Vragenlijst bij Slaaponderzoek. Slaapcentrum afdeling Biometrie. Invuldatum :... EPD Anamnese. 1.1 Wat is uw belangrijkste klacht?

Transcriptie

1 Naam : Geb. datum : SAP-nr. : Vragenlijst bij Slaaponderzoek Slaapcentrum afdeling Biometrie Binnen het Slaapcentrum werkt een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen KN, longziekten en neurologie, GZ-psycholoog, laboranten van de afdeling Biometrie en een SAS consulent nauw samen. Alle kennis is aanwezig voor de behandeling van slaapstoornissen die het beste in uw situatie past. m meer van uw situatie te begrijpen verzoeken wij u onderstaande vragen te beantwoorden. Samen met de resultaten van het slaaponderzoek geeft dit inzicht voor de verdere behandeling. U krijgt na de bespreking een oproep voor een bezoek op de polikliniek voor één of meerdere specialist(en). Invuldatum : Wat is uw belangrijkste klacht? EPD Anamnese Sinds wanneer bestaan uw klachten? Snurkt u? Ja Nee 2.2 Levert het snurken overlast op voor uw omgeving? Ja Nee 2.3 Heeft u of merkt uw partner ademstops tijdens uw slaap? Ja Nee 2.4 Bent u s morgens uitgerust? Ja Nee 2.5 Bent u overdag slaperig? Ja Nee 2.6 Doet u één of meerdere dutjes overdag? Ja Nee 2.7 Slaapt u goed? Ja Nee 2.8 Hoe lang slaapt u gemiddeld? uur 2.9 Hoe laat gaat u gewoonlijk naar bed? uur 2.10 Hoe lang duurt het voordat u inslaapt? min 2.11 Hoe vaak wordt u per nacht wakker? keer 2.12 Bent u dan kortademig? Ja Nee 2.13 Valt u dan snel weer in slaap? Ja Nee N.v.t Hoe laat bent u s ochtends wakker? uur 2.15 Heeft u s avonds last van rusteloze/onrustige benen? Ja Nee 2.16 Heeft u s nachts last van rusteloze/onrustige benen? Ja Nee

2 2.17 Heeft u regelmatig en met name s nachts last van een verstopte neus? Ja Nee 2.18 Heeft u benauwdheidsklachten? Ja Nee 2.19 Heeft u regelmatig last van verkoudheid en slijm in neus of keel? Ja Nee 2.20 Heeft u vaak last van de keel, bv bij het wakker worden? Ja Nee 2.21 Werkt u onregelmatig? Ja Nee 2.22 Werkt u in ploegendienst? Ja Nee 2.23 Wat is uw beroep? Rookt u? Ja,.. per dag Nee Heeft u in het verleden gerookt? Zo ja, hoe lang en hoeveel? Ja,.. jaar. per dag Nee 2.25 Drinkt u alcohol? Ja,.. per week Nee 2.26 Heeft u andere ziekten? Zo ja, welke? Welke medicijnen gebruikt u? Wat is uw lichaamslengte? cm Wat is u huidig lichaamsgewicht? kg 2.29 Heeft u een vrijwel volledig eigen gebit? Ja Nee Zo nee, draagt u een kunstgebit? Ja Nee Betreft dit een implantaat? Ja Nee In welk deel van de kaak? volledig boven volledig onder deels boven deels onder

3 3. Heeft u overdag last van: (graag 1 aankruisen die het meest van toepassing is) Nee, ik heb geen last van slaperigheid overdag ngewild slapen/slaperigheid tijdens activiteiten die weinig attentie vragen - bijvoorbeeld: televisie kijken, lezen, reizen als passagier ngewild slapen/slaperigheid tijdens activiteiten die enige attentie vragen - bijvoorbeeld: concerten, bijeenkomst, presentaties ngewild slapen/slaperigheid tijdens activiteiten die meer actieve attentie vragen - bijvoorbeeld: eten, tijdens gesprek met iemand anders, lopen, autorijden. 4. EPWRTH SLEEPINESS SCALE (ESS) Hoe makkelijk doezelt u weg of valt u in slaap in de volgende situaties? Het gaat niet om enkel moe zijn, maar om het gevoel van slaperigheid dat u de afgelopen tijd in uw dagelijkse leven heeft. mcirkel wat voor u van toepassing is Indien u niet recentelijk één van de onderstaande situaties heeft meegemaakt, probeert u zich dan in te denken hoe u zich zou voelen. 0 = ik zou nooit indutten 1 = ik zou af en toe indutten 2 = ik zou vrij vaak indutten 3 = ik zou altijd indutten Situatie: Tijdens zitten of lezen Bij televisie kijken Buitenshuis tijdens vergadering, bioscoop of cafébezoek Tijdens een één uur durende autorit als bijrijder Rustig liggend, wanneer de omstandigheden slapen toestaan Tijdens bezoek of een gesprek met iemand In aansluiting op een warme maaltijd In de auto tijdens wachten (voor een stoplicht of file)

