Vragenlijst. Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer 30 minuten. Uw gegevens worden anoniem behandeld.
|
|
- Erik Molenaar
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Effect van deelname aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker op de kwaliteit van leven Geachte heer, mevrouw, U ontvangt deze vragenlijst omdat u heeft meegedaan aan het proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker. Deze vragenlijst bestaat uit een aantal vragen over hoe u deelname aan het bevolkingsonderzoek heeft ervaren en vragen over uw gezondheid en kwaliteit van leven. Verder wordt gevraagd hoe u beslissingen over uw gezondheid neemt en ten slotte volgen enkele algemene vragen. Vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer 30 minuten. Uw gegevens worden anoniem behandeld. Wanneer u over dit vragenlijstonderzoek nog vragen heeft, kunt u op werkdagen contact opnemen met mw. A. Kapidzic. Telefoonnr.: adres: a.kapidzic@erasmusmc.nl
2 Enkele instructies vooraf De meeste vragen kunt u beantwoorden door het hokje aan te kruisen bij het door u gekozen antwoord: VOORBEELD: Hoe vaak heeft u in het afgelopen jaar de huisarts bezocht? 0 keer 1 keer 2 keer 3 keer of vaker Wilt u de vragenlijst alstublieft zelf invullen. Kruis telkens het antwoord aan dat het best bij uw situatie past. Het kan zijn dat sommige vragen voor u overbodig of eigenlijk niet van toepassing lijken. Beantwoord toch alle vragen, ook als u dat soms moeilijk vindt. Als u twijfelt, geef dan het antwoord dat het dichtst in de buurt van uw situatie komt. Er zijn geen goede of foute antwoorden, het gaat om uw persoonlijke ervaring. Neem rustig de tijd om de vragenlijst in te vullen. Uw antwoorden zullen vertrouwelijk worden behandeld. Wilt u beginnen met het invullen van uw geboortedatum en de datum waarop u deze vragenlijst invult? Geboortedatum: Invuldatum: Dag Maand Jaar Dag Maand Jaar 2
3 Deel 1: Vragen over het bevolkingsonderzoek met de sigmoïdoscopie U heeft deelgenomen aan het proefbevolkingsonderzoek met een kijkonderzoek van het laatste deel van de dikke darm. Zo n onderzoek heet sigmoϊdoscopie. De volgende vragen gaan over de sigmoϊdoscopie. (Kruis één vakje per regel aan) HOE BELASTEND VOND U Helemaal niet belastend Beetje belastend Neutraal Belastend belastend 1a. Het wachten op de sigmoïdoscopie? 1b. Het voorbereiden voor de sigmoïdoscopie met een klysma om de darmen schoon te maken? 1c. Het inwendige onderzoek met de vinger (via de anus voelen) voorafgaand aan de sigmoïdoscopie? 1d. De sigmoïdoscopie zelf? 1e. Het wachten op de uitslag van de sigmoïdoscopie? HOE BEANGSTIGEND VOND U Helemaal niet angstig Beetje angstig Neutraal Angstig angstig 1f. Het wachten op de uitslag van de sigmoïdoscopie? HOE DUIDELIJK VOND U duidelijk Duidelijk Neutraal Onduidelijk onduidelijk 1g. De uitleg over de voorbereiding voor de sigmoïdoscopie? 1h. De uitleg direct voor de sigmoïdoscopie? 1i. De uitleg direct ná de sigmoïdoscopie over de uitslag? 3
4 Deel 2: Vragen over het vervolgonderzoek met de colonoscopie Bij u was de uitslag van de ontlastingstest afwijkend. U heeft toen een kijkonderzoek van de gehele dikke darm gehad. Zo n onderzoek heet colonoscopie. De volgende vragen gaan over uw mening over de colonoscopie. (Kruis één vakje per regel aan) HOE BELASTEND VOND U Helemaal niet belastend Beetje belastend Neutraal Belastend belastend 2a. Het wachten op de colonoscopie? 2b. Het voorbereiden voor de colonoscopie met kleanprep (4 liter vloeistof om de darmen schoon te maken)? 2c. Het inwendige onderzoek met de vinger (via de anus voelen) voorafgaand aan de colonoscopie? 2d. De colonoscopie zelf? 2e. Het wachten op de uitslag van de colonoscopie? HOE BEANGSTIGEND VOND U Helemaal niet angstig Beetje angstig Neutraal Angstig angstig 2f. Het wachten op de uitslag van de colonoscopie? HOE DUIDELIJK VOND U duidelijk Duidelijk Neutraal Onduidelijk onduidelijk 2g. De uitleg over de voorbereiding voor de colonoscopie? 2h. De uitleg direct voor de colonoscopie? 2i. De uitleg direct ná de colonoscopie over de uitslag? 4
