Deze Lyme Zelfcheck is een vragenlijst die bestaat uit vier delen. Beantwoord a.u.b. de vragen zo eerlijk mogelijk.

Transcriptie

1

2 LYME ZELFCHECK Hoe werkt deze zelfcheck? Deze Lyme Zelfcheck is een vragenlijst die bestaat uit vier delen. Beantwoord a.u.b. de vragen zo eerlijk mogelijk. Bij elk van de vier delen tel je de scores voor dat onderdeel bij elkaar op. Aan het einde van de vragenlijst tel je de vier totaalscores van onderdelen bij elkaar op. Dat geeft de totaalscore. Achtergrond van de zelfcheck Deze vragenlijst is wetenschappelijk gevalideerd en samengesteld door Dr. Horowitz. Hij is een Amerikaanse internist die al vele duizenden patiënten met Lyme behandeld heeft. START LYME ZELFCHECK De Lyme Zelfcheck begint op de volgende pagina, met deel 1. Denk bij deel 1 erover na hoe je je in de loop van de afgelopen maand voelde en hoe vaak je last hebt gehad van de genoemde klachten. Geef bij elke keer dat het voorkomt aan of je er geen, mild, gemiddeld of hevig last van had: Mild = 1x per maand Gemiddeld = 1x per week Hevig = 1x per dag (elke dag last) Lyme Zelfcheck LosvanLyme.nl 2

3 DEEL 1: Symptomen Kruis bij onderstaande punten aan of u er geen (=0), weinig (=1), gemiddeld (=2) of veel (=3) last van had. 1. Onverklaarbare koorts, zweten, kou of opvliegers 2. Onverklaarbare gewichtsverandering; toe- of afname 3. Gevoel van vermoeidheid of afgematheid 4. Onverklaarbare haaruitval 5. Gezwollen klieren 6. Keelpijn 7. Pijn aan uw heup of testikels 8. Onverklaarbare onregelmatige menstruatie 9. Onverklaarbare productie van moedermelk 10. Prikkelbare of niet functioneerde darm 11. Verlies van libido / niet functionerende seksuele organen 12. Maagklachten 13. Verandering in de darmfunctie: verstopping of diarree 14. Pijn op de borst of pijn in de ribben 15. Kortademigheid of hoesten 16. Hartkloppingen, afwijkend hartritme, polsoverslag 17. Geschiedenis van hartruis of verzakking van hartkleppen 18. Gewrichtspijn of -zwelling 19. Stijfheid in de nek of rug 20. Spierpijn of krampen 21. Spiertrekkingen in het gezicht of andere spieren 22. Hoofdpijnen 23. Krakende nek of stijve nek 24. Tintelingen, gevoelloosheid, brandend of stekend gevoel 26. Aangezichtsverlamming 27. Ogen/zicht: dubbel zien of wazig zien 28. Reisziekte, duizeligheid 29. Licht in het hoofd, moeite met lopen, slechte balans 30. Last van trillingen 31. Verward, moeite met denken, niet helder denken 32. Problemen met concentratie, moeite met lezen 0 Niet 1 Mild 2 Gemiddeld 3 Hevig Lyme Zelfcheck LosvanLyme.nl 3

4 Vervolg deel Vergeetachtigheid, slecht korte termijn geheugen 34. Desoriëntatie, verdwalen, naar de verkeerde plaatsen gaan 35. Problemen met spreken of schrijven 36. Stemmingswisselingen, prikkelbaarheid, depressie 37. Verstoorde slaap: teveel, te weinig, te vroeg wakker 38. Overdreven reactie op of erge kater bij gebruik van alcohol (met 1 of 2 glazen al) 0 Niet 1 Mild 2 Gemiddeld 3 Hevig Tel alle scores bij elkaar op. Dit is je score van deel 1. Schrijf deze score hieronder op. SCORE VAN DEEL 1:. Lyme Zelfcheck LosvanLyme.nl 4