4 Naam : Geb. datum : SAP-nr. : SLAAPDRUK / SPIERSLAPTE (SNS) m andere slaapstoornissen uit te sluiten willen we ook graag de slaapdruk (slaapbehoefte) van u weten en of u soms slapte ervaart in ledematen of kaken. Daarom vragen wij u om de vijf volgende vragen zo goed mogelijk in te vullen. Let op: Bij elke vraag is slechts één antwoord mogelijk. 1. Hoe vaak kunt u niet goed inslapen? Nooit (+6) Zelden; < 1 keer per maand (+12) Soms; 1-3 keer per maand (+18) Vaak; 1-2 keer per week (+24) Bijna altijd (+30) 2. Hoe vaak voelt u zich slecht of niet goed uitgerust Nooit (+9) in de ochtend? Zelden; < 1 keer per maand (+18) Soms; 1-3 keer per maand (+27) Vaak; 1-2 keer per week (+36) Bijna altijd (+45) 3. Hoe vaak doet u een dutje overdag? Nooit (-5) Ik zou wel willen maar kan niet (-10) Soms; 1-2 keer per week (-15) Vaak; 3-5 keer per week (-20) Bijna dagelijks (-25) 4. Hoe vaak ervaart u slappe of knikkende knieën tijdens Nooit (-11) emoties zoals lachen, blijdschap of boosheid Zelden; < 1 keer per maand (-22) Soms; 1-3 keer per maand (-33) Vaak; 1-2 keer per week (-44) Bijna altijd (-55) 5. Hoe vaak ervaart u slapte in uw kaken tijdens emoties Nooit (-13) zoals lachen, blijdschap of boosheid Zelden; < 1 keer per maand (-26) Soms; 1-3 keer per maand (-39) Vaak; 1-2 keer per week (-52) Bijna altijd (-65)

5 Naam : Geb. datum : SAP-nr. : HUDING EN GEDACHTEN (HADS) Het is bekend dat bij de meeste ziektes emoties (houding en gedachten) een belangrijke rol kunnen spelen. Dit is ook zeker van toepassing bij slaapproblemen. Deze vragenlijst dient als hulpmiddel om te weten te komen hoe u zich voelt. Lees iedere vraag en zet een kruisje voor het antwoord dat het beste weergeeft hoe u zich gedurende de laatste week gevoeld heeft. Denk niet te lang na over uw antwoord. Uw eerste reactie op elke vraag is waarschijnlijk betrouwbaarder dan een lang doordacht antwoord. 1. Ik voel me gespannen: 0 Meestal 0 Vaak 0 Af en toe, soms 2. Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik vroeger van genoot: 0 Zeker zo veel 0 Niet zo veel als vroeger 0 Weinig 0 Haast helemaal niet 3. Ik krijg een soort angstgevoel alsof er elk moment iets vreselijks zal gebeuren: 0 Heel zeker en vrij erg 0 Ja, maar niet zo erg 0 Een beetje, maar ik maak me er geen zorgen over 4. Ik kan lachen en de dingen van de vrolijke kant zien: 0 Net zoveel als vroeger 0 Niet zo goed als vroeger 0 Beslist niet zoveel als vroeger 5. Ik maak me vaak ongerust: 0 Heel erg vaak 0 Vaak 0 Af en toe maar niet te vaak 0 Alleen soms 6. Ik voel me opgewekt: 0 Niet vaak 0 Meestal

6 7. Ik kan rustig zitten en me ontspannen: 0 Zeker 0 Meestal 0 Niet vaak 8. Ik voel me alsof alles moeizamer gaat: 0 Bijna altijd 0 Heel vaak 9. Ik krijg een soort benauwd, gespannen gevoel in mijn maag: 0 Vrij vaak 0 Heel vaak 10. Ik heb geen interesse meer in mijn uiterlijk: 0 Zeker 0 Niet meer zoveel als ik zou moeten 0 Waarschijnlijk niet zoveel 0 Evenveel interesse als vroeger 11. Ik voel me rusteloos en voel dat ik iets te doen moet hebben: 0 Heel erg 0 Tamelijk veel 0 Niet erg veel 12. Ik verheug me van tevoren al op dingen: 0 Net zoveel als vroeger 0 Een beetje minder dan vroeger 0 Zeker minder dan vroeger 0 Bijna nooit 13. Ik krijg plotseling gevoelens van panische angst: 0 Zeer vaak 0 Tamelijk vaak 0 Niet erg vaak 14. Ik kan van een goed boek genieten, of van een radio- of televisieprogramma: 0 Vaak 0 Niet vaak 0 Heel zelden Wilt u controleren of u alle vragen beantwoord heeft? Alvast Bedankt. Afdeling Biometrie Gelre ziekenhuizen