Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:
|
|
- Martha van de Berg
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 1e Vragenlijst
2 Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op groepsniveau over de resultaten van het onderzoek gerapporteerd. Hoe moet u de lijst invullen? Vul alstublieft alle vragen in! Vul de vragenlijst in met een zwarte of blauwe pen (geen viltstift) Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1 Rookt u? Ja Nee (het gegeven antwoord is nee ) Als u een fout antwoord invult laat dan het foutieve kruisje staan en maak het goed vakje helemaal zwart, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1 Rookt u? Ja Nee (het gegeven antwoord is ja ) Vul bij een getal één cijfer per vakje in. Het hele cijfer moet binnen het vakje komen. Geen streepjes zetten als u iets niet hoeft in te vullen, dit gaat bijvoorbeeld zo: 2 Hoeveel sigaretten rookt u per dag? 1 0 Kruis bij elke vraag één hokje aan. Als er bij een vraag meer antwoorden gegeven mogen worden staat dit aangegeven. Soms wordt u gevraagd zelf iets op te schrijven. Het is belangrijk dat u binnen de lijnen blijft. Fijn dat u de vragenlijst voor ons wilt invullen!
3 Wilt u de datum van vandaag invullen dag maand jaar A. Algemene persoonsgegevens 1 Wat is uw geslacht? man vrouw 2 Wat is uw geboortedatum? dag maand jaar 3 Hoe lang bent u (zonder schoenen)? centimeter 4 Hoeveel kilo weegt u (zonder kleren)? kilogram 5 Wat is het geboorteland van: u zelf uw moeder uw vader Nederland Turkije Marokko Nederlandse Antillen / Aruba Suriname Anders, namelijk: 6 Hoe lang woont u al in Nederland? mijn hele leven jaar 7 Bent u getrouwd / samenwonend? ja nee 8 Heeft u kinderen? ja nee Zo ja, Hoeveel kinderen heeft u? kinderen Wat is de leeftijd van uw jongste kind? Jaar - 3 -
4 9 Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgerond? geen opleiding (lager onderwijs: niet afgemaakt) lager onderwijs (lagere school, basisschool, speciaal basisonderwijs) voortgezet speciaal onderwijs (VSO) praktijkonderwijs (PRO) lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals LTS, LEAO, LHNO, VMBO) middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort VMBO-t) middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (zoals MBO-lang, MTS, MEAO, BOL, BBL, NAS) hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS) hoger beroepsonderwijs (zoals HBO, HTS, HEAO, HBO-V) wetenschappelijk onderwijs (universiteit) anders, nl.: B. Nederlandse taal 1 Heeft u, als u een gesprek in het Nederlands voert, moeite met de Nederlandse taal? ja, vaak moeite ja, soms nee, nooit 2 Heeft u bij het lezen van kranten, brieven of folders moeite om de Nederlandse taal te begrijpen? ja, vaak moeite ja, soms nee, nooit 3 Heeft u bij het schrijven van een brief of kaart in het Nederlands, moeite met de Nederlandse taal? ja, vaak moeite ja, soms nee, nooit - 4 -
5 C. Algemene gezondheid De volgende vragen gaan over uw gezondheid. Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat op dit moment het beste bij u past. 1 Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend goed zeer goed matig slecht De volgende vragen gaan over wat u dagelijks doet. Wordt u door gezondheidsproblemen beperkt bij de volgende activiteiten? nee, helemaal niet beperkt ja, een beetje beperkt ja, erg beperkt 2 Actieve dingen doen zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen? 3 Een paar trappen oplopen? Had u de afgelopen 4 weken door uw lichamelijke gezondheid de volgende problemen bij wat u dagelijks doet? 4 U heeft minder tijd kunnen besteden aan uw bezigheden 5 U heeft minder bereikt dan u zou willen 6 Sommige bezigheden lukten niet ja nee Had u in de afgelopen 4 weken door emotionele klachten (bijv. doordat u zich depressief of angstig voelde) de volgende problemen bij uw dagelijkse bezigheden? 7 U heeft minder tijd kunnen besteden aan uw bezigheden 8 U heeft minder bereikt dan u zou willen 9 U heeft uw bezigheden slechter gedaan ja nee 10 In welke mate heeft pijn u in de afgelopen 4 weken belemmerd bij de dingen die u dagelijks doet? helemaal niet een klein beetje nogal veel heel erg veel - 5 -