5 Deel 3: Vragen over uw ervaring van het bevolkingsonderzoek 3a. U heeft meegedaan aan het proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker. Welk rapportcijfer (van 1 heel slecht tot 10 heel goed ) zou u aan de hele procedure geven, vanaf de uitnodiging tot aan de uitslag van het onderzoek? (Kruis het vakje aan dat het beste uw mening benadert) b. Wat zou u adviseren aan iemand in uw omgeving over deelname aan dit bevolkingsonderzoek? Sterk afraden Afraden Neutraal Aanraden Sterk aanraden 3c. Zou u, als u volgende keer weer een uitnodiging zou krijgen om deel te nemen aan dit bevolkingsonderzoek, weer op die uitnodiging ingaan? Zeker wel Waarschijnlijk wel Neutraal Waarschijnlijk niet Zeker niet Deel 4: Vragen over uw gezondheid Vraag 4 en 5 gaan over uw gezondheid IN HET ALGEMEEN. 4. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? (Kruis één vakje per regel aan) Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht 5. De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een DOORSNEE DAG. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? Bezigheden Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje beperkt Nee, helemaal niet beperkt a. Matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen, stofzuigen, zwemmen of fietsen b. Een paar trappen oplopen 5
6 De vragen 6 t/m 10 gaan over uw gezondheid in de AFGELOPEN 4 WEKEN. 6. Hoe vaak heeft u in de AFGELOPEN 4 WEKEN, één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? (Kruis één vakje per regel aan) Altijd Meestal Soms Zelden Nooit a. U heeft minder bereikt dan u zou willen b. U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden 7. Hoe vaak heeft u in de AFGELOPEN 4 WEKEN, één van de volgende problemen gehad bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? Altijd Meestal Soms Zelden Nooit a. U heeft minder bereikt dan u zou willen b. U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk 8. In welke mate bent u de AFGELOPEN 4 WEKEN door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? Helemaal niet Een klein beetje Nogal Veel erg veel 9. Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de AFGELOPEN 4 WEKEN. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de AFGELOPEN 4 WEKEN: Altijd Meestal Soms Zelden Nooit a. Voelde u zich rustig en tevreden? b. Had u veel energie? c. Voelde u zich somber en neerslachtig? 10. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de AFGELOPEN 4 WEKEN gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken, etc.)? Altijd Meestal Soms Zelden Nooit 6
7 Welke zin past het best bij uw eigen gezondheidstoestand in de AFGELOPEN WEEK? (Kruis één vakje per vraag aan) 11a. Mobiliteit Ik heb geen problemen met lopen Ik heb enige problemen met lopen Ik ben bedlegerig 11b. Zelfverzorging Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden 11c. Dagelijkse activiteiten (bijv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten) Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren 11d. Pijn/klachten Ik heb geen pijn of andere klachten Ik heb matige pijn of andere klachten Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten 11e. Angst/depressie Ik ben niet angstig of somber Ik ben matig angstig of somber Ik ben erg angstig of somber 7
8 11f. Op de thermometer hiernaast betekent '100' de beste gezondheidstoestand die men zich kan voorstellen, en '0' de slechtste gezondheidstoestand die men zich kan voorstellen. Teken nu een pijl vanaf UW GEZONDHEIDSTOESTAND NU naar het punt op de thermometer dat volgens u aangeeft hoe goed of hoe slecht uw gezondheidstoestand NU is. Laat de pijl beginnen bij de stippellijn. Hieronder vindt u 6 uitspraken die mensen hebben gebruikt om zichzelf te beschrijven. Lees iedere uitspraak door en zet dan op elke regel één kruisje in een vakje rechts van de uitspraak om daarmee aan te geven hoe u zich NU voelt. (Kruis één vakje per regel aan) Helemaal niet Een beetje Behoorlijk erg 12. a. Ik voel me kalm b. Ik ben gespannen c. Ik ben in de war d. Ik ben ontspannen e. Ik voel me tevreden f. Ik maak me zorgen 8
