IC Nazorg. Datum : Stichting-NICE

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "IC Nazorg. Datum : 10-04-2014 2011 Stichting-NICE"

Transcriptie

1 IC Nazorg Datum : Stichting-NICE

2 2-200

3 Inhoudsopgave IC Nazorg... 7 Algemene velden IC nazorg poli...9 Opnamenummer Ziekenhuisnummer...11 IC nummer Overleden na ziekenhuisontslag...13 Datum overlijden Opnamenummer IC nazorg Vragenlijst nummer Inclusie IC nazorg registratie...17 Uitnodiging verzonden Deelname vragenlijst...19 Datum invullen vragenlijst...20 Locatie invullen vragenlijsten...21 Wens op geen verder contact Wens op geen verder contact, anders Behoefte aan bezoek IC nazorg poli...24 Geen behoefte aan bezoek IC nazorg poli, anders Geen vragenlijst wel behoefte aan bezoek IC nazorg poli...26 Geen vragenlijst wel behoefte aan IC nazorg poli, anders Vrije tekst voor patiënt...28 SF Mening eigen gezondheid...30 Eigen gezondheid vergeleken met een jaar geleden Beperking bij forse inspanning Beperking bij matige inspanning...33 Beperking bij het tillen van boodschappen...34 Beperking bij een paar trappen oplopen Beperking bij één trap oplopen Beperking bij bukken, knielen of hurken Beperking bij meer dan een kilometer lopen...38 Beperking bij het lopen van een paar honderd meter...39 Beperking bij het lopen van honderd meter Beperking bij het wassen of aankleden...41 Minder tijd besteed aan werk of andere bezigheden door gezondheid...42 Minder bereikt dan gewenst door gezondheid Beperkt in het soort werk door gezondheid Moeite om werk uit te voeren door gezondheid...45 Minder tijd besteed aan werk of andere bezigheden door emotionele problemen Minder bereikt dan gewenst door emotionele problemen Minder zorgvuldig werk door emotionele problemen...48 Hinder bij omgang met familie en vrienden...49 Lichamelijke pijn in de afgelopen 4 weken

4 Hinder door pijn bij normaal werk Levenslustig Zenuwachtig Onopvrolijkbaar Rustig en tevreden...55 Energie Somber en neerslachtig...57 Uitgeput Gelukkig mens Moeheid in de afgelopen 4 weken Hinder bij sociale activiteiten Gemakkelijker ziek dan anderen Even gezond als anderen...63 Verwachting van de toekomstige gezondheid...64 Huidige gezondheid HADS Gespannen...68 Genieten van normale dingen Angstig gevoel Lachen en de vrolijke kant zien...71 Zorgen maken...72 Opgewekt Ontspannen...74 Moeizaam...75 Angstig, gespannen gevoel in de buik Interesse in eigen uiterlijk...77 Onrustig...78 Met plezier naar dingen uitkijken...79 Paniek Genieten van boeken, radio of TV TSQ en Cognitie...83 Verontrustende gedachten...84 Verontrustende dromen Herleven van de gebeurtenis...86 Van streek raken...87 Lichamelijke reacties...88 Moeilijk slapen of te vroeg wakker worden Geïrriteerdheid of woedeaanvallen...90 Moeite met concentreren Verhoogd bewustzijn van mogelijke gevaren Gespannen of geschrokken...93 Geheugenklachten Hogere cognitieve functies MUST Huidig gewicht...98 Huidige lengte Ongewild afvallen

5 Geen voedselinname gedurende 5 dagen Werkhervatting Beroep voor IC opname Arbeidssituatie voor IC opname Arbeidsfunctie voor IC opname Aantal uren werk per week volgens arbeidscontract op dit moment Aantal uren werk per week voor IC opname Huidig beroep Huidige arbeidssituatie Huidige arbeidsfunctie Aantal uren werk per week volgens arbeidscontract voor IC opname Aantal uren werk per week op dit moment Gezondheidsbelemmering bij het uitvoeren van het werk Financiële situatie Veel voorkomende problemen na opname op de intensive care Problemen met gezichtsvermogen Gehoorproblemen Verstoorde smaakfunctie Stemproblemen Problemen met evenwicht Problemen met stoelgang Problemen met plassen Verstoorde seksuele functies Problemen met menstruatie Gewrichtsstijfheid Spierzwakte Haaruitval Huidproblemen Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care Bezoek huisarts Bezoek wijkverpleegkundige / thuiszorg Bezoek fysiotherapeut Bezoek ergotherapeut Bezoek logopedist Bezoek diëtist Bezoek maatschappelijk werker Bezoek psycholoog Bezoek psychiater Bezoek revalidatie arts Bezoek andere hulpverlener Bezoek longarts Bezoek dermatoloog Bezoek neuroloog Bezoek orthopeed Bezoek IC nazorg poli Verwijzing huisarts Verwijzing fysiotherapeut

6 Verwijzing logopedist Verwijzing ergotherapeut Verwijzing diëtist Verwijzing maatschappelijk werker Verwijzing medisch psycholoog Verwijzing longarts Verwijzing orthopeed Verwijzing dermatoloog Verwijzing neuroloog Verwijzing psychiater Verwijzing andere zorgverlener Verwijzing revalidatie arts Noodzaak bezoek IC nazorg poli Nabellen: de reden voor geen reactie/ onvolledig ingevulde vragenlijsten Nabellen: de reden voor geen reactie/ onvolledig ingevulde vragenlijsten, anders Nabellen bij geen reactie/ onvolledig ingevulde vragenlijsten: de reden dat de patiënt na uitleg nog steeds geen behoefte heeft aan verder contact Nabellen bij geen reactie/ onvolledig ingevulde vragenlijsten: de reden dat de patiënt na uitleg nog steeds geen behoefte heeft aan verder contact, anders Nabellen bij geen reactie/ onvolledig ingevulde vragenlijsten: de reden dat de patiënt na uitleg toch wil meedoen met de vragenlijst Nabellen bij geen reactie/ onvolledig ingevulde vragenlijsten: de reden dat de patiënt na uitleg niet de vragenlijst wil invullen, maar wel een afspraak wil maken op de IC nazorg poli, anders Nabellen bij geen reactie/ onvolledig ingevulde vragenlijsten: de reden dat de patiënt na uitleg toch wil meedoen met de vragenlijst, anders Nabellen bij geen reactie/ onvolledig ingevulde vragenlijsten: de reden dat de patiënt na uitleg niet de vragenlijst wil invullen, maar wel een afspraak wil maken op de IC nazorg poli Nabellen: de reden dat de vragenlijst is ingevuld, maar dat de patiënt geen behoefte heeft aan IC nazorg poli Nabellen: de reden dat de patiënt na uitleg nog steeds geen behoefte heeft aan een bezoek aan IC nazorg poli Nabellen: de reden dat de patiënt na uitleg nog steeds geen behoefte heeft aan een bezoek aan IC nazorg poli, anders Nabellen: de reden dat de vragenlijst is ingevuld, maar dat de patiënt geen behoefte heeft aan IC nazorg poli, anders Nabellen: de reden dat de patiënt na uitleg toch een afspraak wil maken op de IC nazorg poli Nabellen: de reden dat de patiënt na uitleg toch een afspraak wil maken op de IC nazorg poli, anders Wijzigingen Index

7 IC Nazorg 7-200

8 8-200

9 Algemene velden IC nazorg poli 9-200

10 Opnamenummer Uniek opnamenummer (sequentieel nummer) binnen de IC-afdeling. Dit nummer wordt gebruikt voor de communicatie tussen aanleverende IC en data-verwerker. Het opnamenummer wordt samen met het ziekenhuisnummer (hospno) als unieke identificatie van een opname gebruikt. Dit nummer moet voor iedere opname dus uniek zijn. Reeds gebruikte nummers mogen niet in latere jaren hergebruikt worden. Een oplossing hiervoor kan zijn om het unieke opnamenummer te laten beginnen met het jaar waarin de opname plaatsvond. N.B. Let op dat een opnamenummer van een record nooit gewijzigd mag worden! Algemene velden IC nazorg poli, KIIC Admission Day Tabel, KIIC Glucoseregulatie Tabel, KIIC admission day type Domein admno Integer :37:

11 Ziekenhuisnummer Een uniek nummer voor ieder deelnemend ziekenhuis. Dit nummer wordt door de secretaris van NICE toegekend aan de deelnemende ziekenhuizen. Elk ziekenhuis heeft een eigen nummer. Op basis van dit nummer worden analyses en rapportages geproduceerd en naar de juiste IC verstuurd. Let op: Dit is een verplicht veld, aangezien het onderdeel is van de primary key. Het veld moet daarom altijd worden aangeleverd. De relatie ziekenhuis naam en nummer is alleen bekend op het secretariaat van de stichting en bij de datamanagers (zij tekenen een geheimhoudingsverklaring) ten einde site visits, data verwerking en analyses op een correcte wijze te kunnen uitvoeren. Noch de leden van de stichting (inclusief bestuur), noch de NVIC hebben toegang tot deze informatie. Algemene key variabelen, Algemene velden IC nazorg poli hospno type Integer Domein