6 De volgende vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat het beste past bij hoe u zich heeft gevoeld. steeds meestal soms bijna 11 Voelde u zich erg zenuwachtig? 12 Zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken? 13 Voelde u zich kalm en rustig? 14 Voelde u zich erg energiek? 15 Voelde u zich somber en neerslachtig? 16 Voelde u zich gelukkig? nooit nooit 17 Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele klachten de afgelopen 4 weken u gehinderd om vrienden of naaste familieleden te bezoeken? D. Leefstijl steeds meestal soms bijna nooit nooit 1 Rookt u? ja nee, maar vroeger wel ga naar vraag 3 nee, ik heb nooit gerookt ga naar vraag 3 2 Hoeveel sigaretten of sigaren rookt u per dag? minder dan 5 5 tot tot of meer 3 Gebruikt u alcohol? ja nee ga naar vraag 6 op pagina 7 4 Hoeveel glazen alcohol drinkt u per week? 1 t/m 7 8 t/m t/m t/m 28 meer dan 28 glazen - 6 -
7 5 Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per keer? 1 of 2 3 t/m 5 6 t/m 10 meer dan 10 glazen 6 Op gemiddeld hoeveel dagen per week bent u, alles bij elkaar opgeteld, 30 minuten bezig met fietsen, stevig door wandelen klussen, sporten? dagen per week 7 Op gemiddeld hoeveel dagen per week bent u 20 minuten aaneengesloten bezig met sporten? dagen per week E. Medische zorg 1 Heeft u de afgelopen 4 weken medicijnen gebruikt? nee ja, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk): Zo ja, medicijnen op recept van de dokter medicijnen niet op recept van de dokter schrijft u dan hieronder de naam van het medicijn op en geef aan op hoeveel dagen in de afgelopen 4 weken u het medicijn heeft gebruikt Naam medicijn(en): Op hoeveel dagen in de afgelopen 4 weken is het medicijn gebruikt? dagen dagen dagen dagen dagen - 7 -
8 2 Heeft u de afgelopen 4 weken contact gehad met een deskundige voor uw eigen lichamelijke of psychische klachten? uw huisarts nee ja zo ja, aantal keren: fysiotherapeut / oefentherapeut / cesar / mensendieck maatschappelijk werk psycholoog / psychotherapeut / psychiater medisch specialist op de polikliniek van een ziekenhuis geen contact gehad met medisch deskundige 3 Bent u de afgelopen 4 weken opgenomen geweest in een instelling binnen de gezondheidszorg? nee ja, namelijk voor dagen In welke soort instelling was dit? ziekenhuis psychiatrisch ziekenhuis anders, namelijk: 4 Hebben anderen in de afgelopen 4 weken taken die u normaal wel doet overgenomen in verband met gezondheidsproblemen? nee ja, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk): gezinsleden voor uur andere onbetaalde mensen voor uur thuiszorg voor uur andere betaalde hulp voor uur - 8 -
9 F. Hoe denkt u over uzelf helemaal mee mee niet mee helemaal niet mee 1 Ik ben tevreden met mijzelf 2 Ik ben nergens goed in 3 Er zijn dingen waar ik erg goed in ben 4 Ik kan dingen net zo goed als de meeste andere mensen 5 Ik heb veel om trots op te zijn 6 Ik voel me nuttig 7 Ik ben belangrijk 8 Ik heb respect voor mijzelf 9 Ik ben mislukt in het leven 10 Ik sta positief tegenover mijzelf G. Controle over eigen activiteiten helemaal mee mee niet mee helemaal niet mee 1 Ik zoek altijd naar creatieve manieren om moeilijke situaties te veranderen 2 Ik heb mijn reacties altijd in de hand in allerlei situaties 3 Ik kan leren van het omgaan met moeilijke situaties 4 Ik zoek altijd naar manieren om negatieve situaties in mijn leven te vervangen door positieve zaken H. Geluksvraag zeer gelukkig gelukkig niet zo gelukkig ongelukkig 1 Alles bij elkaar genomen, hoe gelukkig zou u zeggen dat u bent? - 9 -