9 Hoe vaak heeft u in de AFGELOPEN WEEK, als gevolg van gedachten en gevoelens over het proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker, de volgende verschijnselen gehad? (Kruis één vakje per regel aan) De AFGELOPEN WEEK Helemaal niet soms Zo nu en dan Nogal vaak 13. a. Had ik slaapproblemen b. Was mijn eetlust veranderd c. Was ik ongelukkig of neerslachtig d. Was ik bang en paniekerig e. Was ik nerveus of gestrest f. Voelde ik mij onder spanning staan g. Merkte ik dat ik dingen verzweeg voor degenen die me na staan h. Merkte ik dat ik me afreageerde op anderen i. Merkte ik dat ik me duidelijk terugtrok van degenen die me na staan j. Had ik moeite met dingen die ik gewoonlijk in en om het huis doe k. Had ik moeite met het nakomen van mijn werk en andere verplichtingen l. Was ik bezorgd over de toekomst 9
10 Deel 5: Vragen over zorgen om kanker De volgende vragen gaan over uw zorgen om kanker. In hoeverre waren de onderstaande uitspraken in de AFGELOPEN WEEK voor u van toepassing? (Kruis het vakje aan dat het beste uw mening benadert) 14. Hoe vaak heeft u gedacht aan uw kans op het (wederom) krijgen van kanker? Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd 15. Hoe vaak hebben uw gedachten over uw kans op het (wederom) krijgen van kanker invloed gehad op uw humeur/stemming? Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd 16. Hoe vaak hebben uw gedachten over uw kans op het (wederom) krijgen van kanker u belemmerd in het uitvoeren van uw dagelijkse activiteiten? Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd 17. Hoe bezorgd bent u over de mogelijkheid dat u ooit (wederom) kanker kan krijgen? Helemaal niet Een beetje Nogal erg 18. Hoe vaak heeft u zich zorgen gemaakt over uw kans op het (wederom) krijgen van kanker? Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd 19. In hoeverre is deze zorg een probleem voor u? Helemaal niet Een beetje Nogal erg 20. Hoe vaak heeft u zich zorgen gemaakt over de kans op kanker bij uw familieleden? Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd 21. Hoe bezorgd bent u over de mogelijkheid dat u ooit (wederom) geopereerd moet worden? Helemaal niet Een beetje Nogal erg 10
11 Deel 6: Vraag over uw privéleven Kunt u zich een ladder voorstellen waarvan de treden van onder naar boven genummerd zijn van 0 tot 10. Helemaal bovenin de ladder is het best denkbare privéleven voor uzelf en helemaal onderin het slechtst denkbare. Als de bovenste trede van de ladder een 10 is en de onderste een 0 22a. Op welke trede bevindt u zich dan OP DIT MOMENT? Weet Wil ik niet ik niet zeggen 22b. En op welke trede bevond u zich dan zo n 5 JAAR GELEDEN? Weet Wil ik niet ik niet zeggen Deel 7: Beslissingen over uw gezondheid Hieronder volgen een aantal vragen over hoe u normaal gesproken beslissingen neemt als het om uw gezondheid gaat. Bedenk hoe u meestal deze beslissingen neemt. Geef bij elke onderstaande vraag aan op welke manier u beslissingen over uw gezondheid neemt. 23a. (Kruis het vakje aan dat het beste uw mening benadert) Ik doe het gewoon Ik plan het
12 23b. Emotioneel (ik handel gevoelsmatig) Rationeel (ik gebruik mijn hoofd) c. Ik besluit het gewoon Ik weeg de voor- en nadelen af d. Opeens weet ik het Ik denk er grondig over na Deel 8: Algemene vragen (Kruis één vakje per vraag aan) 24. Wat is uw burgerlijke staat? Gehuwd Ongehuwd Gescheiden Weduwe / weduwnaar 25. Welke situatie is op dit moment voor u van toepassing? Ik woon samen met mijn echtgenoot / partner Ik heb een duurzame relatie, maar woon niet samen met mijn partner Ik ben alleenstaand Anders, namelijk. 26. Wat is uw gemiddelde bruto jaarinkomen? Minder dan euro euro euro euro euro Meer dan euro 12