12 IC nummer Indien onder één ziekenhuisnummer meerdere IC-afdelingen vallen, wordt het IC nummer gebruikt om deze verschillende ICafdelingen van elkaar te onderscheiden. Let op: Dit is een verplicht veld, aangezien het onderdeel is van de primary key. Het veld moet daarom altijd worden aangeleverd. Let op: Variabele "groep" wordt gebruikt om onderscheid te maken tussen (verschillende) organisatorische teams die werkzaam zijn binnen een IC-afdeling. Algemene velden IC nazorg poli icno type Integer Domein

13 Overleden na ziekenhuisontslag Is de patiënt overleden na ziekenhuisontslag? Algemene velden IC nazorg poli type Domein died_discharged Boolean 1(yes) / 0(no) :15:

14 Datum overlijden Indien de patiënt na ziekenhuisontslag is overleden, geeft u hier de datum van overlijden. Algemene velden IC nazorg poli type Domein died_discharged_date DateTime :33:

15 Opnamenummer IC nazorg Opnamenummer IC nazorg. Let op: Dit is een verplicht veld, aangezien het onderdeel is van de primary key. Het veld moet daarom altijd worden aangeleverd. Algemene velden IC nazorg poli type Domein nazorg_admno Integer :40:

16 Vragenlijst nummer Met dit nummer wordt aangegeven of het de eerste, tweede of derde keer is dat de vragenlijst wordt ingevuld. Let op: Dit is een verplicht veld, aangezien het onderdeel is van de primary key. Het veld moet daarom altijd worden aangeleverd Algemene velden IC nazorg poli nazorg_vragenlijst_no type Integer Domein :09:

17 Inclusie IC nazorg registratie Voldoet de patiënt aan de geldende inclusiecriteria? 0 nee 1 ja Algemene velden IC nazorg poli type Domein voldoet_inclusie Boolean :49:

18 Uitnodiging verzonden Is de uitnodiging verzonden naar de patiënt? 0 nee 1 ja Algemene velden IC nazorg poli type Domein uitnodiging_verzonden Boolean

19 Deelname vragenlijst Wilt u deelnemen aan een vragenlijst over uw ervaringen op de IC en uw gezondheid sinds het ontslag uit het ziekenhuis? 1 ja 2 nee, ik heb geen behoefte aan verder contact 3 nee, maar ik wil wel een afspraak maken met de IC nazorg poli Algemene velden IC nazorg poli participation type Integer Domein :22:

20 Datum invullen vragenlijst De datum waarop de vragenlijsten zijn ingevuld. Algemene velden IC nazorg poli type Domein date_complete_questionnaires DateTime

21 Locatie invullen vragenlijsten De locatie waar de vragenlijsten zijn ingevuld. 0 thuis 1 op de IC nazorg poli 2 anders Algemene velden IC nazorg poli location_completion_questionnaires type Integer Domein :52:

22 Wens op geen verder contact Wat is de reden dat u geen verder contact wenst? 0 het gaat goed met mij en ik heb geen behoefte aan verdere zorg 1 het gaat slecht met mij en ik kan de vragenlijst niet invullen 2 ik heb er geen tijd voor 3 Ik wil niet herinnerd worden aan mijn IC opname 4 anders, namelijk Algemene velden IC nazorg poli reden_geen_contact type Integer Domein :43:

23 Wens op geen verder contact, anders Hier kunt u aangeven waarom u geen verder contact wenst te hebben. Algemene velden IC nazorg poli type Domein reden_geen_contact_anders Varchar :00:

24 Behoefte aan bezoek IC nazorg poli Heeft u behoefte aan een bezoek aan de IC nazorg poli? 1 ja 2 nee 3 nee, maar misschien op een later tijdstip wel Algemene velden IC nazorg poli poli_need type Integer Domein :11:

25 Geen behoefte aan bezoek IC nazorg poli, anders Kunt u aangeven waarom u geen behoefte heeft aan een bezoek aan de IC nazorg poli? Algemene velden IC nazorg poli type Domein reden_geen_nazorg_poli_anders Varchar :01:

26 Geen vragenlijst wel behoefte aan bezoek IC nazorg poli Kunt u aangeven waarom u de vragenlijsten niet wilt/kunt invullen? 1 het gaat slecht met mij en ik kan de vragenlijst niet invullen 2 ik heb er geen tijd voor 3 ik wil het liever samen met iemand op de IC nazorg poli invullen 4 anders, namelijk Algemene velden IC nazorg poli reden_geen_vragenlijst_wel_poli type Integer Domein :46:

27 Geen vragenlijst wel behoefte aan IC nazorg poli, anders U heeft aangegeven een andere reden te hebben waarom u de vragenlijsten niet wilt/kunt invullen. Kunt u kort aangeven wat de reden is? Algemene velden IC nazorg poli type Domein reden_geen_vragenlijst_wel_poli_anders Varchar :49:

28 Vrije tekst voor patiënt Een stuk vrije tekst waarin de patiënt iets kwijt kan. Algemene velden IC nazorg poli type Domein free_text_patient Varchar :11:

29 SF-36 In deze collectie staan items die onderdeel zijn van de SF-36 vragenlijst. De SF-36 vragenlijst wordt gebruikt om de kwaliteit van leven te meten van gezonde mensen of patiënten met verschillende ziektebeelden

30 Mening eigen gezondheid Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst. 1 uitstekend 2 zeer goed 3 goed 4 matig 5 slecht SF-36 opinion_health type Integer Domein :52:

31 Eigen gezondheid vergeleken met een jaar geleden Hoe beoordeelt u nu uw gezondheid over het algemeen, vergeleken met een jaar geleden? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst. 1 veel beter nu dan een jaar geleden 2 wat beter nu dan een jaar geleden 3 ongeveer hetzelfde als een jaar geleden 4 wat slechter nu dan een jaar geleden 5 veel slechter nu dan een jaar geleden SF-36 health_year_ago type Integer Domein :01:

32 Beperking bij forse inspanning Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij forse inspanning, zoals hardlopen, tillen van zware voorwerpen of een veeleisende sport beoefenen? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst. 1 ja, ernstig beperkt 2 ja, een beetje beperkt 3 nee, helemaal niet beperkt SF-36 rest_significant_effort type Integer Domein :49:

33 Beperking bij matige inspanning Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen, stofzuigen, zwemmen of fietsen? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst 1 ja, ernstig beperkt 2 ja, een beetje beperkt 3 nee, helemaal niet beperkt SF-36 rest_mod_effort type Integer Domein :51:

34 Beperking bij het tillen van boodschappen Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij het tillen of dragen van boodschappen? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst 1 ja, ernstig beperkt 2 ja, een beetje beperkt 3 nee, helemaal niet beperkt SF-36 rest_groceries type Integer Domein :58:

35 Beperking bij een paar trappen oplopen Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij het oplopen van een paar trappen? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst. 1 ja, ernstig beperkt 2 ja, een beetje beperkt 3 nee, helemaal niet beperkt SF-36 rest_stairs type Integer Domein :59:

36 Beperking bij één trap oplopen Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij het oplopen van één trap? 1 ja, ernstig beperkt 2 ja, een beetje beperkt 3 nee, helemaal niet beperkt SF-36 rest_1stair type Integer Domein :13:

37 Beperking bij bukken, knielen of hurken Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij bukken, knielen of hurken? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst. 1 ja, ernstig beperkt 2 ja, een beetje beperkt 3 nee, helemaal niet beperkt SF-36 rest_bend type Integer Domein :47:

38 Beperking bij meer dan een kilometer lopen Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij het lopen van meer dan een kilometer? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst. 1 ja, ernstig beperkt 2 ja, een beetje beperkt 3 nee, helemaal niet beperkt SF-36 rest_walk_more_1km type Integer Domein :03:

39 Beperking bij het lopen van een paar honderd meter Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij het lopen van een paar honderd meter? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst. 1 ja, ernstig beperkt 2 ja, een beetje beperkt 3 nee, helemaal niet beperkt SF-36 rest_walk100m_1km type Integer Domein :58:

40 Beperking bij het lopen van honderd meter Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij het lopen van ongeveer honderd meter? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst. 1 ja, ernstig beperkt 2 ja, een beetje beperkt 3 nee, helemaal niet beperkt SF-36 rest_walk100m type Integer Domein :00:

