Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen
|
|
- Edith Verhoeven
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen Om een goede diagnose te kunnen stellen, is het belangrijk dat u deze vragenlijst nauwkeurig invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Het gaat om wat u ervaart. Stuurt u de volledige, ingevulde vragenlijst en de drie scoringslijsten per mail (neurologie.bzh@rivas.nl) of per post retour aan: Beatrixziekenhuis t.a.v. de polikliniek Neurologie, Antwoordnummer VB Gorinchem Mocht u vragen hebben over de vragenlijst of de scorelijsten, dan kunt u contact opnemen met de polikliniek Neurologie op telefoonnummer (0183) Uw gegevens: Naam : Adres : Postcode / Woonplaats: Geboortedatum : Huisarts : Verzekering : Telefoon Privé : Werk: Datum: Instructie Bij de meerkeuzevragen verzoeken we u het antwoord aan te kruisen dat op u van toepassing is, meerdere antwoorden zijn mogelijk. De open vragen graag kort en bondig beantwoorden. 1. Wanneer begonnen uw duizeligheidsklachten precies? 2. Was er een concrete aanleiding en zo ja welke? Pavo 110
2 3. Welke van de woorden in onderstaande tabel beschrijven uw klachten het best? Zet hierachter een kruisje en geef hierbij aan of deze klachten continu aanwezig zijn of in aanvallen komen. Indien er aanvallen zijn, vermeld dan ook hoe vaak deze voorkomen en hoe lang ze duren. Continu In Hoe vaak komt het voor Hoe lang duren deze? aanwezig aanvallen (per dag/maan/jaar)? Zweverig Onzeker Licht in het hoofd Draaiduizelig Stuurloos Dronken gevoel Valneiging Anders: 4. Hoe vaak hebt u in totaal een duizeligheidsaanval gehad keer 5. Heeft u tijdens uw duizeligheid last van draaigevoelens? Nee Ja Zo nee, ga door met vraag 6 Zo ja, welke kant om? Naar links Naar rechts Heeft u bij deze draaigevoelens het idee dat u zelf Ik draai zelf Omgeving draait of draait uw omgeving? draait 6. Als u duizelig bent, heeft u dan het gevoel te vallen? Nee Ja Zo nee, ga door met vraag 7 Zo ja, naar welke kant? Links Rechts Heeft u dit gevoel te zullen vallen vooral als u net Nee Ja opstaat uit bed of stoel? 7. Valt u wel eens flauw of raakt u buiten bewustzijn Nee Ja bij de duizeligheidsklachten? 8. Als u duizelig bent, heeft u dan de neiging flauw te vallen? Nee Ja
3 9. Als u duizelig bent, heeft u dan wel eens het gevoel of de angst Nee Ja buiten bewustzijn te raken? 10. Gaan de klachten gepaard met misselijkheid en/of braken? Misselijkheid Braken 11. Waardoor wordt volgens u uw duizeligheid veroorzaakt? 12. Wordt u vooral duizelig door bepaalde hoofd- of Nee Ja lichaamsbewegingen? Zo ja, welke? (denk aan omhoog kijken, draaien, gaan liggen in bed, draaien in bed, gaan zitten, snel opstaan, vooroverbuigen, lopen in kleine ruimte/smal gangpad, inspanning) 13. Heeft u bij staan / lopen een valneiging of wordt u naar Nee Ja één kant getrokken? Zo ja, welke kant Links / rechts / voor / achter 14. Heeft u last van wagen-, lucht- en / of zeeziekte? Nee Ja 15. Heeft u ooit een ooroperatie gehad? Nee Ja links Ja rechts 16. Heeft u een trommelvliesbuisje of een gaatje in uw Nee Ja links Ja rechts trommelvlies? 17. Heeft u de afgelopen maanden een loopoor of Nee Ja links Ja rechts oorontsteking gehad? 18. Is uw gehoor in één of beide oren minder? Nee Ja links Ja rechts 19. Heeft u een verstopt / vol gevoel in uw oren als u duizelig Nee Ja links Ja rechts bent? 20. Heeft u de indruk dat uw gehoor verandert (slechter of Nee Ja links Ja rechts beter wordt) als u duizelig bent of bent geweest? 21. Heeft u last van oorsuizen (fluiten, brommen, etc.)? Nee Ja links Ja rechts 22. Neemt het suizen ook toe vlak voor, tijdens of na een Nee Ja aanval van duizeligheid? 23. Heeft u het afgelopen jaar schedelletsel gehad Nee Ja (bijv. een hersenschudding of whiplash)? 24. Heeft u in het afgelopen jaar last gehad van dubbelzien? Nee Ja 25. Gaat de duizeligheid met (hevige) hoofdpijn gepaard? Nee Ja 26. Heeft u last van migraine? Nee Ja
4 27. Komt migraine in uw familie voor? Nee Ja 28. Treedt de duizeligheid op bepaalde dagen of perioden op? Nee Ja (week / weekend / vakanties) 29. Is er een verband tussen de duizeligheidsklacht en de Nee Ja menstruatie(cyclus)? 30. Is uw medicijngebruik gewijzigd vlak voor uw duizelig- Nee Ja heidsklachten begon? 31. Heeft u de indruk dat u duizelig wordt na innemen Nee Ja van uw medicijnen? 32. Bent u vaak depressief? Zit u snel in de put? Nee Ja 33. Staat of werkt u onder spanning of stress? Nee Ja 34. Bent u rusteloos? Nee Ja 35. Heeft u vaak een slechte nachtrust? Nee Ja 36. Heeft u in de afgelopen jaren hartproblemen gehad? Nee Ja Medische voorgeschiedenis Bent u reeds bekend met bepaalde aandoeningen (zoals bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloedruk, hoog cholesterol, schildklieraandoeningen, hartproblemen, spierziekten, rug- of nekklachten, et cetera) en zo ja, bij welke dokter bent u onder behandeling? Bent u ooit geopereerd, en zo ja, waaraan?
5 Gebruikt u medicijnen, en zo ja, welke en in welke dosering? (U kunt ook een lijst van uw apotheek meenemen) Rookt u? Nee Ja Of hebt u gerookt? Nee Ja - Wat? - Hoeveel? - Hoe lang? Drinkt u alcohol? Nee Ja, - Hoeveel? Gebruikt u drugs? Nee Ja, namelijk: Gebruikt u zelfzorgmedicatie, Nee Ja, namelijk: alternatieve medicatie of vitaminepreparaten? Bent u allergisch voor: Jodium? Nee Ja Contrastmiddel? Nee Ja Pleisters? Nee Ja Medicijnen? Nee Ja, namelijk: Sociale gegevens Werkt u en wat voor werk doet u of heeft u gedaan? Wat is uw hoogst genoten opleiding? Bent u: Getrouwd Alleenstaand Samenwonend Gescheiden Weduwe/-naar Heeft u kinderen? Woont u zelfstandig of met hulp? Doet u aan sport/beweging Nee Ja, namelijk:
6 Gemodificeerde Dizziness Handicap Inventory (DHI-DLV) Met deze vragenlijst willen wij inventariseren welke problemen of moeilijkheden u ervaart door uw duizeligheids- of evenwichtsklachten. Lees de vragen goed en beantwoord elke vraag met vaak, soms of nooit door een kruisje in het betreffende hokje achter de vraag te plaatsen. Beantwoord elke vraag in relatie tot uw duizeligheidsklachten. Bij twijfel kruist u het antwoord aan dat zo dicht mogelijk bij uw situatie past. De totalen hoeft u niet in te vullen. P1 Verergeren uw klachten bij omhoog kijken? E2 Voelt u zich, vanwege uw klachten, gefrustreerd? F3 Worden uw privé- of dienstreizen beperkt door uw duizeligheidsklachten? P4 Verergeren uw klachten bij lopen door het gangpad van de supermarkt? F5 Heeft u, vanwege uw klachten, moeite me het in of uit bed gaan? F6 Worden uw sociale activiteiten beperkt door uw klachten? (bijvoorbeeld: uit eten gaan, naar de film gaan, dansen, naar verjaardag/ feestjes gaan) F7 Heeft u vanwege uw klachten problemen met lezen? P8 Verergeren uw klachten bij meer belastende activiteiten zoals sport, dansen en huishoudelijk werk (bijvoorbeeld: vegen, dweilen, de vaat opruimen, etc.)? E9 Bent u, vanwege uw klachten, bang om zonder metgezel (alleen) het huis uit te gaan? E10 Bent u bij anderen in verlegenheid gebracht vanwege uw klachten? P11 Verergeren snelle hoofdbewegingen uw klachten? F12 Vermijd u hoogten vanwege uw klachten? P13 Verergert omdraaien in bed uw klachten? F14 Is het vanwege uw klachten moeilijk inspannend werk in huis of tuin te verrichten? E15 Bent u bang dat mensen vanwege uw klachten zullen denken dat u dronken bent? F16 Is het, vanwege uw klachten, moeilijk voor u om in uw eentje een wandeling te maken? P17 Verergeren uw klachten bij lopen op het trottoir? E18 Is het moeilijk om u, vanwege uw klachten, te concentreren? F19 Is het, vanwege uw klachten, moeilijk om in het donker door het huis te lopen? E20 Bent u bang om alléén thuis te zijn vanwege uw klachten? E21 Voelt u zich gehandicapt door uw klachten? E22 Hebben uw klachten tot stress of spanning geleid in uw relatie met familie of vrienden? E23 Bent u depressief vanwege uw klachten? F24 Beïnvloeden uw klachten uw taken binnen uw werk of huishoudelijke activiteiten? P25 Verergert vooroverbuigen uw klachten? Vaak (P): (E): (F): Totaal:
7 HVS scorelijst Kruis voor elk antwoord aan of u deze klachten nooit, zelden, soms, vaak of zeer vaak hebt of hebt gehad. Pijnlijke steken in de borst Gespannenheid Een waas voor de ogen Duizeligheid In de war zijn, of het gevoel hebben het normale contact met de omgeving te verliezen Een snellere of diepere ademhaling Ademnood Benauwd voelen in of rond de borst Opgeblazen gevoel in de buik Tintelingen in de vingers Niet voldoende diep kunnen doorademen Stijfheid van vingers of armen Stijfheid rond de mond Koude handen of voeten Bonzen van het hart Angstig gevoel Zelde Vaak Zeer vaak Subtotalen Totaal Waardering = 0 punten Zelden = 1 punten = 2 punten Vaak = 3 punten Heel vaak = 4 punten
8 HADS scorelijst De vragenlijst is bedoeld om een indruk te krijgen hoe u zich voelt. Lees iedere vraag aandachtig door en zet een kruisje bij het antwoord dat het beste weergeeft hoe u zich de afgelopen weken hebt gevoeld. Het kruisje kunt u zetten in de laatste kolom. Denk niet te lang na over uw antwoord; uw eerste reactie is waarschijnlijk het meest betrouwbaar. 1 Ik voel me gespannen: Bijna altijd Vaak 2 Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik Nauwelijks nog vroeger van kon genieten: Duidelijk minder Wat minder/ niet zoveel als vroeger Zeker zo veel 3 Ik heb een angstig gevoel alsof er elk moment Zeer zeker iets vreselijks kan gebeuren: Ja, maar niet zo erg Een beetje, maar ik maak me er geen zorgen over Helemaal niet 4 Ik kan lachen en de dingen van de vrolijke kant zien: Helemaal niet Beslist niet zoveel als vroeger Niet zo goed als vroeger Net zoveel als vroeger 5 Ik maak me zorgen/ongerust: Heel erg vaak Vaak Niet zo vaak/ af en toe Alleen soms 6 Ik voel me opgewekt: Niet vaak Meestal 7 Ik kan rustig zitten en me ontspannen: Helemaal niet Niet vaak Meestal Zeker
9 8 Ik heb het gevoel dat bij mij alles moeizamer gaat: Bijna altijd Vaak 9 Ik een soort benauwd/gespannen gevoel in mijn Heel vaak buik: Vrij vaak 10 Het interesseert me niet meer hoe ik eruit zie: Inderdaad, het interesseert me helemaal niet meer Ik besteed minder aandacht aan mezelf dan ik zou moeten Ik besteed misschien iets minder aandacht aan mezelf Ik besteed minstens net zoveel aandacht aan mezelf als vroeger 11 Ik voel me onrustig/rusteloos: Inderdaad, zeer vaak Tamelijk vaak 12 Ik verheug me van te voren al op dingen/ Bijna nooit kijk met plezier naar dingen uit: Veel minder dan vroeger Iets minder dan vroeger Net zoveel als vroeger 13 Ik raak plotseling in paniek: Zeer vaak Tamelijk vaak Niet vaak 14 Ik kan genieten van een goed boek, radio- of Heel zelden televisieprogramma: Niet vaak Vaak
Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen
Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen Om een goede diagnose te kunnen stellen, is het belangrijk dat u onderstaande vragenlijst en scorelijsten nauwkeurig invult. Er zijn geen goede of foute
Nadere informatieVragenlijst duizeligheid
Vragenlijst duizeligheid Keel-, Neus- en Oorheelkunde Ruimte voor sticker patiëntengegevens Wij willen graag meer informatie verzamelen over duizeligheid. Wilt u voor ons onderstaande vragenlijst invullen,
Nadere informatieTelefoon / Privé : Werk: 1. Wat verstaat u onder duizeligheid en/of evenwichtsstoornis? (max. 2 aankruisen)
Vragenlijst 1 sticker Telefoon / Privé : Werk: VRAGENLIJST DUIZELIGHEID / EVENWICHTSSTOORNISSEN (* doorhalen wat niet van toepassing is en de overige vragen zo kort mogelijk beantwoorden) 1. Wat verstaat
Nadere informatieRuimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats
F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom
Nadere informatieVragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden
Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom alle vragen in en neem het
Nadere informatieKwaliteit van Leven vragenlijst
Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND
Nadere informatieDUIZELIGHEID Keel-, Neus- en Oorheelkunde FRANCISCUS VLIETLAND
DUIZELIGHEID Keel-, Neus- en Oorheelkunde FRANCISCUS VLIETLAND Inleiding Iedereen is wel eens duizelig geweest. Toch is het moeilijk om het begrip duizeligheid duidelijk te omschrijven. Er kan van alles
Nadere informatieBaseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête -
PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête - 1 Instructies en toelichting Hartelijk dank voor uw deelname aan de PACYFIC studie patiënten enquête. Met deze vragenlijst willen wij evalueren hoe u, als
Nadere informatieWilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen?
Geachte heer/mevrouw, Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen? Het pakketje bestaat uit vier verschillende vragenlijsten. Graag alle pagina s lezen en invullen. Wilt u ook uw
Nadere informatiePijnkliniek AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers
Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Pijnkliniek AZ Klina Augustijnslei 100 2930 Brasschaat Secretariaat Pijnkliniek bereikbaar: elke werkdag tussen 9u en 13u en tussen 14u en 17u, behalve woensdagnamiddag,
Nadere informatie... 1.b Uw klachten bestaan sinds:...
Slaap & Apneu Centrum Apeldoorn Binnen het Slaap & Apneu Centrum Apeldoorn werkt een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen KN, longziekten en neurologie, GZ-psycholoog, laboranten
Nadere informatie... 1.b Uw klachten bestaan sinds:...
Afdeling Biometrie Gelre ziekenhuizen De afdeling Biometrie werkt met een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen Neurologie, Longziekten en KN. m meer van uw situatie te begrijpen
Nadere informatieBaseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête -
PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête - 1 Instructies en toelichting Hartelijk dank voor uw deelname aan de PACYFIC studie patiënten enquête. Met deze vragenlijst willen wij evalueren hoe u, als
Nadere informatieWilhelmina Ziekenhuis Assen. Vertrouwd en dichtbij. Informatie voor patiënten. Duizeligheid
Wilhelmina Ziekenhuis Assen Vertrouwd en dichtbij Informatie voor patiënten Duizeligheid z Deze brochure geeft u informatie over duizeligheid en de daarbij behorende klachten. 1 Wat is duizeligheid? Iedereen
Nadere informatieVier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)
Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)
Nadere informatieFollow-up patiënten enquête. PACYFIC studie - Follow-up patiënten enquête -
PACYFIC studie - Follow-up patiënten enquête - 1 Instructies en toelichting Met deze enquête willen wij evalueren hoe u, als patiënt, de alvleesklier cyste controles ervaart. Wij zullen u vragen deze enquête
Nadere informatieDeze folder geeft u informatie over duizeligheid en daarbij behorende klachten. Deze folder is opgesteld door de KNO arts.
Duizeligheid Deze folder geeft u informatie over duizeligheid en daarbij behorende klachten. Deze folder is opgesteld door de KNO arts. Wat is duizeligheid Iedereen is wel eens duizelig geweest. Toch is
Nadere informatiekno specialisten in keel-, neus- & oorheelkunde Duizeligheid
kno haarlemmermeer specialisten in keel-, neus- & oorheelkunde Duizeligheid Wat is duizeligheid? Normaal gesproken krijgt ieder mens voortdurend informatie over de ruimte om zich heen en over de positie
Nadere informatieVragenlijst voor volwassenen:
Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer
Nadere informatieEigen medische verklaring van:
MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:
Nadere informatieWaar heeft u uw afspraak? Klinische Neurofysiologie. Gebouw C, verdieping 1, ontvangst 5
Klinische Neurofysiologie E.N.G. nystagmografie onderzoek Waar heeft u uw afspraak? Klinische Neurofysiologie. Gebouw C, verdieping 1, ontvangst 5 Kunt u niet naar uw afspraak komen? Geeft u dit dan zo
Nadere informatieInhoudsopgave. Duizeligheid 4. Wat is duizeligheid? 4. Verschijnselen van duizeligheid 5. Oorzaken van duizeligheid 6. Onderzoek 7.
Duizeligheid KNO Inhoudsopgave Duizeligheid 4 Wat is duizeligheid? 4 Verschijnselen van duizeligheid 5 Oorzaken van duizeligheid 6 Onderzoek 7 Behandeling 9 Slotwoord 10 3 Duizeligheid Deze brochure heeft
Nadere informatieDuizeligheid. Havenziekenhuis
Duizeligheid In deze folder leest u wat duizeligheid precies inhoudt. De oorzaken van duizeligheid worden beschreven. En u kunt lezen hoe duizeligheid in het ziekenhuis wordt onderzocht. Tenslotte wordt
Nadere informatieVragenlijst bij Slaaponderzoek. Slaapcentrum afdeling Biometrie. Invuldatum :... EPD Anamnese. 1.1 Wat is uw belangrijkste klacht?
Naam : Geb. datum : SAP-nr. : Vragenlijst bij Slaaponderzoek Slaapcentrum afdeling Biometrie Binnen het Slaapcentrum werkt een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen KN, longziekten
Nadere informatievragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0
vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0 Instructie U bent verwezen naar het multidisciplinair hoofdpijnspreekuur van Máxima Medisch Centrum. Om uw afspraak op de polikliniek zo
Nadere informatieWaar heeft u uw afspraak? Klinische Neurofysiologie. Gebouw C, verdieping 1, ontvangst 5
Klinische Neurofysiologie E.N.G. nystagmografie onderzoek Waar heeft u uw afspraak? Klinische Neurofysiologie. Gebouw C, verdieping 1, ontvangst 5 Kunt u niet naar uw afspraak komen? Belt u dan zo snel
Nadere informatieAls u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Geboortedatum: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijnklachten?
Nadere informatieCase Record Form 6 maanden follow up
DECOMPRESSIVE SURGERY FOR PATIENTS WITH CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS PART 2: PROSPECTIVE REGISTRY Case Record Form 6 maanden follow up Studie nummer: Initialen: TRIAL COORDINATION: Jonathan Coutinho, MD
Nadere informatieHyperventilatie. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!
Hyperventilatie Wanneer u gespannen bent of angstig, kunnen verschillende lichamelijke klachten ontstaan. Eén van die klachten is hyperventileren. Hyperventileren wil zeggen dat u te snel of te diep ademt.
Nadere informatie1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)
VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.
Nadere informatieVoor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.
VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst
Nadere informatieNaam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...
VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even
Nadere informatieDatum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be
Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven
Nadere informatieVragenlijst Specifieke keuring
Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming
Nadere informatieSEH Spoedeisende hulp
Afdeling: Onderwerp: SEH Spoedeisende hulp 1 Wat is hyperventilatie Wanneer u gespannen of angstig bent, kunnen daardoor verschillende lichamelijke klachten ontstaan. is één van die klachten. wil zeggen
Nadere informatieVerschijnselen van duizeligheid Oorzaken van duizeligheid
Duizeligheid Uw behandelend arts heeft voorgesteld om vanwege uw duizeligheidklachten een onderzoek door de KNO-arts te laten verrichten. Deze folder geeft u informatie over wat de KNO-arts in het CWZ
Nadere informatieHoe ontstaat hyperventilatie?
Hyperventilatie Wat is hyperventilatie? Ademhalen is een handeling die ieder mens verricht zonder er bij na te denken. Het gaat vanzelf en volkomen onbewust. Ademhaling is de basis van onze gezondheid.
Nadere informatieKeel-, neus- en oorheelkunde
Keel-, neus- en oorheelkunde Informatie over onderzoek evenwichtstelsel en oogbewegingen Telefoonnummer poli KNO 043-387 54 00 Betreft: onderzoek van het evenwichtsstelsel en oogbewegingssysteem Geachte
Nadere informatieDuizeligheid. Afdeling KNO
Duizeligheid Afdeling KNO Deze pagina heeft tot doel u informatie te geven over duizeligheid en daarbij behorende klachten. Als u recent voor deze klacht bij een keel-, neus- en oorarts (kno-arts) bent
Nadere informatieDe vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart.
Vragenlijst POLYP-studie Recent bent u op controle geweest in het ziekenhuis voor uw galblaaspoliep of heeft u een operatie ondergaan. In dit document vind u de vragenlijst horend bij de POLYP-studie,
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)
P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Nadere informatieVoor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.
VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst
Nadere informatieHoe ontstaat hyperventilatie? Symptomen
Hyperventilatie Wanneer u gespannen of angstig bent, kunnen verschillende lichamelijke klachten ontstaan. Die klachten kunnen komen door hyperventilatie. Hyperventilatie wil zeggen dat u te snel of te
Nadere informatieMaatschap Keel-, Neus- en Oorheelkunde. Duizeligheid
Maatschap Keel-, Neus- en Oorheelkunde Algemeen Deze folder geeft u informatie over duizeligheid en de daarbij behorende klachten en behandeling. Iedereen is wel eens duizelig geweest. Toch is het moeilijk
Nadere informatieDuizeligheid. Wat is duizeligheid? Hoe werkt het evenwichtssysteem?
In deze brochure kunt u informatie lezen over duizeligheid en de klachten die daarbij horen. Het is niet mogelijk om in deze brochure alle details voor elke situatie te beschrijven. Heeft u, ondanks de
Nadere informatieDuizeligheid is dus de ervaring van een gevoel, dat op zichzelf - net zoals pijn - niet gemeten kan worden.
Duizeligheid In deze brochure vindt u informatie over duizeligheid en de klachten die daarbij horen. Het is niet mogelijk om in deze brochure alle details voor elke situatie te beschrijven. Heeft u, ondanks
Nadere informatieVRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND
VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Geboortedatum: Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste
Nadere informatieDe ziekte van Ménière
De ziekte van Ménière Inleiding In deze folder kunt u meer lezen over de ziekte van Ménière. Wat is de ziekte van Ménière De ziekte van Ménière wordt gekenmerkt door een combinatie van drie klachten: Aanvallen
Nadere informatieZiekte van Menière. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!
Ziekte van Menière U heeft van uw behandelend arts gehoord dat u de ziekte van Menière heeft. In deze folder vindt u informatie over de oorzaak, de diagnose en de behandeling van deze aandoening. Neem
Nadere informatieDuizeligheid. Wat is duizeligheid? In deze folder vindt u informatie over duizeligheid, de bijbehorende klachten en oorzaken.
KNO Duizeligheid Duizeligheid In deze folder vindt u informatie over duizeligheid, de bijbehorende klachten en oorzaken. Wat is duizeligheid? Iedereen is wel eens duizelig geweest. Toch is het moeilijk
Nadere informatieKwaliteit van Leven Vragenlijst over Vaatproblemen (VascuQol)
Kwaliteit van Leven Vragenlijst over Vaatproblemen (VascuQol) Deze vragen betreffen de invloed, die de slechte bloedsomloop in uw benen in de afgelopen twee weken op u heeft gehad. Er worden u vragen gesteld
Nadere informatieInleiding... 1. Ademhaling... 1. Hyperventilatie... 1. Oorzaak van hyperventilatie... 2. Klachten bij hyperventilatie... 3. Wat kunt u zelf doen...
Hyperventilatie Inhoudsopgave Inleiding... 1 Ademhaling... 1 Hyperventilatie... 1 Oorzaak van hyperventilatie... 2 Klachten bij hyperventilatie... 3 Wat kunt u zelf doen... 4 Tot slot... 5 Inleiding Deze
Nadere informatieAppendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)
Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,
Nadere informatie[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]
beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam
Nadere informatieWat is de oorzaak van hyperventilatie?
Hyperventilatie 2 Wat is hyperventilatie? Hyperventilatie betekent overmatige ademhaling. Iemand die hyperventileert haalt te snel en te diep adem. Het lichaam reageert hierop. Dit geeft verschillende
Nadere informatieDuizeligheid. Havenziekenhuis
Duizeligheid In deze folder leest u wat duizeligheid precies inhoudt. De oorzaken van duizeligheid worden beschreven. En u kunt lezen hoe duizeligheid in het ziekenhuis wordt onderzocht. Tenslotte wordt
Nadere informatieHartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.
Vragenlijst TULYP studie Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. U ontvangt deze vragenlijst omdat u recent op controle bent geweest of omdat u recent
Nadere informatieDuizeligheid. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!
Duizeligheid U heeft last van duizeligheid. De meeste mensen klagen bij duizeligheid over draaierigheid, een licht gevoel in het hoofd, het gevoel alsof de wereld om hen heen draait of dat zijzelf rondtollen.
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)
P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Nadere informatieZIEKTE VAN MÉNIÈRE Keel-, Neus- en Oorheelkunde FRANCISCUS VLIETLAND
ZIEKTE VAN MÉNIÈRE Keel-, Neus- en Oorheelkunde FRANCISCUS VLIETLAND Inleiding In deze folder vindt u informatie over de ziekte van Ménière. Bij de ziekte van Ménière heeft u last van een combinatie van
Nadere informatieDyspnoe in palliatieve fase. Marloes van Haandel
Dyspnoe in palliatieve fase Marloes van Haandel Inhoud Epidemiologie Definities van dyspnoe Communicatie Utrechts Symptoom Dagboek Verpleegkundige interventies bij dyspnoe Verpleegkundige diagnoses Angst
Nadere informatiePatiënteninformatie. Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel. Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval?
Patiënteninformatie Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval? Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel Wat is hyperventilatie,
Nadere informatieDuizeligheid. Afdeling KNO
Duizeligheid Afdeling KNO . Duizeligheid Deze folder informeert u over evenwicht, oorzaken van duizeligheid en klachten die daarbij voor kunnen komen. Wat is duizeligheid? Iedereen krijgt voortdurend informatie
Nadere informatieDenk niet te lang na over uw antwoord. Uw eerste reactie op elke vraag is waarschijnlijk betrouwbaarder dan een lang doordacht antwoord.
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Naam: Geslacht: Leeftijd: Datum: Het is bekend dat emoties bij de meeste ziektes een belangrijke rol kunnen spelen. Deze vragenlijst dient als hulpmiddel om
Nadere informatieVOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)
2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting
Nadere informatieBij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking en tot ziens op onze poli.
Medisch Spectrum Twente ziekenhuis Enschede Geachte mevrouw, heer, U heeft zich aangemeld voor de Stoppen met roken poli. Om u goed te kunnen begeleiden is het noodzakelijk dat u deze vragenlijst vooraf
Nadere informatieMEDISCHE VRAGENLIJST
MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk
Nadere informatieINTAKE ADEMSPECIALIST
INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE
Nadere informatieZelf in te vullen vragenlijst
Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst B Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen
Nadere informatieVragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek
Nadere informatie4DKL KLACHTENLIJST. Intake klacht :... :... Diagnose :... Medicatie :... Opmerkingen :... Versie: 3.07. Uitgave 2004: Stichting Flow, Alkmaar
4DKL KLACHTENLIJST Naam :........................................... datum:... /... /.... eslacht : man / vrouw num mer:........... eb. datum :.... /.... /..... Leeftijd:....... jaar praktijk:............
Nadere informatiePersoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :
INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt
Nadere informatieDe ziekte van Meniérè. Afdeling KNO
De ziekte van Meniérè Afdeling KNO Deze pagina heeft tot doel u informatie te geven over de ziekte van Ménière. Als u recent voor deze aandoening bij de keel-, neus- en oorarts (kno-arts) bent geweest,
Nadere informatieLongfunctieonderzoeken bij kinderen
Wilhelmina Ziekenhuis Assen Vertrouwd en dichtbij Informatie voor patiënten Longfunctieonderzoeken bij kinderen z 1e afspraak Uw kind wordt verwacht op de longfunctieafdeling (nr. 19) voor één of meer
Nadere informatieVragenlijst Hoofdpijnpolikliniek
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Ziekenhuis Gelderse Vallei Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van Ziekenhuis Gelderse vallei in Ede. Om uw afspraak op de polikliniek
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieAnamnese Formulier Pijn
Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig
Nadere informatieKeel-, neus- en oorheelkunde. Duizeligheid
Keel-, neus- en oorheelkunde Duizeligheid 1 Inleiding Deze folder geeft u informatie over duizeligheid en de daarbij behorende klachten. Wat is duizeligheid? In het algemeen wordt onder duizeligheid verstaan
Nadere informatieKeel-, Neus- en Oorheelkunde. Ziekte van Ménière.
Keel-, Neus- en Oorheelkunde Ziekte van Ménière www.catharinaziekenhuis.nl Patiëntenvoorlichting: patienten.voorlichting@catharinaziekenhuis.nl KNO039 / Ziekte van Ménière / 03-01-2016 2 Ziekte van Ménière
Nadere informatieIntake formulier. Heeft u ook last van bijwerkingen? Zo ja, welke? 1 Wat is de reden van uw komst?... 3 Wanneer zijn deze klachten ontstaan?...
Intake formulier Aangezien het streven is om u naar beste vermogen optimaal te kunnen begeleiden, verzoeken wij u de volgende vragen zo volledig mogelijk in te vullen of te onderstrepen. Persoonlijke gegevens
Nadere informatieVragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert
Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail adres: Zorgverzekeraar: Polisnummer: Huisarts, woonplaats huisarts: Wilt u onderstaande
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieDuizeligheid Inleiding Wat is duizeligheid?
Duizeligheid Inleiding U bent bij de keel-, neus-, en oorarts (KNO-arts) geweest met klachten over duizeligheid. In deze brochure wordt informatie gegeven over de mogelijke oorzaken van duizeligheid, het
Nadere informatieAnamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats...
Anamneseformulier Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Datum intakegesprek... Naam + voorletters... Roepnaam... Adres... Postcode en woonplaats... Telefoonnummer(s)...
Nadere informatieDe ziekte van Ménière
De ziekte van Ménière Ziekenhuis Gelderse Vallei Deze folder geeft u informatie over de ziekte van Ménière. Wat is de ziekte van Ménière? Bij de ziekte van Ménière hoort een combinatie van drie klachten:
Nadere informatieDe ziekte van Ménière
Deze brochure heeft tot doel u informatie te geven over de ziekte van Ménière. Als u recent voor deze aandoening bij de KNO-arts bent geweest, dan kunt u in deze brochure daar meer over lezen. Wat is de
Nadere informatieSpecifieke vragen over het maag-darm systeem
Specifieke vragen over het maag-darm systeem Hieronder volgt een aantal specifieke vragen die gaan over uw maag-darm systeem. Kruist U het antwoord dat het beste bij U past. Slaat U alstublieft geen enkele
Nadere informatieKlachten na een hersenschudding algemene informatie
Een hersenschudding ontstaat door een klap op het hoofd, bijvoorbeeld bij een ongeluk. Je wordt duizelig of raakt bewusteloos. Meestal duurt het enige tijd voor de hersenen hiervan herstellen. Zolang de
Nadere informatiepatiënteninformatie Hyperventilatie Spoedgevallendienst G e z o n d h e i d s Z o r g m e t e e n Z i e l
i patiënteninformatie Spoedgevallendienst Hyperventilatie G e z o n d h e i d s Z o r g m e t e e n Z i e l Inhoud Voorwoord...5 1. Wat is hyperventilatie...6 2. Welke verschijnselen kunnen optreden?...6
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken
Nadere informatiePijncentrum AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. L. Van Gestel
Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. L. Van Gestel Pijncentrum AZ Klina Augustijnslei 100 2930 Brasschaat Secretariaat: 03/650.51.10, 9u-13u en 14u-17u Woensdag 9u-13u en Vrijdag 9u-15u secretariaatpijncentrum@klina.be
Nadere informatieZelf in te vullen vragenlijst
Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst A Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen
Nadere informatieVragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens
Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters
Nadere informatieVragenlijst Hoofdpijnpolikliniek
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam : Geboortedatum : Patiëntennummer : Geslacht : Gewicht : Lengte: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijn klachten? Op.. jarige leeftijd 2. Heeft u meerdere
Nadere informatieZet een kruis in het hokje van uw keuze of maak het hokje zwart
Vragenlijst DALEZ (concept Profielen + GFI 2015) Deze vragenlijst bestaat uit 24 vragen. Er wordt gevraagd naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid en ziekte,
Nadere informatieCentrum Bijzondere Tandheelkunde Midden-Brabant
Inschrijfformulier afdeling angstbegeleiding (1) Naam + voorletter: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon/mobiel: BSN nummer: Naam eigen tandarts: Naam huisarts: M / V Omschrijf in het
Nadere informatieGeef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.
ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.
Nadere informatieVragenlijst CVS. datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom
Vragenlijst CVS datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom prof. dr. Philippe Persoons, coördinator Liesbet Vanhoof, psycholoog-gedragstherapeut
Nadere informatie