10 I. Invloed op gebeurtenissen ja soms nee 1 Ik heb controle over de dingen die er met mij gebeuren 2 Sommige van mijn problemen zijn onoplosbaar 3 Ik kan belangrijke dingen in mijn leven zelf veranderen 4 Bijna alles wat ik wil, kan ik ook doen 5 Ik voel me hulpeloos bij het omgaan met de problemen van het leven 6 Wat er in de toekomst met mij gebeurt, bepaal ik zelf J. Contact met mensen minimaal 4 keer per maand 2 of 3 keer per maand 1 keer per maand minder dan 1 keer per maand 1 Hoe vaak heeft u contact met uw directe buren? 2 Hoe vaak heeft u contact met andere buurtgenoten? 3 Hoe vaak heeft u contact met uw familie? 4 Hoe vaak heeft u contact met vrienden, vriendinnen of goede kennissen? nooit K. Tijdsbesteding minimaal 4 keer per maand 2 of 3 keer per maand 1 keer per maand minder dan 1 keer per maand 1 Hoe vaak gaat u naar de kerk, moskee, of godsdienstige bijeenkomst? 2 Hoe vaak geeft u hulp aan iemand die voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt is? nooit 3 Hoe vaak gaat u naar het café, uit eten of de discotheek? 4 Hoe vaak gaat u naar een theatervoorstelling, concert, cultureel festival, bioscoop, of een museum? 5 Hoe vaak sport u samen met anderen (maar niet bij een vereniging)? 6 Hoe vaak doet u onbetaald vrijwilligerswerk? (Bijv. voor ouderen/ zieken, op school, bij een koor, etc.) 7 Hoe vaak doet u mee aan activiteiten van één of meer clubs/verenigingen?
11 L. Hoe denkt u over het vinden en uitvoeren van werk helemaal mee mee niet mee helemaal niet mee 1 Het is voor mij moeilijk om een baan te vinden 2 Ik zou gelukkiger zijn als ik een baan vind 3 Een baan betekent voor mij meer dan alleen geld 4 Het wordt van mij verwacht dat ik een baan vind 5 Ik kan werk vinden als ik daar echt moeite voor doe 6 Ik wil in de komende 4 maanden werk gaan zoeken 7 Ook al zoek ik nog zo hard, werk vinden is voor mij onmogelijk 8 Ik ben van plan het komende jaar werk te gaan zoeken 9 Ik heb er vertrouwen in dat ik een baan zal vinden 10 Ik wil op dit moment graag werken 11 De meeste mensen die belangrijk voor mij zijn, vinden dat ik moet werken M. Problemen om aan het werk te gaan Vormen de volgende zaken voor u een probleem om betaald werk te doen? ja beetje nee 1 lichamelijke gezondheid 2 geestelijke gezondheid 3 gebrek aan zelfvertrouwen 4 uw opleiding en scholing 5 onvoldoende werkervaring 6 gebrek aan passende banen 7 onvoldoende hulp bij het zoeken van een betaalde baan 8 Nederlands praten 9 zorg voor kinderen 10 zorg voor anderen 11 leeftijd 12 geen praktische hulp kunnen krijgen van vrienden, buren of familie 13 schulden 14 anders, namelijk:
12 N. Werkvermogen Onderstaande vraag heeft betrekking op uw werkvermogen. Met 'werkvermogen' bedoelen we de mate waarin u zowel lichamelijk als psychisch in staat bent om te werken. 1 Als u aan uw werkvermogen in de beste periode van uw leven 10 punten geeft, hoeveel punten zou u dan op dit moment aan uw werkvermogen toekennen? Geheel niet in staat om te werken Werkvermogen in beste periode van uw leven O. Werk en school 1 Heeft u op dit moment betaald werk? Zo ja, nee ja Hoeveel uren besteedt u aan betaald werk? (als dit per week wisselt, vul dan het gemiddelde over de afgelopen 4 weken in) uur per week 2 Volgt u op dit moment een cursus of opleiding? ja, namelijk: nee P Werkverleden 1 Heeft u ooit betaald werk gehad? ja nee u bent klaar met invullen van de vragenlijst 2 Hoe lang is het geleden dat u voor het laatst betaald werk had? jaar 3 Wat was de reden voor het beëindigen van uw laatste baan? ik werd werkloos ik werd arbeidsongeschikt ik had een eigen bedrijf en ging failliet ik ben gestopt met werken om voor het gezin te zorgen anders, namelijk:
13 Ruimte voor opmerkingen en/of vragen PIDNR
U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.
De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of
Nadere informatieInstitute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group
Institute for Medical Technology Assessment Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ.
Nadere informatieErvaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling
Code: Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Vragenlijst voor familieleden september 2010, versie 2.0 1 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg
Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van de openbare apotheek CQ-index Farmacie versie 1.2 (oktober 2013) Deze
Nadere informatieIn te vullen door de onderzoeker:
In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio
Nadere informatieCQ-index Afasie. Ervaringen met de afasiezorg