41 Beperking bij het wassen of aankleden Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij het wassen van uzelf of aankleden? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst. 1 ja, ernstig beperkt 2 ja, een beetje beperkt 3 nee, helemaal niet beperkt SF-36 rest_wash type Integer Domein :59:

42 Minder tijd besteed aan werk of andere bezigheden door gezondheid Heeft u in de afgelopen 4 weken, minder tijd besteed aan werk of andere bezigheden, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst. 0 nee 1 ja SF-36 type Domein health_time_spent Boolean 1(yes) / 0(no) :06:

43 Minder bereikt dan gewenst door gezondheid Heeft u in de afgelopen 4 weken minder bereikt dan u zou willen, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst. 0 nee 1 ja SF-36 type Domein health_achieved Boolean 1 (yes) / 0 (no) :02:

44 Beperkt in het soort werk door gezondheid Was u in de afgelopen 4 weken, beperkt in het soort werk of andere bezigheden, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst 0 nee 1 ja SF-36 type Domein rest_health_worktype Boolean 1(yes) / 0(no) :15:

45 Moeite om werk uit te voeren door gezondheid Had u in de afgelopen 4 weken moeite om werk of andere bezigheden uit te voeren (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning), ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst. 0 nee 1 ja SF-36 type Domein health_execute Boolean 1(yes) / 0(no) :12:

46 Minder tijd besteed aan werk of andere bezigheden door emotionele problemen Heeft u in de afgelopen 4 weken minder tijd aan werk of andere bezigheden besteed ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst. 0 nee 1 ja SF-36 type Domein emo_time_spent Boolean 1(yes) / 0(no) :05:

47 Minder bereikt dan gewenst door emotionele problemen Heeft u in de afgelopen 4 weken minder bereikt dan u zou willen, ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst. 0 nee 1 ja SF-36 type Domein emo_achieved Boolean 1(yes) / 0(no) :15:

48 Minder zorgvuldig werk door emotionele problemen Deed u in de afgelopen 4 weken uw werk niet zo zorgvuldig als gewoonlijk, ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? Deze vraag is onderdeel van de SF-36 vragenlijst. 0 nee 1 ja SF-36 type Domein emo_thorough Boolean 1(yes) / 0(no) :07:

49 Hinder bij omgang met familie en vrienden In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd in uw normale omgang met familie, vrienden of buren, of bij activiteiten in groepsverband? SF-36 1 helemaal niet 2 enigszins 3 nogal 4 veel 5 heel erg veel SF-36 tro_family_interaction type Integer Domein :20:

50 Lichamelijke pijn in de afgelopen 4 weken Hoeveel lichamelijke pijn heeft u de afgelopen 4 weken gehad? SF-36 1 geen 2 heel licht 3 licht 4 nogal 5 ernstig 6 heel ernstig SF-36 pain type Integer Domein :28:

51 Hinder door pijn bij normaal werk In welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? SF-36 1 helemaal niet 2 een klein beetje 3 nogal 4 veel 5 heel erg veel SF-36 tro_normal_labour type Integer Domein :53:

52 Levenslustig Hoe vaak voelde u zich gedurende de afgelopen 4 weken levenslustig? SF-36 1 altijd 2 meestal 3 vaak 4 soms 5 zelden 6 nooit SF-36 canty type Integer Domein :24:

53 Zenuwachtig Hoe vaak voelde u zich gedurende de afgelopen 4 weken zenuwachtig? SF-36 1 altijd 2 meestal 3 vaak 4 soms 5 zelden 6 nooit SF-36 nervous type Integer Domein :24:

54 Onopvrolijkbaar Hoe vaak zat u gedurende de afgelopen 4 weken zo in de put dat niets u kon opvrolijken? SF-36 1 altijd 2 meestal 3 vaak 4 soms 5 zelden 6 nooit SF-36 inconsolable type Integer Domein :25:

55 Rustig en tevreden Hoe vaak voelde u zich gedurende de afgelopen 4 weken rustig en tevreden? SF-36 1 altijd 2 meestal 3 vaak 4 soms 5 zelden 6 nooit SF-36 calm type Integer Domein :26:

56 Energie Hoe vaak had u gedurende de afgelopen 4 weken veel energie? SF-36 1 altijd 2 meestal 3 vaak 4 soms 5 zelden 6 nooit SF-36 energy type Integer Domein :26:

57 Somber en neerslachtig Hoe vaak voelde u zich gedurende de afgelopen 4 weken somber en neerslachtig? 1 altijd 2 meestal 3 vaak 4 soms 5 zelden 6 nooit SF-36 sad type Integer Domein :27:

58 Uitgeput Hoe vaak voelde u zich gedurende de afgelopen 4 weken uitgeput? SF-36 1 altijd 2 meestal 3 vaak 4 soms 5 zelden 6 nooit SF-36 exhausted type Integer Domein :27:

59 Gelukkig mens Hoe vaak was u gedurende de afgelopen 4 weken een gelukkig mens? SF-36 1 altijd 2 meestal 3 vaak 4 soms 5 zelden 6 nooit SF-36 happy type Integer Domein :28:

60 Moeheid in de afgelopen 4 weken Hoe vaak voelde u zich gedurende de afgelopen 4 weken moe? SF-36 1 altijd 2 meestal 3 vaak 4 soms 5 zelden 6 nooit SF-36 tired_4weeks type Integer Domein :28:

61 Hinder bij sociale activiteiten Hoe vaak hebben uw lichamelijk gezondheid of uw emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken, etc.)? 1 altijd 2 meestal 3 soms 4 zelden 5 nooit SF-36 tro_social type Integer Domein :46:

62 Gemakkelijker ziek dan anderen Stelling: Ik lijk wat gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen. SF-36 1 volkomen juist 2 grotendeels juist 3 weet ik niet 4 grotendeels onjuist 5 volkomen onjuist SF-36 ill_easier type Integer Domein :46:

63 Even gezond als anderen Stelling: Ik ben even gezond als andere mensen die ik ken. SF-36 1 volkomen juist 2 grotendeels juist 3 weet ik niet 4 grotendeels onjuist 5 volkomen onjuist SF-36 health_others type Integer Domein :43:

64 Verwachting van de toekomstige gezondheid Stelling: Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan. SF-36 1 volkomen juist 2 grotendeels juist 3 weet ik niet 4 grotendeels onjuist 5 volkomen onjuist SF-36 health_future type Integer Domein :20:

65 Huidige gezondheid Stelling: Mijn gezondheid is uitstekend. SF-36 1 volkomen juist 2 grotendeels juist 3 weet ik niet 4 grotendeels onjuist 5 volkomen onjuist SF-36 health_current type Integer Domein :50:

66 66-200

67 HADS In deze collectie staan alle items die nodig zijn om de HADS (Hospital Anxiety Depression Scales) te berekenen. De HADS bestaat uit een 7-items tellende depressieschaal en een 7-items tellende angstschaal

68 Gespannen Stelling: Ik voel mij gespannen. HADS 1 meestal 2 vaak 3 af en toe, soms 4 helemaal niet HADS fear_tension type Integer Domein

69 Genieten van normale dingen Stelling: Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik vroeger van genoot. 1 zeker zo veel 2 wel wat minder 3 duidelijk minder 4 eigenlijk nauwelijks nog HADS dep_enjoy type Integer Domein :09:

70 Angstig gevoel Stelling: Ik heb een soort angstgevoel alsof er iets vreselijks zal gebeuren HADS 1 Heel zeker en vrij erg 2 ja, maar niet zo erg 3 een beetje, maar ik maak me er geen zorgen over 4 helemaal niet HADS fear_feeling type Integer Domein :11:

71 Lachen en de vrolijke kant zien Stelling: Ik kan lachen en de dingen van de vrolijke kant zien. 1 net zoveel als vroeger 2 niet zo goed als vroeger 3 beslist niet zoveel als vroeger 4 helemaal niet HADS dep_laughing type Integer Domein :12:

72 Zorgen maken Stelling: Ik maak me vaak ongerust HADS 1 heel erg vaak 2 vaak 3 af en toe, maar niet te vaak 4 heel soms HADS fear_worried type Integer Domein :13:

73 Opgewekt Stelling: Ik voel mij opgewekt. 1 helemaal niet 2 niet vaak 3 soms 4 meestal HADS dep_cheerful type Integer Domein :14:

74 Ontspannen Stelling: Ik kan rustig zitten en me ontspannen. 1 zeker 2 meestal 3 niet vaak 4 helemaal nie HADS fear_relax type Integer Domein :15:

75 Moeizaam Stelling: Ik voel me alsof alles moeizamer gaat. 1 bijna altijd 2 heel vaak 3 soms 4 helemaal niet HADS dep_difficult type Integer Domein :29:

76 Angstig, gespannen gevoel in de buik Stelling: Ik krijg een soort benauwd, gespannen gevoel in mijn maag 1 helemaal niet 2 soms 3 vrij vaak 4 heel vaak HADS fear_belly_tension type Integer Domein :36:

77 Interesse in eigen uiterlijk Stelling: Ik heb geen interesse meer in mijn uiterlijk. HADS 1 zeker 2 niet meer zoveel als ik zou moeten 3 waarschijnlijk niet zoveel 4 evenveel interesse als vroeger HADS dep_appearance type Integer Domein :19:

78 Onrustig Stelling: Ik voel me rusteloos en voel dat ik iets te doen moet hebben. HADS 1 heel erg 2 tamelijk veel 3 niet erg veel 4 helemaal niet HADS fear_restless type Integer Domein :20:

79 Met plezier naar dingen uitkijken Stelling: Ik verheug me van te voren al op dingen. HADS 1 net zoveel (of net zo weinig) als vroeger 2 een beetje minder dan vroeger 3 zeker minder dan vroeger 4 bijna nooit HADS dep_looking_forward type Integer Domein :22:

80 Paniek Stelling: Ik krijg plotseling gevoelens van panische angst. HADS 1 zeer vaak 2 tamelijk vaak 3 niet erg vaak 4 helemaal niet HADS fear_panic type Integer Domein :37:

81 Genieten van boeken, radio of TV Stelling: Ik kan van een goed boek genieten, of van een radio- of televisieprogramma. HADS 1 vaak 2 soms 3 niet vaak 4 heel zelden HADS dep_book type Integer Domein :35:

82 82-200

83 TSQ en Cognitie Voor de diagnostiek van post traumatisch stress syndroom (PTSS) wordt de Trauma Screening Questionnaire (TSQ) gebruikt. Deze vragenlijst gaat over de persoonlijke reactie op de traumatische gebeurtenis (verblijf op de IC) die de patiënt heeft meegemaakt. De patiënt geeft aan (ja / nee) of hij/zij tenminste 2 maal in de afgelopen week het volgende heeft ondervonden. Daarnaast zit er in deze collectie één item over cognitie

84 Verontrustende gedachten Heeft u in de afgelopen week tenminste 2 maal verontrustende gedachten of herinneringen aan de gebeurtenis ondervonden die tegen uw wil in uw hoofd opkomen? TSQ 0 nee 1 ja TSQ en Cognitie type Domein disturbing_thoughts Boolean 1(yes) / 0(no)

85 Verontrustende dromen Heeft u in de afgelopen week tenminste 2 maal verontrustende dromen gehad over de gebeurtenis? TSQ 0 nee 1 ja TSQ en Cognitie type Domein disturbing_dreams Boolean 1(yes) / 0(no) :54:

86 Herleven van de gebeurtenis Heeft u zich in de afgelopen week tenminste 2 maal gedragen of gevoeld alsof de gebeurtenis opnieuw plaastvindt? TSQ 0 nee 1 ja TSQ en Cognitie type Domein reliving_behavior Boolean 1(yes) / 0(no) :01:

87 Van streek raken Bent in de afgelopen week tenminste 2 maal van streek geraakt door dingen die u aan de gebeurtenis herinneren? TSQ 0 nee 1 ja TSQ en Cognitie type Domein upset Boolean 1(yes) / 0(no) :02:

88 Lichamelijke reacties Heeft u in de afgelopen week tenminste 2 maal een lichamelijke reactie (zoals snelle hartslag, steen in de maag, zweten of duizeligheid) ondervonden wanneer u herinnerd wordt aan de gebeurtenis? TSQ 0 nee 1 ja TSQ en Cognitie type Domein physical_reaction Boolean 1(yes) / 0(no) :44:

89 Moeilijk slapen of te vroeg wakker worden Heeft u in de afgelopen week tenminste 2 maal last gehad van moeilijk in slaap kunnen komen of te vroeg wakker worden? TSQ 0 nee 1 ja TSQ en Cognitie type Domein trouble_sleeping Boolean 1(yes) /0(no) :11:

90 Geïrriteerdheid of woedeaanvallen Heeft u in de afgelopen week tenminste 2 maal geïrriteerdheid of woedeaanvallen ondervonden? TSQ 0 nee 1 ja TSQ en Cognitie type Domein rages Boolean 1(yes) / 0(no)

91 Moeite met concentreren Heeft u in de afgelopen week tenminste 2 maal ondervonden dat u moeite had met concentreren? 0 nee 1 ja TSQ en Cognitie type Domein concentrating Boolean 1(yes) / 0(no) :18:

92 Verhoogd bewustzijn van mogelijke gevaren Heeft u in de afgelopen week tenminste 2 maal een verhoogd bewustzijn ervaren van mogelijke gevaren voor uzelf en anderen? TSQ 0 nee 1 ja TSQ en Cognitie type Domein danger_awareness Boolean 1(yes) / 0(no) :21:

93 Gespannen of geschrokken Bent u de afgelopen week tenminste 2 maal gespannen geweest of bent u geschrokken van iets onverwachts? TSQ 0 nee 1 ja TSQ en Cognitie type Domein tension_frighten Boolean 1(yes) / 0(no) :02:

94 Geheugenklachten Ervaart u geheugenklachten? Cognitie 0 nee 1 ja TSQ en Cognitie type Domein memory Boolean 1(yes) / 0(no)

95 Hogere cognitieve functies Heeft u sinds IC ontslag moeite met het doordenken of oplossen van problemen (bijvoorbeeld plannen maken, besluiten nemen, nieuwe dingen leren etc.). Dit item wordt verzameld op de poli 0 nee 1 ja TSQ en Cognitie type Domein poli_high_cognitive Boolean 1(yes) / 0(no) :44:

96 96-200

97 MUST De Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) geeft informatie over Body Mass Index (BMI) en percentage gewichtsverlies

98 Huidig gewicht Het huidige gewicht van de patiënt in kilogram. Deze variabele wordt gebruikt voor de IC nazorg screening. Het is niet het gewicht van de patiënt bij IC opname. MUST must_weight type Integer Domein kg :20:

99 Huidige lengte De huidige lengte van de patiënt in centimeters. Deze variabele wordt gebruikt voor de IC nazorg screening. Het is niet de lengte van de patiënt bij IC opname. MUST must_length type Integer Domein cm :14:

100 Ongewild afvallen Is er sprake van ongewild afvallen? (in percentage) Voorbeeld: 4kg van 80kg afgevallen = 5%. 1 Nee of minder dan 5% in de afgelopen 3-6 maanden 2 5 tot 10% in de afgelopen 3-6 maanden. 3 Meer dan 10% in de afgelopen 3 tot 6 maanden MUST unintent_weight_loss type Integer Domein :24:

101 Geen voedselinname gedurende 5 dagen Heeft u sinds IC ontslag een periode van 5 dagen geen voedsel gegeten? 0 Nee, er is geen sprake van een periode van 5 dagen waarin ik niet gegeten heb. 1 Ja, er is sprake van een periode van 5 dagen waarin ik niet gegeten heb. MUST type Domein food_intake Boolean True(1) / False(0) :26:

102

103 Werkhervatting Met deze vragen wordt er naar de huidige en vroegere werksituatie van de patiënt gevraagd

104 Beroep voor IC opname Beschrijf in ongeveer twee woorden uw baan/beroep voordat u opgenomen werd op de IC. Werkhervatting type Domein job_prior Varchar

105 Arbeidssituatie voor IC opname Welke situatie was voor IC opname het meest op u van toepassing? 1 loondienst 2 zelfstandig ondernemer 3 deels arbeidsongeschikt 4 (vervroegd) met pensioen (AOW, VUT, FPU) 5 werkloos / werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) 6 volledig arbeidsongeschikt (WAO/WIA, AAW, WAZ, WAJONG) 7 bijstandsuitkering 8 fulltime huisvrouw / huisman 9 student / volg onderwijs Werkhervatting work_situation_prior type Integer Domein :09:

106 Arbeidsfunctie voor IC opname Wat was uw arbeidsfunctie voor IC opname? 1 vooral lichamelijk inspannende taken 2 vooral mentaal/psychisch inspannende taken 3 mix van lichamelijk en mentaal/psychisch inspannende taken 4 geen inspannende taken Werkhervatting work_function_prior type Integer Domein :11:

107 Aantal uren werk per week volgens arbeidscontract op dit moment Hoeveel uur per week werkt u volgens uw huidige contract? Deze vraag is alleen voor mensen met een arbeidscontract. Werkhervatting work_hours_contract type Integer Domein 0-40 uur/week :57:

108 Aantal uren werk per week voor IC opname Hoeveel uren per week werkte u voor IC opname? werkhervatting Werkhervatting work_hours_before_ic type Integer Domein 0-40 uur/week :05:

109 Huidig beroep Omschrijf in ongeveer twee woorden uw huidge baan/beroep. Werkhervatting type Domein job_current Varchar :22:

110 Huidige arbeidssituatie Welke situatie is op dit moment het meest op u van toepassing? 1 loondienst 2 zelfstandig ondernemer 3 deels arbeidsongeschikt 4 (vervroegd) met pensioen (AOW, VUT, FPU) 5 werkloos/ werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) 6 volledig arbeidsongeschikt (WAO/WIA, AAW, WAZ, WAJONG) 7 bijstandsuitkering 8 fulltime huisvrouw / huisman 9 student / volg onderwijs Werkhervatting work_situation_current type Integer Domein :10:

111 Huidige arbeidsfunctie Uit welke taken bestaat uw huidige functie? 1 vooral lichamelijk inspannende taken 2 vooral mentaal/psychisch inspannende taken 3 mix van lichamelijk en mentaal/psychisch inspannende taken 4 geen inspannende taken Werkhervatting work_function_current type Integer Domein :47:

112 Aantal uren werk per week volgens arbeidscontract voor IC opname Hoeveel uur per week werkte u volgens uw contract voor de IC opname? Deze vraag is alleen voor mensen met een arbeidscontract voor IC opname. Werkhervatting work_hours_contract_preic type Integer Domein 0-40 urr/week :01:

113 Aantal uren werk per week op dit moment Hoeveel uur per week werkt u momenteel? werkhervatting Werkhervatting work_hours_now type Integer Domein 0-40 uur/week :58:

114 Gezondheidsbelemmering bij het uitvoeren van het werk In hoeverre wordt u nu door uw gezondheid belemmerd bij het uitvoeren van uw werk? 1 niet belemmerd 2 licht belemmerd 3 sterk belemmerd Werkhervatting work_hinder type Integer Domein :23:

115 Financiële situatie Is uw financiële situatie verslechterd ten opzichte van voor de IC opname? Werkhervatting type Domein finance_pre Boolean 1 (yes) / 0 (no) :08:

116

117 Veel voorkomende problemen na opname op de intensive care Vragen over veel voorkomende problemen bij IC patiënten die niet worden omvat in de SF-36, HADS, MUST, TSQ en Werkhervatting en cognitie

118 Problemen met gezichtsvermogen Is uw gezichtsvermogen verminderd ten opzichte van voor de IC opname? 0 nee 1 ja Veel voorkomende problemen na opname op de intensive care type Domein poli_visual_func Boolean 1(yes) / 0(no) :39:

119 Gehoorproblemen Is uw gehoor verslechterd ten opzichte van voor de IC opname? 0 nee 1 ja Veel voorkomende problemen na opname op de intensive care type Domein poli_hearing Boolean 1(yes) / 0(no) :15:

120 Verstoorde smaakfunctie Is uw smaak verminderd ten opzichte van voor de IC opname? Dit item wordt verzameld op de poli 0 nee 1 ja Veel voorkomende problemen na opname op de intensive care type Domein poli_taste Boolean 1(yes) / 0(no) :16:

121 Stemproblemen Is uw stem (stemgeluid, stemkwaliteit) verslechterd ten opzichte van voor de IC opname? 0 nee 1 ja Veel voorkomende problemen na opname op de intensive care type Domein poli_voice Boolean 1(yes) / 0(no) :16:

122 Problemen met evenwicht Heeft u meer problemen met het houden van uw evenwicht ten opzichte van voor de IC opname? 0 nee 1 ja Veel voorkomende problemen na opname op de intensive care type Domein poli_balance Boolean 1(yes) / 0(no) :17:

123 Problemen met stoelgang Is uw stoelgang (consistentie, frequentie) verstoord ten opzichte van voor de IC opname? dit item wordt verzameld op de polikliniek 0 nee 1 ja Veel voorkomende problemen na opname op de intensive care type Domein poli_defecation Boolean 1(yes) / 0(no) :48:

124 Problemen met plassen Heeft u meer problemen met plassen (frequentie, contintentie) ten opzichte van voor de IC opname? 0 nee 1 ja Veel voorkomende problemen na opname op de intensive care type Domein poli_urine_functions Boolean 1(yes) / 0(no) :30:

125 Verstoorde seksuele functies Zijn uw seksuele functies verstoord ten opzichte van voor de IC opname? 0 nee 1 ja Veel voorkomende problemen na opname op de intensive care type Domein poli_sex Boolean 1(yes) / 0(no) :31:

126 Problemen met menstruatie Is uw menstruatie verstoord ten opzichte van voor de IC opname? Dit item is niet van toepassing op mannelijke patiënten 0 nee 1 ja 2 niet van toepassing Veel voorkomende problemen na opname op de intensive care poli_menstruation type Integer Domein :40:

127 Gewrichtsstijfheid Heeft u meer last van gewrichtsstijfheid ten opzichte van voor de IC opname? 0 nee 1 ja Veel voorkomende problemen na opname op de intensive care type Domein poli_joints Boolean 1(yes) / 0(no) :26:

128 Spierzwakte Heeft u meer last van spierzwakte ten opzichte van voor de IC opname? 0 nee 1 ja Veel voorkomende problemen na opname op de intensive care type Domein poli_muscles Boolean 1(yes) / 0(no) :54:

129 Haaruitval Heeft u meer last van haaruitval ten opzichte van voor de IC opname? 0 nee 1 ja Veel voorkomende problemen na opname op de intensive care type Domein poli_hair Boolean 1(yes) / 0(no) :26:

130 Huidproblemen Heeft u meer last van jeuk of schilfering van de huid ten opzichte van voor de IC opname? 0 nee 1 ja Veel voorkomende problemen na opname op de intensive care type Domein poli_skin Boolean 1(yes) / 0(no) :27:

131 Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care Vragen over welke zorgverleners de patiënt heeft bezocht sinds het ziekenhuisontslag

132 Bezoek huisarts Heeft u in de afgelopen 3 maanden een huisarts bezocht? 0 nee 1 ja Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care type Domein poli_visit_gp Boolean 1(yes) / 0(no) :02:

133 Bezoek wijkverpleegkundige / thuiszorg Heeft u in de afgelopen 3 maanden een wijkverpleegkundige bezocht of heeft u thuiszorg ontvangen? 0 nee 1 ja Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care type Domein poli_visit_home_nurse Boolean 1(yes) / 0(no) :21:

134 Bezoek fysiotherapeut Heeft u in de afgelopen 3 maanden een fysiotherapeut bezocht? 0 nee 1 ja Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care type Domein poli_visit_fysio Boolean 1(yes) / 0(no) :02:

135 Bezoek ergotherapeut Heeft u in de afgelopen 3 maanden een ergotherapeut bezocht? 0 nee 1 ja Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care type Domein poli_visit_ergotherapy Boolean 1(yes) / 0(no) :02:

136 Bezoek logopedist Heeft u in de afgelopen 3 maanden een logopedist bezocht? 0 nee 1 ja Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care type Domein poli_visit_logopedist Boolean 1(yes) / 0(no) :03:

137 Bezoek diëtist Heeft u in de afgelopen 3 maanden een diëtist bezocht? 0 nee 1 ja Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care type Domein poli_visit_dietician Boolean 1(yes) / 0(no) :02:

138 Bezoek maatschappelijk werker Heeft u in de afgelopen 3 maanden een maatschappelijk werker bezocht? 0 nee 1 ja Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care type Domein poli_visit_social_welfare Boolean 1(yes) / 0(no) :09:

139 Bezoek psycholoog Heeft u in de afgelopen 3 maanden een psycholoog bezocht? 0 nee 1 ja Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care type Domein poli_visit_psychologist Boolean 1(yes) / 0(no) :04:

140 Bezoek psychiater Heeft u in de afgelopen 3 maanden een psychiater bezocht? 0 nee 1 ja Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care type Domein poli_visit_psychiatrist Boolean 1(yes) / 0(no) :03:

141 Bezoek revalidatie arts Heeft u in de afgelopen 3 maanden een revalidatie arts bezocht? 0 nee 1 ja Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care type Domein poli_visit_revalidation Boolean 1(yes) / 0(no) :04:

142 Bezoek andere hulpverlener Heeft u in de afgelopen 3 maanden een andere hulpverlener bezocht? Zo ja, welke? Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care type Domein poli_visit_other Varchar :02:

143 Bezoek longarts Heeft u in de afgelopen 3 maanden een longarts bezocht? 0 nee 1 ja Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care type Domein poli_visit_lung Boolean 1(yes) / 0(no) :08:

144 Bezoek dermatoloog Heeft u in de afgelopen 3 maanden een dermatoloog bezocht? 0 nee 1 ja Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care type Domein poli_visit_dermatologist Boolean 1(yes) / 0(no)

145 Bezoek neuroloog Heeft u in de afgelopen 3 maanden een neuroloog bezocht? 0 nee 1 ja Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care type Domein poli_visit_neurologist Boolean 1(yes) / 0(no)

146 Bezoek orthopeed Heeft u in de afgelopen 3 maanden een orthopeed bezocht? 0 nee 1 ja Bezoeken aan zorgverleners na opname op de intensive care type Domein poli_visit_orthopedist Boolean 1(yes) / 0(no)

147 Bezoek IC nazorg poli Deze collectie omvat alle items die op de IC nazorg poli verzameld worden

148 Verwijzing huisarts De patiënt is na het bezoek aan de IC poli verwezen naar een huisarts. Dit item wordt verzameld op de polikliniek. 0 nee 1 ja Bezoek IC nazorg poli type Domein poli_refer_gp Boolean 1(yes) / 0(no) :09:

149 Verwijzing fysiotherapeut De patiënt is na het bezoek aan de IC poli verwezen naar een fysiotherapeut. Dit item wordt verzameld op de polikliniek. 0 nee 1 ja, directe verwijzing 2 ja, verwijzing via de huisarts 3 ja, verwijzing via een andere specialist Bezoek IC nazorg poli poli_refer_fysio type Integer Domein :30:

150 Verwijzing logopedist De patiënt is na het bezoek aan de IC poli verwezen naar een logopedist. Dit item wordt verzameld op de polikliniek. 0 nee 1 ja, directe verwijzing 2 ja, verwijzing via de huisarts 3 ja, verwijzing via een andere specialist Bezoek IC nazorg poli poli_refer_logopedist type Integer Domein :37:

151 Verwijzing ergotherapeut De patiënt is na het bezoek aan de IC poli verwezen naar een ergotherapeut. 0 Nee 1 ja, directe verwijzing 2 ja, verwijzing via de huisarts 3 ja, verwijzing via een andere specialist Bezoek IC nazorg poli reference_ergotherapeut type Integer Domein :58:

152 Verwijzing diëtist De patiënt is na het bezoek aan de IC poli verwezen naar een diëtist. Dit item wordt verzameld op de polikliniek. 0 nee 1 ja, directe verwijzing 2 ja, verwijzing via de huisarts 3 ja, verwijzing via een andere specialist Bezoek IC nazorg poli poli_refer_dietician type Integer Domein :37:

153 Verwijzing maatschappelijk werker De patiënt is na het bezoek aan de IC poli verwezen naar een maatschappelijk werker. Dit item wordt verzamelijk op de polikliniek. 0 nee 1 ja, directe verwijzing 2 ja, verwijzing via de huisarts 3 ja, verwijzing via een andere specialist Bezoek IC nazorg poli poli_refer_social_welfare type Integer Domein :44:

154 Verwijzing medisch psycholoog De patiënt is na het bezoek aan de IC poli verwezen naar een medisch psycholoog. Dit item wordt verzameld op de polikliniek. 0 nee 1 ja, directe verwijzing 2 ja, verwijzing via de huisarts 3 ja, verwijzing via een andere specialist Bezoek IC nazorg poli poli_refer_psychologist type Integer Domein :38:

155 Verwijzing longarts De patiënt is na het bezoek aan de IC poli verwezen naar een longarts. 0 nee 1 ja, directe verwijzing 2 ja, verwijzing via de huisarts 3 ja, verwijzing via een andere specialist Bezoek IC nazorg poli poli_refer_lung type Integer Domein :47:

156 Verwijzing orthopeed De patiënt is na het bezoek aan de IC poli verwezen naar een orthopeed. 0 nee 1 ja, directe verwijzing 2 ja, verwijzing via de huisarts 3 ja, verwijzing via een andere specialist Bezoek IC nazorg poli poli_refer_orthopedist type Integer Domein :30:

157 Verwijzing dermatoloog De patiënt is na het bezoek aan de IC poli verwezen naar een dermatoloog. 0 nee 1 ja, directe verwijzing 2 ja, verwijzing via de huisarts 3 ja, verwijzing via een andere specialist Bezoek IC nazorg poli reference_dermatologist type Integer Domein :56:

158 Verwijzing neuroloog De patiënt is na het bezoek aan de IC poli verwezen naar een neuroloog. 0 nee 1 ja, directe verwijzing 2 ja, verwijzing via de huisarts 3 ja, verwijzing via een andere specialist Bezoek IC nazorg poli poli_refer_neurologist type Integer Domein :59:

159 Verwijzing psychiater De patiënt is na het bezoek aan de IC poli verwezen naar een psychiater. 0 nee 1 ja, directe verwijzing 2 ja, verwijzing via de huisarts 3 ja, verwijzing via een andere specialist Bezoek IC nazorg poli reference_psychiater type Integer Domein :44:

160 Verwijzing andere zorgverlener De patient is na het bezoek aan de IC poli verwezen naar een andere zorgverlener. Zo ja, Welke? Bezoek IC nazorg poli type Domein poli_refer_other Varchar :54:

161 Verwijzing revalidatie arts De patiënt is na het bezoek aan de IC poli verwezen naar een revalidatie arts. Dit item wordt verzameld op de polikliniek. 0 nee 1 ja, directe verwijzing 2 ja, verwijzing via de huisarts 3 ja, verwijzing via een andere specialist Bezoek IC nazorg poli poli_refer_revalidation type Integer Domein :59:

162 Noodzaak bezoek IC nazorg poli Was het noodzakelijk dat de patiënt de IC nazorg poli heeft bezocht? dit item wordt verzameld op de polikliniek. 0 nee 1 ja Bezoek IC nazorg poli type Domein appointment_poli Boolean 1(yes) / 0(no) :20:

163 Nabellen: de reden voor geen reactie/ onvolledig ingevulde vragenlijsten Waarom heeft de patiënt niet meegedaan aan IC nazorg vragenlijst of deze niet afgemaakt? 1 het gaat goed met mij en heb geen behoefte aan verdere zorg 2 het gaat slecht met mij en ik kan de vragenlijst niet invullen 3 ik heb er geen tijd voor 4 ik heb geen toegang tot Internet 5 ik vond de vragen te lastig 6 anders, namelijk Bezoek IC nazorg poli nabellen_geen_reactie type Integer Domein :15:

164 Nabellen: de reden voor geen reactie/ onvolledig ingevulde vragenlijsten, anders Waarom heeft de patiënt niet meegedaan aan IC nazorg vragenlijst of deze niet afgemaakt? Bezoek IC nazorg poli type Domein nabellen_geen_reactie_anders Varchar :20:

165 Nabellen bij geen reactie/ onvolledig ingevulde vragenlijsten: de reden dat de patiënt na uitleg nog steeds geen behoefte heeft aan verder contact Waarom heeft de patiënt na het nabellen nog steeds geen behoefte aan deelname? 1 het gaat goed met mij en heb geen behoefte aan verdere zorg 2 het gaat slecht met mij en ik kan de vragenlijst niet invullen 3 ik heb er geen tijd voor 4 ik heb geen toegang tot Internet 5 ik vond de vragen te lastig 6 anders, namelijk Bezoek IC nazorg poli nabellen_geen_reactie_geen_behoefte type Integer Domein :12:

166 Nabellen bij geen reactie/ onvolledig ingevulde vragenlijsten: de reden dat de patiënt na uitleg nog steeds geen behoefte heeft aan verder contact, anders Waarom heeft de patiënt na het nabellen nogsteeds geen behoefte aan deelname? Bezoek IC nazorg poli type Domein nabellen_geen_reactie_geen_behoefte_anders Varchar :13:

167 Nabellen bij geen reactie/ onvolledig ingevulde vragenlijsten: de reden dat de patiënt na uitleg toch wil meedoen met de vragenlijst Waarom heeft de patiënt besloten toch deel te nemen aan de IC nazorg vragenlijst? 1 ik begrijp nu beter wat het doel is van de vragenlijst/ic nazorg 2 ik was de brief kwijt geraakt 3 ik vond de vragen te lastig 4 anders, namelijk Bezoek IC nazorg poli nabellen_geen_reactie_meedoen type Integer Domein :15:

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat

Nadere informatie

De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand

De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u

Nadere informatie

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan: IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel

Nadere informatie

Mastocytose klachten lijst

Mastocytose klachten lijst Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn

Nadere informatie

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over

Nadere informatie

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)

Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over het

Nadere informatie

Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36

Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen? Wanneer u twijfelt over het antwoord

Nadere informatie

Naam: Geb.dat.: Datum:

Naam: Geb.dat.: Datum: RAND-36 V2.0 1 Naam: Geb.dat.: Datum: Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het

Nadere informatie

uitstekend zeer goed goed matig slecht

uitstekend zeer goed goed matig slecht Inclusienummer: PI Datum van invullen: gezondheid en kwaliteit van leven 1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht 2. In vergelijking met 1 jaar

Nadere informatie

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standputen t.a.v uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe

Nadere informatie

Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.

Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. Vragenlijst TULYP studie Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. U ontvangt deze vragenlijst omdat u recent op controle bent geweest of omdat u recent

Nadere informatie

INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties

INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Naam: Geb datum: INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen open en laparoscopische littekenbreukcorrecties. Patiënten Dagboek In te vullen vanaf

Nadere informatie

Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden

Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden Bijlage 5-1/9 Invulformulier patiënt opvolging Patiënt: Code: Geboortedatum: Adres: Controlemoment 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden 15 maanden 18 maanden 21 maanden 24 maanden (afsluiten) Sportactiviteit

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid. Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten

Nadere informatie

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / EQ5D FORM-RELAPSE OR Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant Zet bij iedere groep in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij uw eigen

Nadere informatie

In te vullen door de onderzoeker:

In te vullen door de onderzoeker: In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio

Nadere informatie

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie!

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie! DIABOLO Trial 12 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken

Nadere informatie

Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen?

Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen? Geachte heer/mevrouw, Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen? Het pakketje bestaat uit vier verschillende vragenlijsten. Graag alle pagina s lezen en invullen. Wilt u ook uw

Nadere informatie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed

Nadere informatie

2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...

2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of... Page 1 of 8 2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum

Nadere informatie

2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...

2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of... Page 1 of 7 2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum

Nadere informatie

Baseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête -

Baseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête - PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête - 1 Instructies en toelichting Hartelijk dank voor uw deelname aan de PACYFIC studie patiënten enquête. Met deze vragenlijst willen wij evalueren hoe u, als

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Case Record Form 6 maanden follow up

Case Record Form 6 maanden follow up DECOMPRESSIVE SURGERY FOR PATIENTS WITH CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS PART 2: PROSPECTIVE REGISTRY Case Record Form 6 maanden follow up Studie nummer: Initialen: TRIAL COORDINATION: Jonathan Coutinho, MD

Nadere informatie

(Alle metingen) SF-12v2 Gezondheid De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw

Nadere informatie

4. Maand (België) Patiënt getransplanteerd Anders 1b. Indien Intrekken toestemming, datum

4. Maand (België) Patiënt getransplanteerd Anders 1b. Indien Intrekken toestemming, datum Page 1 of 17 4. Maand 6-12-18-24 (België) H. Visit 1. Betreft visit Screening Week 1-4 Maand 3 Maand 6 Maand 9 Maand 12 Maand 15 Maand 18 Maand 21 Maand 24 2. Datum visit / / I. Patiënt informatie 1. Initialen

Nadere informatie

Follow-up patiënten enquête. PACYFIC studie - Follow-up patiënten enquête -

Follow-up patiënten enquête. PACYFIC studie - Follow-up patiënten enquête - PACYFIC studie - Follow-up patiënten enquête - 1 Instructies en toelichting Met deze enquête willen wij evalueren hoe u, als patiënt, de alvleesklier cyste controles ervaart. Wij zullen u vragen deze enquête

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch) P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Baseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête -

Baseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête - PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête - 1 Instructies en toelichting Hartelijk dank voor uw deelname aan de PACYFIC studie patiënten enquête. Met deze vragenlijst willen wij evalueren hoe u, als

Nadere informatie

IC Nazorg pilot. Ilse van Beusekom

IC Nazorg pilot. Ilse van Beusekom IC Nazorg pilot Ilse van Beusekom i.vanbeusekom@amc.uva.nl 06-12-2016 Op de inhoud van deze presentatie berust een intellectueel eigendomsrecht van de makers ervan. Niets mag door derden worden gebruikt

Nadere informatie

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom

Nadere informatie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke

Nadere informatie

Telefoon / Privé : Werk: 1. Wat verstaat u onder duizeligheid en/of evenwichtsstoornis? (max. 2 aankruisen)

Telefoon / Privé : Werk: 1. Wat verstaat u onder duizeligheid en/of evenwichtsstoornis? (max. 2 aankruisen) Vragenlijst 1 sticker Telefoon / Privé : Werk: VRAGENLIJST DUIZELIGHEID / EVENWICHTSSTOORNISSEN (* doorhalen wat niet van toepassing is en de overige vragen zo kort mogelijk beantwoorden) 1. Wat verstaat

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch) P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) Naam:.. Datum: - - Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat de afgelopen zeven dagen

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0

vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0 vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0 Instructie U bent verwezen naar het multidisciplinair hoofdpijnspreekuur van Máxima Medisch Centrum. Om uw afspraak op de polikliniek zo

Nadere informatie

Dyspnoe in palliatieve fase. Marloes van Haandel

Dyspnoe in palliatieve fase. Marloes van Haandel Dyspnoe in palliatieve fase Marloes van Haandel Inhoud Epidemiologie Definities van dyspnoe Communicatie Utrechts Symptoom Dagboek Verpleegkundige interventies bij dyspnoe Verpleegkundige diagnoses Angst

Nadere informatie

Lastmeter Radboud universitair medisch centrum

Lastmeter Radboud universitair medisch centrum Lastmeter Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen, maar ook psychische, praktische of sociale.

Nadere informatie

Zorg en nazorg na een behandeling op de Intensive Care

Zorg en nazorg na een behandeling op de Intensive Care Zorg en nazorg na een behandeling op de Intensive Care Waarom nazorg na een Intensive Care behandeling? Onlangs bent u opgenomen geweest op de afdeling Intensive Care. Er is in deze periode veel met u

Nadere informatie

... 1.b Uw klachten bestaan sinds:...

... 1.b Uw klachten bestaan sinds:... Slaap & Apneu Centrum Apeldoorn Binnen het Slaap & Apneu Centrum Apeldoorn werkt een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen KN, longziekten en neurologie, GZ-psycholoog, laboranten

Nadere informatie

... 1.b Uw klachten bestaan sinds:...

... 1.b Uw klachten bestaan sinds:... Afdeling Biometrie Gelre ziekenhuizen De afdeling Biometrie werkt met een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen Neurologie, Longziekten en KN. m meer van uw situatie te begrijpen

Nadere informatie

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Nadere informatie

Denk niet te lang na over uw antwoord. Uw eerste reactie op elke vraag is waarschijnlijk betrouwbaarder dan een lang doordacht antwoord.

Denk niet te lang na over uw antwoord. Uw eerste reactie op elke vraag is waarschijnlijk betrouwbaarder dan een lang doordacht antwoord. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Naam: Geslacht: Leeftijd: Datum: Het is bekend dat emoties bij de meeste ziektes een belangrijke rol kunnen spelen. Deze vragenlijst dient als hulpmiddel om

Nadere informatie

Bekkenbodemcentrum Woerden Vragenlijst

Bekkenbodemcentrum Woerden Vragenlijst Bekkenbodemcentrum Woerden Vragenlijst Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het Bekkenbodemcentrum Woerden. Het bekkenbodemcentrum is een samenwerkingsverband van urologen, gynaecologen en bekkenfysiotherapeuten.

Nadere informatie

TAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw?

TAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw? Nummer: [ ] TAAQOL Vragenlijst voor personen van 16 jaar en ouder Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw? man vrouw Wat is uw geboortedatum?......... (dag) (maand (jaar)

Nadere informatie

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Erasmus Universiteit Rotterdam Instituut Plastische Heelkunde September 1999 Versie 1.0, vertaling van Version 2.0 May 1997 As used in Modems * Deze vragenlijst bevat

Nadere informatie

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) 2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst

Kwaliteit van leven vragenlijst Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.

Nadere informatie

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit

Nadere informatie

Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger

Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger 1. Waar verblijft u momenteel? 2. Waar zou u momenteel willen verblijven? 3. Wie van de volgende mensen heeft vorige week aan u hulp, verzorging of een behandeling

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen

Nadere informatie

Vragenlijst Depressie

Vragenlijst Depressie Vragenlijst Depressie Deze vragenlijst bestaat uit een aantal uitspraken die in groepen bij elkaar staan (A t/m U). Lees iedere groep aandachtig door. Kies dan bij elke groep die uitspraak die het best

Nadere informatie

Ondersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter)

Ondersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter) ndersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter) De diagnose kanker kan grote impact op u en uw naaste(n) hebben. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen,

Nadere informatie

RAND Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht

RAND Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht RAND-36 1 In deze vrgenlijst wordt nr uw gezondheid gevrgd. Wilt u elke vrg bentwoorden door het juiste hokje n te kruisen. Wnneer u twijfelt over het ntwoord op een vrg, probeer dn het ntwoord te geven

Nadere informatie

7 Testen. Consultatiebureau voor ouderen (deel II)

7 Testen. Consultatiebureau voor ouderen (deel II) Consultatiebureau voor ouderen (deel II) Naam klant: Heer Mevrouw Datum: Woonplaats klant: 7 Testen Datum ------------------------ ------------------------ ------------------------ ------------------------

Nadere informatie

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,

Nadere informatie

Vragenlijst bij Slaaponderzoek. Slaapcentrum afdeling Biometrie. Invuldatum :... EPD Anamnese. 1.1 Wat is uw belangrijkste klacht?

