONTEN 1 Bent U in slechte gezondheid? 2 Bent u getrouwd? 3 Bent U gescheiden? 4 Hebt U kinderen? 5 Slaapt U goed? 6 Rookt U? 7 Drinkt U regelmatig alcoholische dranken? 8 Drinkt U meer dan vijf tassen koffie per dag? 9 Eet U veel suikergoed? 1 Eet U veel vlees, boter, eieren, kaas, saus? 11 Volgt U een dieet? 12 Wenst U een dieet advies? 3

4 13 Gebruikt U : - slaapmiddelen - kalmeermiddelen - antidepressiva - bloeddrukverlagende middelen - hartmedikatie - andere 14 Gebruikt(e) U drugs? 15 Werkt U voltijds? 16 Hebt U een hobby? 17 Neemt U deel aan sociale activiteiten? ALGEMENE ONDERVRAGING 18 Bent U vermoeid? 19 Bent U vermagerd of verdikt? 2 Hebt U een slechte eetlust? 21 Hebt U soms koorts zonder duidelijke reden? 22 Hebt U onverklaarbare pijnen? 23 Zweet U abnormaal veel? HART EN LONGEN 24 Bent U kortademig? - in rust? - na een hevige inspanning? - s nachts? - na een maaltijd? 25 Hebt U een drukkend of pijnlijk gevoel in de borst? 26 Hebt U last van hartkloppingen? 27 Hebt U soms gezwollen voeten? 28 Hebt U soms krampen in de benen wanneer U stapt? 4

5 29 Hebt U zware benen? 3 Hebt U spataders? 31 Hebt U last van koude handen of voeten? 32 Hoest U regelmatig? 33 Hebt U bloederige fluimen? 34 Hebt U regelmatig last van bronchitis? 35 Hebt U soms een piepende ademhaling? 36 Hebt U last van astma? SPIJSVERTERING 37 Hebt U vaak maag- of buiklast? 38 Hebt U braakneigingen? 39 Hebt U onregelmatige, bloederige, zwarte stoelgang? 4 Zijn er spijzen die U niet verdraagt? 41 Verteert U slecht? 42 Hebt U speen (hemorroïden)? UROGENTIAAL STELSEL 43 Hebt U pijn of een branderig gevoel bij het wateren? 44 Moet U s nachts wateren? 45 Moet U vaker wateren dan vroeger? 46 Hebt U bloed in de urine? 47 Merkte U een verandering in de grootte van uw teelballen of een pijnlijk gevoel? 48 Hebt U problemen ter hoogte van de penis? 5

6 GYNAECOLOGISCH STELSEL 49 Bent U gemenopauzeerd? 5 Zijn de maandstonden onregelmatig? 51 Hebt U bloed of bloederig verlies tussen 2 menstruaties? 52 Hebt U gezwollen borsten in de periode die uw maandstonden voorafgaat? 53 Hebt U vochtverlies uit de tepel? 54 Merkte U een abnormale dikte of een zwelling in een borst of onder de oksel? 55 Hebt U abnormaal vaginaal verlies? 56 Hebt U problemen of pijn tijdens geslachtsverkeer? 57 Hebt U vulvaire jeuk? Of voelt U iets abnormaals te hoogte van de schede? 58 Gebruikt U een anticonceptiemiddel. Welk? NEUROLOGIE 59 Bent soms duizelig? Bent U onderhevig aan bewustzijnsverlies? 6 Hebt U tintelingen in de ledematen? 61 Hebt U een verlies van sensibiliteit vastgesteld? 62 Hebt U een krachtsverlies vastgesteld? 63 Beeft U? 64 Hebt U stoornissen van : - het evenwicht? - de spraak? - het geheugen? 65 Lijdt U aan epilepsie? 66 Hebt U regelmatig hoofdpijn? 67 Is uw karakter veranderd? N.K.O 6

7 68 Zijn er slechthorenden in uw familie? 69 Hebt U problemen met de oren (vochtverlies, suizen, )? 7 Hebt U onlangs een gehoorsverlies ondervonden? 71 Bloedt U gemakkelijk uit de neus? 72 Hebt U chronische neusloop? 73 Hebt U last of pijn t.h. van mond, lippen, tong, keel? 74 Hebt U onlangs gemerkt dat uw stem veranderd is? 75 Hebt U slikstoornissen? LOCOMOTORICH STELSEL 76 Zijn de gewrichten s morgens stijf? 77 Hebt U gewrichtspijnen tijdens inspanning? 78 Hebt U rugpijn? 79 Bent U onderhevig aan beenbreuken? 8 Hebt U reeds pees-, spier of gewrichtsletsels opgelopen? 81 Lijdt U aan nekpijn? 82 Hebt U spierkrampen tijdens inspanningen? 83 Lijdt U aan chronische spierpijn? 7

8 HUID EN OGEN 84 Hebt U problemen met de huid? 85 Hebt U een geboortevlek of andere vlekken die onlangs van uitzicht veranderd zijn? 86 Verliest U haar? 87 Hebt U gemakkelijk uitslag of jeuk? 88 Hebt u pijn of last aan de ogen? 89 Pikken de ogen? 9 Is uw zicht de laatste maanden verminderd? 91 Bent U kleurenblind? 92 Hebt U een gezichtsstoornis? IMMUNOLOGIE EN ENDOCRINOLOGIE 93 Bloedt U gemakkelijk? 94 Hebt U gemakkelijk hematomen (blauwe vlekken)? 95 Hebt U onlangs een klierzwelling vastgesteld? 96 Hebt U vaak infecties? 97 Genezen de infecties gemakkelijk? 98 Niest U vaak? 99 Hebt U hooikoorts? 1 Bent U allergisch aan : - geneesmiddelen? - voedingsstoffen? - andere produkten? 8