CQ-index Afasie Ervaringen met de afasiezorg Vragenlijst voor interviews met personen van 18 jaar en ouder die zorg (hebben) ontvangen voor afasie Versie 2.0 (januari 2015) Deze vragenlijst is ontwikkeld
Nadere informatieVragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1
Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Het basisontwerp van de CQI meetinstrumenten is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking met de afdeling Sociale Geneeskunde van het
Nadere informatie2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.
187 reacties Alle reacties weergeven Analyse publiceren richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut,
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis
Vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Voor u ligt de vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis. Deze vragenlijst wordt u aangeboden door [instantie].
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg
Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.2 Deze specifieke vragenlijst is gebaseerd
Nadere informatieRAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)
RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over
Nadere informatiePatiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar
Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen
Nadere informatieVragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen
Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Wat vond u van uw behandeling bij de logopedist? Uw logopedist en de beroepsvereniging NVLF, zijn geïnteresseerd in uw mening. Uw mening
Nadere informatieVragenlijst 2013, 01-01-2013 tot 01-08-2013 Praktijkprofiel gespecifeerd voor Praktijk: Praktijk Manuele Therapie J.C Kropman
Vragenlijst 2013, 01-01-2013 tot 01-08-2013 Praktijkprofiel gespecifeerd voor Praktijk: Praktijk Manuele Therapie J.C Kropman 1. Welke situatie is op u van toepassing? Ik ben 18 jaar of ouder en vul deze
Nadere informatieTevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie
Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie (in te vullen door mantelzorgers) Codering tevredenheidsonderzoek : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum verzending : _ _ - _ _ - _
Nadere informatieCQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1
CQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1 [Inleidende tekst; deze geldt voor alle drie de lijsten, de routering zit pas na vraag 3] Deze vragenlijst heeft tot doel de kwaliteit van de fysiotherapie
Nadere informatieConsumer Quality Index Naasten op de Intensive Care
Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care Versie 5.0 Deelnemersnummer Deze vragenlijst is ontwikkeld door het lectoraat Acute Intensieve Zorg van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, in samenwerking
Nadere informatieKwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)
Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over het
Nadere informatieIdentificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36
Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen? Wanneer u twijfelt over het antwoord
Nadere informatiePrenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo
Unieke code (in te vullen in blokletters door de verloskundige hulpverlener) Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo Wat weet u ervan? Wat vindt u ervan? Heeft u tijdens het invullen van
Nadere informatieInstitute for Medical Technology Assessment. Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group
Institute for Medical Technology Assessment Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw zorggebruik Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta MCQ. Toelichting
Nadere informatieVragenlijst Kansen in Kaart (KiK) Naam: BSN: kenmerk:
Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) Naam: BSN: kenmerk: Voor u ligt de vragenlijst dat hoort bij het project Kansen in Kaart (KiK). Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Het invullen van
Nadere informatieJa 100 % Nee 0 % Weet u voldoende over de organisatie van uw huisartspraktijk (spreekuurtijden, spoed-telefoonnummers, weekenddienstregeling enz.)?
De huisartspraktijk Klopt het dat u ingeschreven bent bij de huisartspraktijk die op het voorblad staat vermeld? Ja 100 % Nee 0 % Weet u voldoende over de organisatie van uw huisartspraktijk (spreekuurtijden,
Nadere informatieHartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.
Vragenlijst TULYP studie Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. U ontvangt deze vragenlijst omdat u recent op controle bent geweest of omdat u recent
Nadere informatieErvaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg
Ervaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Consumer Quality Index versie 4.0 Het basisontwerp van de CQI meetinstrumenten is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking
Nadere informatieVragenlijst over uw gezondheid en werk
Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ. Toelichting Lees dit alstublieft eerst! Voor wie is deze vragenlijst? Deze vragenlijst is voor u. U bent deelnemer
Nadere informatieTotaal aantal afgeronde vragenlijsten 44. Ja 100 % Nee 0 %
De huisartspraktijk Totaal aantal afgeronde vragenlijsten 44 Klopt het dat u ingeschreven bent bij de huisartspraktijk die op het voorblad staat vermeld? Ja 100 % Nee 0 % Weet u voldoende over de organisatie
Nadere informatie2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.
220 reacties Alle reacties weergeven richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut, maatschappelijk
Nadere informatieNaam: Geb.dat.: Datum:
RAND-36 V2.0 1 Naam: Geb.dat.: Datum: Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het
Nadere informatieCQ-index dyslexie Vragenlijst Diagnostiek
CQ-index dyslexie Vragenlijst Diagnostiek Introductie 1 Eerste vraag 2 Keuze van zorgaanbieder 2 Aanmelding voor diagnostisch onderzoek 2 Het eerste gesprek 3 Diagnostisch onderzoek 3 Locatie en accommodatie
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg
Vragenlijst Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die zijn/ worden behandeld in de geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg CQ-index
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de kwaliteit van de antroposofische gezondheidszorg
lectoraat Antroposofische Gezondheidszorg Vragenlijst Ervaringen met de kwaliteit van de antroposofische gezondheidszorg Consumer Quality-Index Antroposofische Gezondheidszorg eerste lijn Versie 4.0 december
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg
Vragenlijst Ervaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die zijn/ worden behandeld in de geestelijke gezondheidszorg
Nadere informatieOnderzoek Zorg op maat. Vragenlijst voor deelnemers. Onderzoeksnummer:
Onderzoek Zorg op maat Vragenlijst voor deelnemers Onderzoeksnummer: 1 Beste deelnemer, De vragenlijst die voor u ligt bestaat uit verschillende onderdelen. De lijst bevat algemene vragen, vragen over
Nadere informatieUitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5
SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de kwaliteit van de antroposofische gezondheidszorg
lectoraat Antroposofische Gezondheidszorg Vragenlijst Ervaringen met de kwaliteit van de antroposofische gezondheidszorg Consumer Quality-Index Antroposofische Gezondheidszorg eerste lijn Versie 4.0 december
Nadere informatieuitstekend zeer goed goed matig slecht
Inclusienummer: PI Datum van invullen: gezondheid en kwaliteit van leven 1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht 2. In vergelijking met 1 jaar
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met zorg rondom een borstafwijking
Vragenlijst Ervaringen met zorg rondom een borstafwijking Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die onderzoek en/ of een behandeling voor een borstafwijking hebben gehad CQ-index Mammacare (G) Versie
Nadere informatieVragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0
Vragenlijst Ervaringen van patiënten met medische specialistische zorg (MSZ) Ervaringen van patiënten met de zorg rondom een staaroperatie Ervaringen van patiënten met de zorg bij een totale heup- of knieoperatie
Nadere informatieVragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie. December 2017
Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij oefentherapie patiënten van 16 jaar en ouder die in de
Nadere informatieVragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de oefentherapie.
Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders
Nadere informatieVragenlijst COPD/Astma
Vragenlijst COPD/Astma Deze vragenlijst gaat over de uw ervaringen met de zorg rondom COPD/astma. Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van de vragenlijst duurt
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg
Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.1 Online Deze specifieke vragenlijst is
Nadere informatieCQ-index. Gehandicaptenzorg Ambulante ondersteuning
CQ-index Gehandicaptenzorg Ambulante ondersteuning Organisatie: Onderdeel: Gehandicaptenzorg Ambulante ondersteuning Copyright 2006 NIVEL 1 310-158_ambulant.indd 1 17-10-2006 22:13:36 Korte uitleg bij
Nadere informatieVragenlijst. Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van fysiotherapie. CQ-index fysiotherapie. Versie 3.
Vragenlijst Ervaringen met eerstelijns fysiotherapie Bestemd voor personen van 8 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van fysiotherapie CQ-index fysiotherapie Versie. Deze specifieke vragenlijst
Nadere informatieNetwerk Ouderenzorg Regio Noord
Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid
Nadere informatieVragenlijst. PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de logopedist.
Vragenlijst PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de logopedist december 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders of verzorgers
Nadere informatieVragenlijst Diabetes
Vragenlijst Diabetes Deze vragenlijst gaat over de uw ervaringen met de zorg rondom diabetes. Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer
Nadere informatieVragenlijst Jeugdmonitor Ede 2010
Vragenlijst Jeugdmonitor Ede 2010 Lees eerst dit! Met deze vragenlijst wil de gemeente te weten komen wat jongeren in de gemeente Ede doen, wat ze missen, welke problemen ze eventueel hebben en wat hun
Nadere informatieKwaliteit van Leven vragenlijst
Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND
Nadere informatieErvaringen met de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Consumer Quality Index ggz (CQ-Index)
Ervaringen met de ambulante geestelijke gezondheidszorg Consumer Quality Index ggz (CQ-Index) versie 3.0 juni 2008 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de ambulante geestelijke
Nadere informatieVragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie Oktober 2016
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Antwoordnummer 4026 3500 VB UTRECHT Vragenlijst PREM Fysiotherapie versie 2.0 Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren
Nadere informatieIHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE
IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE COPYRIGHT 2007: A.W.M. EVERS, P. DULLER & F.W. KRAAIMAAT ALGEMENE GEGEVENS Naam Geslacht man
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieVragenlijst Evaluatie van uw reumazorg. Versie 6.0
Vragenlijst Evaluatie van uw reumazorg Versie 6.0 Introductie Deze vragenlijst is bedoeld om de kwaliteit van uw reumazorg zichtbaar te maken. Daarbij zijn uw ervaringen met de reumazorg leidend. Door
Nadere informatieCQi-GGZ-VZ. Alle Zorgdomeinen m.u.v. Psychogeriatrie, FZ, K&J en Dyslexie. Patiëntervaring
Alle Zorgdomeinen m.u.v. Psychogeriatrie, FZ, K&J en Dyslexie Patiëntervaring CQi-GGZ-VZ Instrument Naam instrument CQ-index Geestelijke Gezondheidszorg en Verslavingszorg Code Versie/uitgever Meetpretentie
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als
Nadere informatieComparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten
Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort
Nadere informatieVragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie. oktober 2016
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Antwoordnummer 4026 3500 VB UTRECHT Vragenlijst PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie oktober 2016 Deze vragenlijst
Nadere informatieIntroductie Waarvoor worden de onderzoeksresultaten gebruikt? Anonimiteit en privacy Invulinstructie
Geachte lezer, Introductie Uw logopedie praktijk heeft u uitgenodigd voor deelname aan een patiëntervaring onderzoek. De vragenlijst gaat over uw ervaringen met de ontvangen logopedische zorg en heeft
Nadere informatieVragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.
Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten
Nadere informatieInstructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling
Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met een audicien
Vragenlijst Ervaringen met een audicien Bestemd voor mensen die voor een hoortoestel naar een audicien zijn gegaan CQ-index Audiciens Versie 2.1 Deze vragenlijst is ontwikkeld door het Centrum Klantervaring
Nadere informatiePatient. CQ-index (1x per 2 jaar)
Patient. CQ-index (1x per 2 jaar) CQ-index Ziekte van Parkinson Versie 1.0 TOELICHTING OP DE VRAGENLIJST Voor u ligt een vragenlijst waarin uw ervaringen met de zorg rondom de ziekte van Parkinson centraal
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met een audicien
Vragenlijst Ervaringen met een audicien Bestemd voor mensen die voor een hoortoestel naar een audicien zijn gegaan CQ-index Audiciens Versie 2.1 Deze vragenlijst is ontwikkeld door het Centrum Klantervaring
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van
Nadere informatieVOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)
2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting
Nadere informatiePREM FYSIOTHERAPIE. Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017)
PREM FYSIOTHERAPIE Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017) Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij fysiotherapiepatiënten van 16 jaar
Nadere informatie6 1 = Groot probleem; 2 = Klein probleem; 3 = Geen probleem; 99 = Missing Bereikbaarheid
Volwassenen cure Verslaving cure CQiv-amb Patiëntervaring Patiëntervaring Instrument Naam instrument CQ-index Kortdurende ambulante GGZ verkort Code Versie/uitgever Meetpretentie Type instrument Type respondent
Nadere informatieBijlage Voorbeeld uitnodigingsbrief met bijlagen voor deelnemers aan een groepsbijeenkomst ten behoeve van de ontwikkeling van een CQI meetinstrument
Bijlage Voorbeeld uitnodigingsbrief met bijlagen voor deelnemers aan een groepsbijeenkomst ten behoeve van de ontwikkeling van een CQI meetinstrument Versie: 1.0 Datum: 01-04-2014 Code: BIJ 01.02 Eigenaar:
Nadere informatieDe volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand
De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u
Nadere informatie4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:
IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel
Nadere informatieAchternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e
Nadere informatieAlvast bedankt voor het invullen!
Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is
Nadere informatieVragenlijst. Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer 30 minuten. Uw gegevens worden anoniem behandeld.
Effect van deelname aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker op de kwaliteit van leven Geachte heer, mevrouw, U ontvangt deze vragenlijst omdat u heeft meegedaan aan het proefbevolkingsonderzoek naar
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline
2017 VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid, kwaliteit van leven en zorggebruik. Uw antwoorden worden
Nadere informatieICT in de gezondheidszorg
pagina 1 van 6 ICT in de gezondheidszorg Met behulp van de computer is veel mogelijk. Ook in de gezondheidszorg. Voor u als patiënt kan het gebruik van computers ervoor zorgen dat u meer informatie heeft.
Nadere informatieEconomische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j
Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit
Nadere informatieCQ Index Ervaringen met de zorg thuis
CODE NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg CQ Index Ervaringen met de zorg thuis vragenlijst voor thuiswonende cliënten van thuiszorgorganisaties of zorginstellingen maart 2007
Nadere informatieVragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P)
Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Instructie Het eerste gedeelte van deze vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u voor uzelf in de afgelopen 3 maanden
Nadere informatieQUOTE-questionnaire for patients with cataract
QUOTE-questionnaire for patients with cataract Name Language QUOTE-cataract Dutch Number of items 31 Developed by Eye Research Institute Maastricht, NIVEL Year 2001 Corresponding literature Nijkamp, MD,
Nadere informatieHoe gaat het met uw kind?
Hoe gaat het met uw kind? Vragenlijst Gezondheidsmonitor Kinderen 2018 0-4 jaar Fijn dat u de vragenlijst wilt invullen! Vul de vragenlijst in over het kind dat op de brief vermeld staat. Check daarom
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het
Nadere informatieWAT VINDT U VAN DE ZORG?
WAT VINDT U VAN DE ZORG? Een vragenlijst over de kwaliteit van zorg Mw. dr. Ireen Proot Copyright 2004 Universiteit Maastricht onderzoeker COPZ-M Capgroep Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte Instituut voor
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting
2019 VRAGENLIJST, baseline en vervolgmeting pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor of biedt ondersteuning aan uw partner, een familielid, een vriend of bekende die hulp nodig
Nadere informatieRapportage cliënttevredenheidsonderzoek
Onderzoeksbureau CTO-Logo adres Agro Business Park 69 678 PV Wageningen telefoon 85 31 2 42 e-mail contact@ctologo.nl internet www.ctologo.nl Rapportage cliënttevredenheidsonderzoek Praktijknaam Logopediepraktijk
Nadere informatieCQ-index Astma en COPD
CQ-index Astma en COPD Ervaringen met de zorg voor astma en/of COPD Vragenlijst voor mensen van 16 jaar en ouder Verkorte versie 2.0 November 2013 Deze vragenlijst gaat over ervaringen met de zorg voor
Nadere informatieWat is de invloed van uw zorgverzekeraar?
pagina 1 van 10 Wat is de invloed van uw zorgverzekeraar? De rol van de zorgverzekeraar verandert. De zorgverzekeraar heeft steeds meer invloed op de kwaliteit van de zorg. Bijvoorbeeld de kwaliteit van
Nadere informatieDe VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft)
De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft) Inleiding Veel mensen ervaren moeilijkheden om werk te vinden te behouden, of van baan / functie te veranderen. Beperkingen, bijvoorbeeld
Nadere informatieWat vinden uw cliënten van de zorg bij de Ambulante opvang?
Wat vinden uw cliënten van de zorg bij de Ambulante opvang? HVO-Querido totaal Opvang Ambulant Kiwa Carity onderzoek naar ervaringen van cliënten met de Ambulante opvang Utrecht, juni 2014 Kiwa Carity
Nadere informatieINCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties
Naam: Geb datum: INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen open en laparoscopische littekenbreukcorrecties. Patiënten Dagboek In te vullen vanaf
Nadere informatieEerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je?
Eerst wat algemene gegevens. 1. In welke klas zit je? 2. Bij wie woon je de meeste dagen van de week? Je mag één antwoord geven. Ik woon: Bij mijn vader en moeder (samen) Ongeveer de helft van de tijd
Nadere informatieProject - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke
Nadere informatiePOSTCODE EN WOONPLAATS:
NEDERLANDSE ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALES - 2 (DUTCH-AIMS2) Begint u alstublieft met onderstaande vragen: NAAM: GEBOORTEDATUM: - - 20 ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: DATUM: - - 20 BELANGRIJK Vult
Nadere informatie