Kwaliteit van Leven vragenlijst

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Kwaliteit van Leven vragenlijst"

Cornelis de Boer
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1

2 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw gebruikelijke bezigheden uit te voeren. Beantwoord elke vraag door het antwoord op de aangewezen wijze te markeren. Als u niet zeker weet hoe u een vraag moet beantwoorden, geef dan het best mogelijke antwoord. 1. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? Uitstekend... 1 Zeer goed... 2 Goed... 3 Matig... 4 Slecht Hoe beoordeelt u nu uw gezondheid over het algemeen, vergeleken met een jaar geleden? Veel beter nu dan een jaar geleden... 1 Wat beter nu dan een jaar geleden... 2 Ongeveer hetzelfde nu als een jaar geleden... 3 Wat slechter nu dan een jaar geleden... 4 Veel slechter nu dan een jaar geleden

Beantwoord elke vraag door het antwoord op de aangewezen wijze te markeren. Als u niet zeker weet hoe u een vraag moet beantwoorden, geef dan het best mogelijke antwoord. 1.

3 3. De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? BEZIGHEDEN Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje beperkt Nee, helemaal niet beperkt a. Forse inspanning, zoals hardlopen, tillen van zware voorwerpen, een veeleisende sport beoefenen b. Matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen, stofzuigen, zwemmen of fietsen c. Boodschappen tillen of dragen d. Een paar trappen oplopen e. Één trap oplopen f. Bukken, knielen of hurken g. Meer dan een kilometer lopen h. Een paar honderd meter lopen i. Ongeveer honderd meter lopen j. Uzelf wassen of aankleden Heeft u de afgelopen week, een van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? a. U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden 1 2 b. U heeft minder bereikt dan u zou willen 1 2 c. U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden 1 2 JA NEE d. U had moeite om uw werk of andere bezigheden uit te voeren (het kostte u bv. extra inspanning) 1 2 3

Matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen, stofzuigen, zwemmen of fietsen 1 2 3 1 2 3 c. Boodschappen tillen of dragen 1 2 3 d. Een paar trappen oplopen 1 2 3 e. Één trap oplopen 1 2 3 f.

4 5. Heeft u de afgelopen week, een van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? JA NEE a. U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden 1 2 b. U heeft minder bereikt dan u zou willen 1 2 c. U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u de afgelopen week gehinderd in uw normale omgang met familie, vrienden of buren, of bij activiteiten in groepsverband? Helemaal niet Enigszins Nogal Veel Heel erg veel Hoeveel lichamelijke pijn heeft u de afgelopen week gehad? Geen Heel licht Licht Nogal Ernstig Heel ernstig

In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u de afgelopen week gehinderd in uw normale omgang met familie, vrienden of buren, of bij activiteiten in groepsverband?

5 8. In welke mate bent u de afgelopen week door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? Helemaal niet Een klein beetje Nogal Veel Heel erg veel Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het de afgelopen week met u ging. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen week: altijd meestal vaak soms zelden nooit a. Voelde u zich levenslustig? b. Was u erg zenuwachtig? c. Zat u zo in de put dat niets u kon opvrolijken? d. Voelde u zich rustig en tevreden? e. Had u veel energie? f. Voelde u zich somber en neerslachtig? g. Voelde u zich uitgeput? h. Was u een gelukkig mens? i. Voelde u zich moe?

bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen week: altijd meestal vaak soms zelden nooit a. Voelde u zich levenslustig? 1 2 3 4 5 6 b.

6 10. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen week gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken, etc)? Altijd Meestal Soms Zelden Nooit Hoe JUIST of ONJUIST is elk van de volgende uitspraken voor u?. volkomen juist grotendeels juist weet ik niet grotendeels onjuist volkomen onjuist a. Ik lijk wat gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen b. Ik ben even gezond als andere mensen die ik ken c. Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan d. Mijn gezondheid is uitstekend

Hoe JUIST of ONJUIST is elk van de volgende uitspraken voor u?. volkomen juist grotendeels juist weet ik niet grotendeels onjuist volkomen onjuist a.

7 TOELICHTING Hieronder vragen wij u in hoeverre u last heeft van een aantal klachten. Het gaat er steeds om hoe u zich de afgelopen week voelde. Wilt u een cirkel zetten om het antwoord dat het meest op u van toepassing is. Bijvoorbeeld: Had U de afgelopen week last van hoesten helemaal niet een beetje nogal heel erg Had u de afgelopen week last van: gebrek aan eetlust helemaal niet een beetje nogal heel erg moeheid helemaal niet een beetje nogal heel erg huiduitslag/roodheid helemaal niet een beetje nogal heel erg futloosheid helemaal niet een beetje nogal heel erg roodheid van de ogen helemaal niet een beetje nogal heel erg misselijkheid helemaal niet een beetje nogal heel erg slapeloosheid helemaal niet een beetje nogal heel erg hoofdpijn helemaal niet een beetje nogal heel erg braken helemaal niet een beetje nogal heel erg duizeligheid helemaal niet een beetje nogal heel erg mond- en slikpijn helemaal niet een beetje nogal heel erg verminderde sexuele belangstelling helemaal niet een beetje nogal heel erg maagzuur/oprispingen helemaal niet een beetje nogal heel erg rillerigheid helemaal niet een beetje nogal heel erg tintelingen in handen of voeten helemaal niet een beetje nogal heel erg buikpijn helemaal niet een beetje nogal heel erg branderige ogen helemaal niet een beetje nogal heel erg overgevoeligheid voor zonlicht helemaal niet een beetje nogal heel erg kortademigheid helemaal niet een beetje nogal heel erg een droge mond helemaal niet een beetje nogal heel erg diarree helemaal niet een beetje nogal heel erg verstopping helemaal niet een beetje nogal heel erg 7

Bijvoorbeeld: Had U de afgelopen week last van hoesten helemaal niet een beetje nogal heel erg Had u de afgelopen week last van: gebrek aan eetlust helemaal niet een beetje nogal heel erg moeheid

8 Vragen over uw stemming De volgende vragen dienen als hulpmiddel om te weten te komen hoe u zich voelt. Wilt u met een kruisje aangeven welk antwoord het beste weergeeft hoe u zich de afgelopen week gevoeld heeft? 1. Ik voel me gespannen: Meestal Vaak Af en toe, soms 2. Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik vroeger van genoot: Zeker zo veel Niet zoveel als vroeger Weinig Haast helemaal niet 3. Ik krijg een soort angstgevoel alsof er elk moment iets vreselijks zal gebeuren: Heel zeker en vrij erg Ja, maar niet zo erg Een beetje, maar ik maak me er geen zorgen over 4. Ik kan lachen en de dingen van de vrolijke kant zien: Net zoveel als vroeger Niet zo goed als vroeger Beslist niet zoveel als vroeger 5. Ik maak me ongerust : Heel erg vaak Vaak Af en toe maar niet te vaak Alleen soms 6. Ik voel me opgewekt: Niet vaak Soms Meestal 7. Ik kan rustig zitten en me ontspannen: Zeker Meestal Niet vaak 8

Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik vroeger van genoot: Zeker zo veel Niet zoveel als vroeger Weinig Haast helemaal niet 3.

9 8. Ik voel me alsof alles moeizamer gaat: Bijna altijd Heel vaak Soms 9. Ik krijg een soort benauwd, gespannen gevoel in mijn maag: Soms Vrij vaak Heel vaak 10. Ik heb geen interesse meer in mijn uiterlijk: Zeker Niet meer zoveel als ik zou moeten Waarschijnlijk niet zoveel Evenveel interesse als vroeger 11. Ik voel me rusteloos en voel dat ik iets te doen moet hebben: Heel erg Tamelijk veel Niet erg veel 12. Ik verheug me van tevoren al op dingen: Net zo veel als vroeger Een beetje minder dan vroeger Zeker minder dan vroeger Bijna nooit 13. Ik krijg plotseling gevoelens van panische angst: Zeer vaak Tamelijk vaak Niet erg vaak 14. Ik kan van een goed boek genieten, of van een radio- of televisieprogramma: Vaak Soms Niet vaak Heel zelden 9

Ik voel me rusteloos en voel dat ik iets te doen moet hebben: Heel erg Tamelijk veel Niet erg veel 12.

Vergelijkbare documenten

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat