Geslacht en geboortedatum M / V geboortedatum: / /

Transcriptie

1 Cliënten intakeformulier Neem rustig de tijd om dit formulier goed in te vullen. Het is bedoeld om een beeld te krijgen van uw gezondheidstoestand volgens de Traditionele Chinese Geneeskunde. Alle informatie blijft vertrouwelijk. Naam en voorletters Geslacht en geboortedatum M / V geboortedatum: / / Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer thuis (Graag ook 06-nummer vermelden) adres Burgerlijke staat Burger Service Nummer Huisarts Zorgverzekeraar en nummer Kinderen? Aantal en leeftijd Beroep en studie Grootste hobby Lengte en gewicht In geval van nood: contactpersoon en telefoonnummer Indien de cliënt bekend is met medische informatie (zoals aanwezig in het medisch dossier van arts / specialist of andere behandelaars) en deze niet aan de behandelaar verstrekt, dient de cliënt zich te realiseren dat dit kan leiden tot nadelig gevolgen waarvoor de cliënt in dit geval zelf verantwoordelijk is. In bepaalde gevallen is het zinvol om overleg te plegen met uw huisarts, specialist of een collega-therapeut. Dit zal alleen in overleg met u gebeuren. Heeft u hier bezwaar tegen? Ja / Nee Heeft u bezwaar tegen het informeren van uw huisarts of verwijzer gedurende de behandeling? Ja / Nee Heeft u bezwaar tegen de aanwezigheid van een stagiair(e) of collega-therapeut bij de behandeling? Ja / Nee Door het ondertekenen van dit formulier geeft u toestemming voor behandeling met acupunctuur of TuiNa, inclusief aanvullende therapieën als moxa, guasha, cupping, auriculo, electro-acupunctuur en NAET. Vooraf wordt met u overlegd wat de behandeling inhoudt en waar u eventueel rekening mee moet houden. 1/6

2 Wat is uw hoofdklacht? (graag zo uitgebreid mogelijk invullen) Sinds wanneer zijn de klachten begonnen? Ging het geleidelijk of ineens? Bent u hiervoor eerder behandeld en is er een diagnose gesteld? Bijv. huisarts, specialist, psycholoog. Graag aangeven bij wie in welke periode en welke diagnose werd gesteld. Aanwijzingen van de arts / therapeut? Welke adviezen zijn in welke periode gegeven? Resultaat van de behandelingen Graag kort toelichten wat het resultaat is geweest. Doelstelling en termijn Wat wilt u over 2 / 4 / 6 maanden kunnen doen wat u op dit moment niet kunt vanwege uw klachten? 2/6

3 Medische historie Heeft u belangrijke ziekten gehad, fysiek trauma opgelopen door ongelukken, valpartijen of heeft u operaties ondergaan? Geef het jaartal en de aard van de behandeling aan. Kunt u op de afbeeldingen zo nauwkeurig mogelijk uw pijnlijke gebieden aangeven door zeurende pijn met groen aan te geven, stekende pijn met rood en littekens met blauwe lijnen aan te geven. 3/6

4 Komen in uw familie bepaalde ziekten voor? Erfelijke ziekten / Kanker / Psychose / borderline / epilepsie / hartproblemen / diabetes / luchtwegaandoeningen / neurologische aandoeningen / allergieën /.. Zo ja, graag toelichten klachten / duur / behandeling Bent u zwanger / wilt u zwanger te worden? Heeft u last van allergieën? nee / ja, hoeveel maanden? nee / ja, welke? zwanger / proberen zwanger te worden Gebruikt u momenteel medicatie (de pil niet vergeten) / kruiden / vitamines of supplementen? nee / ja, graag de naam/namen en werking benoemen Sport u? Wandelt u? Rookt u? Wat is naast uw klacht de algemene indruk van uzelf? Bent u recent in het buitenland geweest? Heeft u eerder acupunctuur gehad? Waarvan kent u Praktijk Acure? Wilt u de nieuwsbrief? Algemene voorwaarden en ondertekening. nee / ja welke sport? nee / ja Zo ja, hoe lang en hoe vaak per week? nee / ja Zo ja, hoeveel per dag? (Zowel geestelijk als lichamelijk) nee / ja, naar welk land? nee / ja Internet / via nee / ja Door ondertekening en het retourneren van deze formulieren gaat u akkoord met de algemene voorwaarden van Praktijk Acure. Ik verklaar deze formulieren naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats en datum: Handtekening: 4/6

5 Omcirkel alles waarvan u regelmatig last heeft. handen te koud handen te zweterig voeten te koud voeten te zweterig voel me snel te warm voel me snel te koud nachtelijk zweten opvliegers zweet niet snel zweet te gemakkelijk te dorstig te snel kortademig te snel weinig energie constant moe overdag valt in slaap overdag gevoel van kracht tekort pakt te gemakkelijk kou voel me slechter na inspanning te snel duizelig ik zie zwarte spikkels of draadjes te snel angstig of benauwd te makkelijk mondblaasjes te onrustig mentaal niet helder genoeg: mistig pijn in de borststreek droom te vaak niet uitgerust ontwaken te weinig eetlust moeite met gewicht te snel een volle opgeblazen buik te winderig veel geluid in maagstreek te moe/loom na het eten verzakking van organen te snel blauwe plekken te veel overpeinzen te bezorgd / ongerust slijm in keel snot in neus te vaak hoesten/ kuchen neusbloeding verstopt gevoel in voorhoofd te droge neus / mond / keel of huid in het algemeen allergische reactie (s) hoofdpijn algehele lichaamspijn stijve nek of schouders keelpijn te kortademig teveel moeite met ademhalen te droevig / treurig gestemd te zachte te harde / constipatie onvolledige bloed of slijm in onverteerd voedsel in de te zwaar gevoel in mijn lijf mentaal traag / mistig gezwollen handen / voeten te stijve gewrichten snurken afwisselend zachte en harde beklemmend gevoel op de borststreek bittere smaak in de mond (bijv. bij het ontwaken) te snel boos / geïrriteerd te vaak depressief / down hoofdpijn bovenop hoofd tinteling of verdoofd gevoel in armen of benen spierkrampen te gespannen spieren te stijve gewrichten te gespannen stijve nek / schouders gevoel van brok in de keel pieptoon in de oren moeite met veranderingen moeite met beslissen galstenen bloeddoorlopen ogen te droge / zanderige ogen wazig zicht huiduitslag / eczeem te zere / zwakke knieën knieën te koud stijve / pijnlijke onderrug geheugenproblemen haarverlies / uitdunning blaasontsteking te weinig blaascontrole pijnlijk/branderig gevoel bij het plassen te angstig / schrik te snel evenwichtsprobleem te laag libido 5/6

6 Vrouwenpagina. Vrouwen gebruikt u de pil? nee / ja, voor: anticonceptie /. Is uw cyclus regelmatig? nee / ja, de cyclus duurt gemiddeld... dagen, waarvan. dagen ongesteld Bloed kleur meestal purperen of zwartachtig / donkerrood of helderrood / versrood / bleek gekleurd Menstruatiebloed begint licht wordt daarna donker / begint donker word licht / lichtrood / donkerrood / met kleine stolsels / grote stolsels (zijn groter dan de nagel van de pink) / weinig / normale / grote hoeveelheid / begint met weinig daarna veel / begint stopt en begint weer / Verloop. dagen met heftig bloedverlies (elke 2 uur verschonen). dagen met normaal bloedverlies. dagen met weinig tot niets bloedverlies (inlegkruisjes) Kwaliteit van het bloed gestold bloed en klonters / troebel bloed / waterig bloed De menstruatiepijn is voor / tijdens / na de menstruatie / halverwege de cyclus het ergst Voorafgaand aan de vermoeidheid / humeurigheid / huilerigheid / duizeligheid / hoofdpijn / menstruatie last van: Hoeveel dagen van tevoren beginnen deze klachten? De menstruatiepijn is dof / scherp / op 1 plaats / meer met druk / minder met druk / tegelijk met stolsels / voelbaar in de rug / buik / De menstruatiepijn is beter bij beweging / slechter bij beweging / beter met warmte Afscheiding kleur wit / geel / groenachtig / rood met wit / geel met pus en bloed (bij menopauze) consistentie waterig / dik geur Visachtige geur / leerachtige geur Zwangerschap Infertiliteit / miskraam voor 3 maanden / miskraam na 3 maanden / braken tijdens zwangerschap / Heeft u een miskraam nee / ja, keer of abortus gehad? IVF? nee / ja, keer en wanneer? Bevalling Verloop? makkelijk / moeilijk / kort / lang / spontaan / veel bloed verloren / opgewekte weeën / ingeknipt / keizersnede / tangverlossing / vacuümverlossing / Aantal bevallingen? Borstvoeding? nee / ja Menopauze Heeft u last van sinds wanneer? moodswings / opvliegers / zoetaanvallen / transpiratie s nachts en / of overdag 6/6