13 27. Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgemaakt? Lager onderwijs (basisschool) Lager beroepsonderwijs (bijv. LTS, LHNO, huishoudschool, land tuinbouwonderwijs) Middelbaar onderwijs (bijv. ULO, MULO, MAVO, HAVO, HBS, VWO) Middelbaar beroepsonderwijs (bijv. MTS, MEAO) Hoger beroepsonderwijs (bijv. HTS, HEAO, sociale academie, PABO, lerarenopleiding) Wetenschappelijk onderwijs (universiteit) Anders, nl..(graag invullen) 28. Wilt u voor de genoemde personen aangeven in welk land zij geboren zijn? a. u zelf b. uw vader c. uw moeder Nederland Turkije Marokko Nederlandse Antillen/Aruba Suriname Elders, nl. 13
14 Wilt u als laatste onderstaande toestemmingsverklaring invullen? Deze toestemmingsverklaring zal los van de vragenlijst worden bewaard. Verklaring met betrekking tot wetenschappelijk vragenlijst onderzoek Effect van deelname aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker op de kwaliteit van leven Ik heb de schriftelijke informatie gelezen met betrekking tot het verzoek om wetenschappelijk onderzoek te verrichten. Ik heb voldoende tijd gehad om over eventuele deelname na te denken. Ik weet dat mijn deelname geheel vrijwillig is en dat ik mijn toestemming op ieder moment kan intrekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef te geven. Ik geef toestemming, dat bevoegde personen, medewerkers van het onderzoeksteam of leden van de medisch-ethische toetsingscommissie inzage kunnen krijgen in mijn onderzoeksgegevens. Ik geef toestemming om de gegevens te verwerken voor de doeleinden zoals beschreven in de informatiebrief. Ik geef toestemming mijn gegevens 15 jaar na afloop van het onderzoek te bewaren. Naam deelnemer : Handtekening : Datum: / / Naam onderzoeker : Handtekening : Datum : / / 14
15 Dit is het eind van deze vragenlijst. Als u opmerkingen heeft, kunt u deze hieronder opschrijven. Stuurt u de ingevulde vragenlijst aan ons terug in de bijgevoegde antwoordenvelop (postzegel is niet nodig). Ruimte voor opmerkingen Wij danken u hartelijk voor uw medewerking! Correspondentieadres (een postzegel is niet nodig): Erasmus MC Maag-, Darm- en Leverziekten T.a.v. A. Kapidzic Kamer Hs-306 Antwoordnummer WB Rotterdam 15
Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar
Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen
Nadere informatieUitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5
SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat
Nadere informatieDe volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand
De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodem voor behandeling
Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Instructie Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatie4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:
IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van
Nadere informatiePatient Details. Evaluation Date: / /
EQ5D FORM-RELAPSE OR Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant Zet bij iedere groep in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij uw eigen
Nadere informatieIn te vullen door de onderzoeker:
In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio
Nadere informatieInstructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling
Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatieHartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.
Vragenlijst TULYP studie Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. U ontvangt deze vragenlijst omdat u recent op controle bent geweest of omdat u recent
Nadere informatieGeachte mevrouw, Naam: Geboortedatum: Gewicht: Datum van invullen:
Geachte mevrouw, Voor u ziet u de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van de voorgestelde
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieComparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten
Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort
Nadere informatieBekkenbodem vragenlijst
Bekkenbodem vragenlijst Gynaecologie Locatie Hoorn/Enkhuizen Vragenlijst Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is
Nadere informatieMastocytose klachten lijst
Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn
Nadere informatieINSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM.
INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek
Nadere informatieGeachte mevrouw, (een postzegel is niet nodig) MR210 08_17
Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij het bekkenbodemcentrum. Hiervoor heeft u een verwijzing van uw huisarts gekregen. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het
Nadere informatieKwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)
Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over het
Nadere informatieINCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties
Naam: Geb datum: INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen open en laparoscopische littekenbreukcorrecties. Patiënten Dagboek In te vullen vanaf
Nadere informatieGeachte mevrouw, (een postzegel is niet nodig) MR210 05_17
Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij het bekkenbodemcentrum. Hiervoor heeft u een verwijzing van uw huisarts gekregen. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine
Nadere informatieIdentificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36
Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen? Wanneer u twijfelt over het antwoord
Nadere informatieWij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie!
DIABOLO Trial 12 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatie(Alle metingen) SF-12v2 Gezondheid De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw
Nadere informatieKwaliteit van Leven vragenlijst
Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND
Nadere informatieBijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden
Bijlage 5-1/9 Invulformulier patiënt opvolging Patiënt: Code: Geboortedatum: Adres: Controlemoment 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden 15 maanden 18 maanden 21 maanden 24 maanden (afsluiten) Sportactiviteit
Nadere informatiePANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum:
PANDORA Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Vragenlijst Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: Geachte heer/mevrouw, U krijgt hierbij een aantal korte
Nadere informatieNaam: Geb.dat.: Datum:
RAND-36 V2.0 1 Naam: Geb.dat.: Datum: Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het
Nadere informatieOnderzoek Zorg op maat. Vragenlijst voor deelnemers. Onderzoeksnummer:
Onderzoek Zorg op maat Vragenlijst voor deelnemers Onderzoeksnummer: 1 Beste deelnemer, De vragenlijst die voor u ligt bestaat uit verschillende onderdelen. De lijst bevat algemene vragen, vragen over
Nadere informatieErvaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling
Code: Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Vragenlijst voor familieleden september 2010, versie 2.0 1 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de
Nadere informatieRAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)
RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over
Nadere informatieVragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.
Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten
Nadere informatieuitstekend zeer goed goed matig slecht
Inclusienummer: PI Datum van invullen: gezondheid en kwaliteit van leven 1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht 2. In vergelijking met 1 jaar
Nadere informatiePatient. CQ-index (1x per 2 jaar)
Patient. CQ-index (1x per 2 jaar) CQ-index Ziekte van Parkinson Versie 1.0 TOELICHTING OP DE VRAGENLIJST Voor u ligt een vragenlijst waarin uw ervaringen met de zorg rondom de ziekte van Parkinson centraal
Nadere informatieVOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)
2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling bestond. Daarom begint deze vragenlijst
Nadere informatieZet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:
1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op
Nadere informatieShort Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Nadere informatieProject - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke
Nadere informatieWorthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3
Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3 Opname Ontslag 1 maand na ontslag 3 maanden na ontslag Contactpersoon: Marijke Timmermans Bianca Meijne Irma Maassen Afdeling IQ healthcare 114 Radboudumc WA,114
Nadere informatieBekkenbodem na behandeling
Vragenlijst Bekkenbodem na behandeling Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling
Nadere informatiePROMs vragenlijst Heup
PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?
Nadere informatieU gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.
De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of
Nadere informatieINSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC
INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC Instructies aan behandelend arts/research verpleegkundige: - Noteer het studienummer en meetmoment op de vragenlijst in het daarvoor bestemde vakje voordat u de vragenlijst
Nadere informatiePatient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standputen t.a.v uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe
Nadere informatieShort Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Nadere informatieNL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een
A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg
Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van de openbare apotheek CQ-index Farmacie versie 1.2 (oktober 2013) Deze
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)
P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)
P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Nadere informatieVragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0
Vragenlijst Ervaringen van patiënten met medische specialistische zorg (MSZ) Ervaringen van patiënten met de zorg rondom een staaroperatie Ervaringen van patiënten met de zorg bij een totale heup- of knieoperatie
Nadere informatieKwaliteit van leven vragenlijst
Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg
Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.2 Deze specifieke vragenlijst is gebaseerd
Nadere informatieVragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1
Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Het basisontwerp van de CQI meetinstrumenten is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking met de afdeling Sociale Geneeskunde van het
Nadere informatie2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...
Page 1 of 8 2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline
2017 VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid, kwaliteit van leven en zorggebruik. Uw antwoorden worden
Nadere informatiePROMs vragenlijst Knie
PROMs vragenlijst Knie Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?
Nadere informatieConsumer Quality Index Naasten op de Intensive Care
Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care Versie 5.0 Deelnemersnummer Deze vragenlijst is ontwikkeld door het lectoraat Acute Intensieve Zorg van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, in samenwerking
Nadere informatieQUOTE-questionnaire for patients with cataract
QUOTE-questionnaire for patients with cataract Name Language QUOTE-cataract Dutch Number of items 31 Developed by Eye Research Institute Maastricht, NIVEL Year 2001 Corresponding literature Nijkamp, MD,
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst. Nederlandse versie voor Nederland. (Dutch version for the Netherlands)
PRECious trial versie 1 NCT02102217 13-01-2015 Gezondheidsvragenlijst Nederlandse versie voor Nederland (Dutch version for the Netherlands) Netherlands (Dutch) 2009 EuroQol Group. EQ-5D is a trade mark
Nadere informatieCQ-index dyslexie Vragenlijst Diagnostiek
CQ-index dyslexie Vragenlijst Diagnostiek Introductie 1 Eerste vraag 2 Keuze van zorgaanbieder 2 Aanmelding voor diagnostisch onderzoek 2 Het eerste gesprek 3 Diagnostisch onderzoek 3 Locatie en accommodatie
Nadere informatieVragenlijst voor mannen. Geachte meneer,
Vragenlijst voor mannen Geachte meneer, U heeft zich aangemeld bij de bekkenbodempoli. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor
Nadere informatieVragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie. oktober 2016
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Antwoordnummer 4026 3500 VB UTRECHT Vragenlijst PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie oktober 2016 Deze vragenlijst
Nadere informatieVragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie. December 2017
Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij oefentherapie patiënten van 16 jaar en ouder die in de
Nadere informatiePREM FYSIOTHERAPIE. Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017)
PREM FYSIOTHERAPIE Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017) Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij fysiotherapiepatiënten van 16 jaar
Nadere informatieVragenlijst. PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de logopedist.
Vragenlijst PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de logopedist december 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders of verzorgers
Nadere informatieHOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN
PROMS Knie na operatie Zis nummer Datum van onderzoek / / HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN Vult u de lijst op uw gemak in. Begin vooraan en werk de vragen één voor één door tot u klaar bent. Sla geen
Nadere informatieCQ-index Astma en COPD
CQ-index Astma en COPD Ervaringen met de zorg voor astma en/of COPD Vragenlijst voor mensen van 16 jaar en ouder Verkorte versie 2.0 November 2013 Deze vragenlijst gaat over ervaringen met de zorg voor
Nadere informatieMuSt-PC vragenlijst. Versie Utrecht Symptoom Dagboek
MuSt-PC vragenlijst Versie Utrecht Symptoom Dagboek Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst Deze vragenlijst gaat over de problemen van mensen met een aandoening die niet meer zal genezen. We vragen
Nadere informatieVragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie Oktober 2016
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Antwoordnummer 4026 3500 VB UTRECHT Vragenlijst PREM Fysiotherapie versie 2.0 Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren
Nadere informatieVragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de oefentherapie.
Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders
Nadere informatieErvaringen met de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Consumer Quality Index ggz (CQ-Index)
Ervaringen met de ambulante geestelijke gezondheidszorg Consumer Quality Index ggz (CQ-Index) versie 3.0 juni 2008 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de ambulante geestelijke
Nadere informatieVragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen
Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Wat vond u van uw behandeling bij de logopedist? Uw logopedist en de beroepsvereniging NVLF, zijn geïnteresseerd in uw mening. Uw mening
Nadere informatieInstitute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group
Institute for Medical Technology Assessment Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ.
Nadere informatievragenlijst bekkenbodem (M)
Bekkenbodemcentrum vragenlijst bekkenbodem (M) Geachte meneer, U heeft zich aangemeld bij het bekkenbodemcentrum. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a.
Nadere informatieVragenlijst COPD/Astma
Vragenlijst COPD/Astma Deze vragenlijst gaat over de uw ervaringen met de zorg rondom COPD/astma. Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van de vragenlijst duurt
Nadere informatieTevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie
Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie (in te vullen door mantelzorgers) Codering tevredenheidsonderzoek : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum verzending : _ _ - _ _ - _
Nadere informatieBekkenbodemcentrum Woerden Vragenlijst
Bekkenbodemcentrum Woerden Vragenlijst Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het Bekkenbodemcentrum Woerden. Het bekkenbodemcentrum is een samenwerkingsverband van urologen, gynaecologen en bekkenfysiotherapeuten.
Nadere informatieINSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC
INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC Instructies aan behandelend arts/research verpleegkundige: - Noteer het studienummer en meetmoment op de vragenlijst in het daarvoor bestemde vakje voordat u de vragenlijst
Nadere informatiePrenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo
Unieke code (in te vullen in blokletters door de verloskundige hulpverlener) Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo Wat weet u ervan? Wat vindt u ervan? Heeft u tijdens het invullen van
Nadere informatieVragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 4: 6 weken na de bevalling
Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 4: 6 weken na de bevalling De volgende vragen gaan over uw gezondheid over het algemeen 1. Hoe vindt u over
Nadere informatieVragenlijst Bekkenpoli
Vragenlijst Bekkenpoli Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenpoli wegens bekkenbodem problematiek. Hieronder wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting, verzakkingsklachten,
Nadere informatieVragenlijst Diabetes
Vragenlijst Diabetes Deze vragenlijst gaat over de uw ervaringen met de zorg rondom diabetes. Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer
Nadere informatie2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...
Page 1 of 7 2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum
Nadere informatieDe vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart.
Vragenlijst POLYP-studie Recent bent u op controle geweest in het ziekenhuis voor uw galblaaspoliep of heeft u een operatie ondergaan. In dit document vind u de vragenlijst horend bij de POLYP-studie,
Nadere informatieInformatie voor deelnemers aan het onderzoek naar geluksoefeningen
Informatie voor deelnemers aan het onderzoek naar geluksoefeningen Bent u gemotiveerd om het plezier in uw leven en uw geluk een blijvende impuls te geven? Wilt u zelfstandig aan de slag om uw welbevinden
Nadere informatieGeachte mevrouw, Patiëntnummer Diaconessenhuis: Achternaam: Geboortedatum: Adres: straat Huisnummer: Mobiel: Telefoonnummer E-mailadres:
Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenbodempoli. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting,
Nadere informatieIKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie
IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed
Nadere informatieTOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST.
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van
Nadere informatieVragenlijst over uw gezondheid en werk
Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ. Toelichting Lees dit alstublieft eerst! Voor wie is deze vragenlijst? Deze vragenlijst is voor u. U bent deelnemer
Nadere informatieDe invloed van een uitwendige kracht op de oogdruk.
1 www.oogziekenhuis.nl tel.: 010-4023449 Geachte heer/mevrouw, Wij vragen u vriendelijk om mee te doen aan een medisch-wetenschappelijk onderzoek (studie) naar de invloed die een uitwendige kracht heeft
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius
Patiëntenpas Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding
Nadere informatieWAT VINDT U VAN DE ZORG?
WAT VINDT U VAN DE ZORG? Een vragenlijst over de kwaliteit van zorg Mw. dr. Ireen Proot Copyright 2004 Universiteit Maastricht onderzoeker COPZ-M Capgroep Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte Instituut voor
Nadere informatie