Vragenlijst bij Slaaponderzoek. Slaapcentrum afdeling Biometrie. Invuldatum :... EPD Anamnese. 1.1 Wat is uw belangrijkste klacht? Naam : Geb. datum : SAP-nr. : Vragenlijst bij Slaaponderzoek Slaapcentrum afdeling Biometrie Binnen het Slaapcentrum werkt een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen KN, longziekten

Nadere informatie

Vragenlijst bij rugpijn

Vragenlijst bij rugpijn Vragenlijst bij rugpijn Naam: Geb.datum: - - Pijn en coping en cognitie lijst Instructie: Bij een persoon, die pijn heeft zullen er andere gedachten door het hoofd gaan dan wanneer die persoon geen pijn

Nadere informatie

Project zorgverbetering

Project zorgverbetering Project zorgverbetering Werken aan zorgverbetering Draaiboek Lotgenotencontactbijeenkomst voor ex-ic-patiënten en hun naasten Lotgenotencontact & Intensive Care: Op welke wijze kan lotgenotencontact effectief

Nadere informatie

Pijnkliniek AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers

Pijnkliniek AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Pijnkliniek AZ Klina Augustijnslei 100 2930 Brasschaat Secretariaat Pijnkliniek bereikbaar: elke werkdag tussen 9u en 13u en tussen 14u en 17u, behalve woensdagnamiddag,

Nadere informatie

Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen

Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen Om een goede diagnose te kunnen stellen, is het belangrijk dat u onderstaande vragenlijst en scorelijsten nauwkeurig invult. Er zijn geen goede of foute

Nadere informatie

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven

Nadere informatie

Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported)

Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported) Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported) Noteert u hieronder enige andere activiteit die u de laatste 2 weken heeft gedaan waardoor u zich kortademig voelde. Dit dienen activiteiten te zijn die

Nadere informatie

INTENSIVE CARE Nazorg Intensive Care

INTENSIVE CARE Nazorg Intensive Care INTENSIVE CARE Nazorg Intensive Care Nazorg Intensive Care U bent met een ernstige ziekte opgenomen geweest op de afdeling Intensive Care (IC) van ons ziekenhuis. Er is in die periode veel met u gebeurd.

Nadere informatie

Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden

Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom alle vragen in en neem het

Nadere informatie

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de derde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO-Studie!

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de derde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO-Studie! DIABOLO Trial 6 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO-Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken

Nadere informatie

Familie begeleiding op de IC Nazorgtraject de rol van naasten. Marijke van der Steen, Internist Intensivist ZGV 22 januari 2013

Familie begeleiding op de IC Nazorgtraject de rol van naasten. Marijke van der Steen, Internist Intensivist ZGV 22 januari 2013 Familie begeleiding op de IC Nazorgtraject de rol van naasten Marijke van der Steen, Internist Intensivist ZGV 22 januari 2013 Problematiek Emotionele achtbaan Belasting fysiek en mentaal Financieel Sociaal

Nadere informatie

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel Versie augustus 2004, bewerkt en aangepast door Nyfer, augustus 2013 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en

Nadere informatie

Intensive care. Nazorg. Beter voor elkaar

Intensive care. Nazorg. Beter voor elkaar Intensive care Nazorg Beter voor elkaar 2 Nazorg Intensive Care Informatie voor zowel u als ex Intensive Care patiënt als uw naaste(n). U bent opgenomen geweest op de afdeling Intensive Care (IC) van het

Nadere informatie

IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE

IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE COPYRIGHT 2007: A.W.M. EVERS, P. DULLER & F.W. KRAAIMAAT ALGEMENE GEGEVENS Naam Geslacht man

Nadere informatie

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,

Nadere informatie

General information of the questionnaire

General information of the questionnaire General information of the questionnaire Name questionnaire: Inventory to Diagnose Depression Lifetime (IDDL-NL) Original author: Zimmerman & Coryell Translated by: Goeleven & Franck Date version: 2004

Nadere informatie

COPD- en Astmacontroleboekje van:

COPD- en Astmacontroleboekje van: De Astma apotheken en COPD van Zorggroep Uw behandelplan Almere Inhoudsopgave Waarom dit boekje 1 Controleafspraak voor astma / COPD 4, 6, 8, 10 Doelen voor de controle de volgende keer 5, 7, 9, 11 Andere

Nadere informatie

PANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum:

PANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: PANDORA Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Vragenlijst Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: Geachte heer/mevrouw, U krijgt hierbij een aantal korte

Nadere informatie

International Osteoporosis Foundation

International Osteoporosis Foundation International Osteoporosis Foundation International Osteoporosis Foundation (formerly European Foundation for Osteoporosis) Quality of life questionnaire Qualeffo-41 Nederlands (10 December 1997) Copies

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of

Nadere informatie

Rand Mental Health Inventory Dutch Version

Rand Mental Health Inventory Dutch Version Rand Mental Health Inventory Dutch Version Hoe gelukkig, tevreden of voldaan was u gedurende de afgelopen maand? 1. Uiterst gelukkig erg gelukkig 3. Over het geheel genomen tevreden ongelukkig of ontevreden

Nadere informatie

Hoe je je voelt. hoofdstuk 10. Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld:

Hoe je je voelt. hoofdstuk 10. Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld: hoofdstuk 10 Hoe je je voelt Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld: zenuwachtig wakker worden omdat je naar school moet, vrolijk

Nadere informatie

Specifieke vragen over het maag-darm systeem

Specifieke vragen over het maag-darm systeem Specifieke vragen over het maag-darm systeem Hieronder volgt een aantal specifieke vragen die gaan over uw maag-darm systeem. Kruist U het antwoord dat het beste bij U past. Slaat U alstublieft geen enkele

Nadere informatie

Algemeen Lastmeter Signaleren van problemen bij mensen met een kwaadaardige ziekte

Algemeen Lastmeter Signaleren van problemen bij mensen met een kwaadaardige ziekte Algemeen Lastmeter Signaleren van problemen bij mensen met een kwaadaardige ziekte Inleiding Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke

Nadere informatie

INVENTARISATIELIJST MANTELZORG A. Visser-Meily, E. Witteveen & J.P. Wilken (2012)

INVENTARISATIELIJST MANTELZORG A. Visser-Meily, E. Witteveen & J.P. Wilken (2012) geen enige veel INVENTARISATIELIJST MANTELZORG A. Visser-Meily, E. Witteveen & J.P. Wilken (2012) 1. CarerQol Wij willen ons een beeld vormen van de situatie, waarin u als mantelzorger zich bevindt. Zet

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

nogal 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse activiteiten?

nogal 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse activiteiten? Geachte heer, Er werd bij u geopteerd om een robot-geassisteerde prostaatingreep uit te voeren. Deze levensreddende ingreep heeft een aantal subjectieve gevolgen op uw plassen, uw seksualiteit en uw algemeen

Nadere informatie

Vragenlijst. De vragenlijst kunt u ook op het internet invullen. Bezoekt u hiervoor de website: www.langgezond.nl

Vragenlijst. De vragenlijst kunt u ook op het internet invullen. Bezoekt u hiervoor de website: www.langgezond.nl Vragenlijst De vragenlijst kunt u ook op het internet invullen. Bezoekt u hiervoor de website: www.langgezond.nl 2 Naam: Adres: Tel: Email: Datum: - - Huisarts: Invulinstructie Volg de instructies bij

Nadere informatie

QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE KWALITEIT VAN LEVEN BIJ MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM

QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE KWALITEIT VAN LEVEN BIJ MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE KWALITEIT VAN LEVEN BIJ MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM Dit is een zorgvuldig opgezet onderzoek onder patiënten met myelodysplastisch syndroom (MDS), dat als doel heeft vast

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Post Intensive Care Syndroom (PICS)

Post Intensive Care Syndroom (PICS) Intensive Care Post Intensive Care Syndroom (PICS) www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Wat is het Post Intensive Care Syndroom (PICS)?... 3 Klachten en symptomen PICS... 4 Wat kunt u zelf doen?... 6 Familieleden

Nadere informatie

Adresformulier: kwaliteit van leven vragenlijsten. - Toestemmingsformulier -

Adresformulier: kwaliteit van leven vragenlijsten. - Toestemmingsformulier - Adresformulier: kwaliteit van leven vragenlijsten - Toestemmingsformulier - U neemt deel aan de PELICAN studie, waarvoor u reeds schriftelijk toestemming heeft gegeven. Zoals vermeld staat in de patiënten

Nadere informatie

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL) Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie