Gestructureerd Slaapklachten Interview 1. Demografische informatie. Geslacht: M / V. Burgerlijke staat: Telefoon: 1. Aard van de slaapklacht

Transcriptie

1 Gestructureerd Slaapklachten Interview 1. Demografische informatie Naam: Adres: Geslacht: M / V Leeftijd: Burgerlijke staat: Telefoon: Beroep: Opleiding: 1. Aard van de slaapklacht Heeft u problemen met inslapen? Heeft u problemen met doorslapen? Wordt u 's morgens te vroeg wakker? Heeft u moeite om overdag wakker te blijven? licht matig ernstig licht matig ernstig licht matig ernstig licht matig ernstig 2. Huidige slaapgewoonten Hoe laat gaat u door de week gewoonlijk naar bed? Hoe laat wordt u gewoonlijk wakker voordat u opstaat? Hoe laat staat u door de week op?.. uur.. uur.. uur Zien uw slaapgewoonten er in het weekend anders uit? (indien eerste vragen herhalen voor het weekend) Hoe vaak doet u een dutje? (inclusief onbedoelde dutjes) Valt u wel eens ongewild op niet daarvoor bedoelde tijdstippen of plaatsen in slaap? Hoeveel nachten per week heeft u problemen met in- of doorslapen?.. keer per week.. nachten 1 Morin, C.M. (1993) Insomnia:psychological assessment and management. New York: Guilford; Nederlandse vertaling: Oosterhuis, A. (1999).

2 Hoe lang heeft het (de afgelopen maand) op een doors dag gemiddeld geduurd voordat u in slaap viel nadat u naar bed ging en het licht uit deed? Hoe vaak bent u (de afgelopen maand) op een doors nacht wakker geworden?.. uur.. minuten.. keer Waar wordt u 's nachts wakker van? Hoe lang ligt u (de afgelopen maand) op een doors nacht gemiddeld wakker? (de totale tijd van de wakkere periode) Hoe lang slaapt u gewoonlijk?.. uur.. minuten.. uur.. minuten 3. Slaapmiddelen Heeft u de laatste 4 weken een slaapmiddel gebruikt? Indien : welke, in welke dosering, op recept of niet, hoe veel nachten per week Indien : heeft u in het verleden slaapmiddelen gebruikt? Wanr gebruikte u voor het eerst een slaapmiddel? Wanr gebruikte u voor het laatst een slaapmiddel? Heeft u de afgelopen 4 weken alcohol als slaapmiddel gebruikt? Indien : wat, hoeveel, hoeveel nachten per week Indien : heeft u in het verleden alcohol als slaapmiddel gebruikt? 4. Geschiedenis van de slaapklacht Hoe lang heeft u slaapklachten? Speelden in die tijd stresserende factoren een rol? Begonnen de slaapklachten geleidelijk of abrupt? Hoe is het daarna met u klachten gegaan? Continu aanwezig, afwisselend, seizoensgebonden.. ar.. maanden

3 5. Slaapomgeving Slaapt u alleen? Heeft u een comfortabele matras? Heeft u een rustige (niet lawaaiig) slaapkamer? Heeft u TV, radio of telefoon in uw slaapkamer? Heeft u in uw slaapkamer een buro of iets dergelijks met (papier)werk dat gedaan moet worden? Leest u in bed voordat u gaat slapen? Wat is de slaapkamertemperatuur 's nachts? 6. Voedingsgewoonten en lichaamsbeweging Hoe vaak en hoe lang doet u per week aan sport?.. keer.. uur.. minuten Sport u 's avonds wel eens? Indien : hoe lang voor het slapen gaan? Hoeveel cafeïne houdende dranken drinkt u per dag? Hoeveel na het avondeten? Hoeveel rookt u? Hoeveel alcohol drinkt u? Hoeveel niet alcoholische dranken drinkt u 's avonds? 7. Functionele analyse Hoe ziet uw ritueel voor het slapen gaan eruit? Wat doet u als u niet (opnieuw) kunt inslapen? Slaapt u beter/slechter/hetzelfde als u ergens anders slaapt? Slaapt u in het weekend beter/slechter/hetzelfde? Welk soort factoren verslechteren de slaap? (bijv. werkstress, vakantieplannen, etc.)

4 Welke soort factoren verbeteren de slaap? (bijv. vakantie, sex, etc.) Hoeveel zorgen maakt u zich over slaap en slapeloosheid? Wat voor invloed heeft uw slaapklacht op uw leven? (stemming, alertheid, prestaties) Hoe gaat u met deze gevolgen om? Bent u in het verleden voor uw klachten behandeld anders dan met slaapmiddelen? Waarom zoekt u nu behandeling voor uw slaapklacht? 8. Symptomen van andere slaapstoornissen Heeft u of uw echtgeno(o)t(e) ooit één van de volgende verschijnselen opgemerkt, en indien : hoe vaak per week komt (kwam) zoiets voor? A. Restless legs: wriemelend of pijnlijk gevoel in de benen (kuiten) en moeite hebben om stil te liggen. B. Periodieke beenbewegingen: schokken of trekkingen in de benen gedurende de nacht, wakker worden met kramp in de benen. C. Slaapanoe: snurken, lange pauzes in de ademhaling gedurende de nacht, kortademigheid, een gevoel dat je stikt; wakker worden met hoofdpijn, pijn op de borst, droge mond. D. Narcolepsie: Slaapaanvallen, slaapverlamming, hypnagoge hallucinaties. E. Parasomniën: nachtmerries, slaapwandelen (praten in slaap en/of ander gedrag), bruxisme. F. Stoornissen in het slaap/waak ritme: onregelmatige diensten, nachtdiensten. Indruk: 9. Medische voorgeschiedenis/medicatie gebruik Laatste medisch onderzoek/keuring: lengte:.. Huidige lichamelijke klachten: gewicht.. Medicijngebruik: Ziekenhuisopnamen:

5 10. Psychiatrische/psychopathologische voorgeschiedenis Bent u op dit moment onder psychiatrische/psychologische behandeling? Bent u of een van uw gezins- (familie) leden ooit onder behandeling geweest voor psychische problemen? Bent u of een van uw gezins- (familie) leden ooit opgenomen geweest in een psychiatrisch ziekenhuis? Heeft u ooit problemen gehad met het gebruik van alcohol of drugs? Indien : bent u hiervoor ooit onder behandeling geweest? Heeft u de laatste tijd dingen meegemaakt die moeilijk voor u waren? Zijn er problemen op het werk of binnen het gezin? Heeft u de laatste maand een periode gehad waarbij u zich bijna elke dag het grootste deel van de dag depressief of rslachtig voelde? Indien : duurde dit langer dan twee weken? Bent u wel eens veel minder geïnteresseerd geweest in de meeste dingen of niet in staat geweest om van dingen te genieten waar u meestal wel van kon genieten? Indien : duurde dit 2 weken of langer? Bent u de laatste paar ar gedurende bijna de hele dag somber gestemd, vaker wel dan niet? Meer dan de helft van de tijd? Heeft u wel eens een paniekaanval gehad, waarbij u zich plotseling bang, angstig, of bijzonder ongemakkelijk voelde? Indien : 4 keer of meer binnen 1 maand? (scoring zie laatste pagina)

6 Bent u wel eens bang geweest om alleen de deur uit te gaan, in een menigte te zijn, in de rij te staan, of om met bus of trein te reizen? Heeft u wel eens last gehad van zinloze gedachten die telkens weer terug kwamen, zelf als u probeerde daar niet aan te denken? Bent u de laatste 6 maanden angstig of gespannen? Piekert u veel over verschrikkelijke dingen die wel eens zouden kunnen gebeuren? Maakt u zich de laatste 6 maanden veel zorgen (meer dagen wel, dan niet)? Als er sprake is van psychopathologie doorvragen naar begin en beloop in relatie tot slapeloosheid Komt slapeloosheid alleen voor bij depressieve of angstige episoden? Indruk:?= onvoldoende informatie, 1= afwezig, 2= lager dan drempelwaarde, 3= aanwezig