5 DEEL 2: Meest voorkomende symptomen Wanneer je in deel 1 de onderstaande vragen met hevig (3 punten) hebt beantwoord, geef jezelf per vraag dan 5 extra punten. Vermoeidheid (vraag 3 uit deel 1) Gewrichtspijn of zwelling (vraag 18 uit deel 1) Tintelingen, gevoelloosheid, brandende of stekende sensaties (vraag 24 uit deel 1) Vergeetachtigheid, slecht korte termijn geheugen (vraag 33 uit deel 1) Verstoorde slaap: te veel, te weinig, vroeg wakker (vraag 37 uit deel 1) Tel alle scores bij elkaar op. Dit is je score voor deel 2. Schrijf deze score hieronder op. SCORE VAN DEEL 2:... (deze score kan 0, 5, 10, 15, 20 of 25 zijn) Lyme Zelfcheck LosvanLyme.nl 5

6 DEEL 3: Omstandigheden Als je antwoord op onderstaande vragen ja is, noteer je het aantal punten dat cursief achter de vraag staat vermeld. 1. Je hebt een tekenbeet gehad zonder rode kring of griepachtige verschijnselen. 3 punten 2. Je hebt een tekenbeet, een erythema migrans (de rode kring) of een andere, niet nader te definiëren huiduitslag gehad, gevolgd door griepachtige symptomen. 5 punten 3. Je woont in wat wordt beschouwd als een Lyme endemisch gebied, veelal natuurgebieden (bijv. Veluwe, Waddeneilanden, Drente, Loonse en Drunense Duinen, dichtbij duinen etc.) 2 punten 4. Je hebt een familielid met Lyme. 1 punt 5. Je ervaart trekkende pijn in je spieren. 4 punten 6. Je ervaart trekkende pijn in je gewrichten. 4 punten 7. Je ervaart een tintelend gevoel/branderig gevoel/gevoelloosheid dat zich verplaatst of komt en gaat. 4 punten 8. Je hebt een eerdere diagnose van chronisch vermoeidheidssyndroom of fibromyalgie gekregen. 3 punten 9. Je hebt een eerdere diagnose van een specifieke auto immuunziekte (lupus, MS of reumatoïde artritis) of een niet specifieke auto immuunziekte. 3 punten 10.Je bent eerder via bloedafname positief getest op Lyme. 5 punten Tel alle punten bij elkaar op. Dat is je score van deel 3. Schrijf je score hieronder op SCORE VAN DEEL 3: Lyme Zelfcheck LosvanLyme.nl 6

7 DEEL 4: Algehele gezondheid 1. Wanneer je nadenkt over jouw lichamelijke algehele gezondheid, op hoeveel dagen van de afgelopen maand was jouw lichamelijke gezondheid niet goed? dagen Ken je zelf de volgende punten toe op basis van het aantal dagen: 0 5 dagen = 1 punt 6 12 dagen = 2 punten dagen = 3 punten dagen = 4 punten Score: 2. Wanneer je nadenkt over uw geestelijke algehele gezondheid, op hoeveel dagen van de afgelopen maand was jouw geestelijke gezondheid niet goed? dagen Ken je zelf de volgende punten toe op basis van het aantal dagen: 0 5 dagen = 1 punt 6 12 dagen = 2 punten dagen = 3 punten dagen = 4 punten Score: Tel de scores van de 2 vragen bij elkaar op. Dat is je score voor deel 4. Schrijf je score hieronder op. SCORE VAN DEEL 4: Lyme Zelfcheck LosvanLyme.nl 7

8 TOTALE SCORE Vul hier de score per onderdeel in en tel de scores bij elkaar op. Deze optelling geeft jouw totaalscore. Deel 1, score: Deel 2, score: Deel 3, score: Deel 4, score: JOUW TOTAALSCORE: Lyme Zelfcheck LosvanLyme.nl 8

9 Hoe verder? Ik stuur jou een waarin je meer informatie krijgt over wat je score betekent. En of je de oorzaak van jouw klachten wel of niet in de richting van Lyme moet zoeken. Als je het graag zo snel mogelijk wilt weten, voel je vrij om zelf je totaalscore aan mij te mailen. Wil je sowieso weten wat ik voor je kan betekenen, vraag dan een gratis Inzichtsessie bij mij aan. Klik voor meer informatie en aanmelding op Inzichtsessie. Ik hoop je snel te spreken! Warme groet, Tel Lyme Zelfcheck LosvanLyme.nl 9