Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden"

Transcriptie

1 Bijlage 5-1/9 Invulformulier patiënt opvolging Patiënt: Code: Geboortedatum: Adres: Controlemoment 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden 15 maanden 18 maanden 21 maanden 24 maanden (afsluiten) Sportactiviteit Ik heb in de voorbije 3 maand mijn sportactiviteit beoefend altijd meestal ongeveer de helft van de keren weinig bijna niet Kinesitherapie Ik ben in de voorbije 3 maand in behandeling geweest bij de kinesitherapeut Indien ja, ik kreeg massage electrotherapie oefentherapie andere, nl. :

2 Bijlage 5-2/9 Werksituatie Bent u de afgelopen 3 maanden een of meerdere periodes thuis gebleven van het werk omwille van uw AS? Indien ja periodes in de afgelopen 3 maanden werkdagen in de afgelopen 3 maanden In welke mate heeft spondylitis ankylosans gedurende de afgelopen 3 maanden uw productiviteit beïnvloed terwijl u aan het werk was? Vragenlijsten Ik heb de BASDAI vragenlijst ingevuld Ik heb de BASFI vragenlijst ingevuld Ik heb de SF-36 vragenlijst ingevuld Enkel in te vullen bij 24 maanden: Ik heb persoonlijke doelstelling die ik wou behalen door het beoefenen van sport Ik ben van plan om te blijven sporten

3 Bijlage 5-3/9 BASDAI Kruis s.v.p. het blokje aan dat uw antwoord het best weergeeft, b.v. Alle vragen hebben betrekking op de voorafgaande week Hoe moe was u? niet heel erg 2. Hoeveel pijn in de nek, rug of heup had u als gevolg van de ziekte van Bechterew? geen zeer veel 3. Hoeveel pijn en zwelling had u in andere gewrichten dan de nek, rug en heupen? Geen zeer veel 4. Hoeveel last had u van plaatsen op uw lichaam die gevoelig zijn bij aanraken of druk? Geen zeer veel 5. Hoeveel last had u van ochtendstijfheid vanaf het moment dat u opstond? geen zeer veel 6. Hoe lang duurde de ochtendstijfheid vanaf het moment dat u opstond? uur 1 uur 2 of meer uur

4 Bijlage 5-4/9 BASFI Kruis een blokje aan om aan te geven in welke mate u in staat was de onderstaande activiteiten uit te voeren gedurende de laatste week b.v Uw kousen of panty s aantrekken zonder hulp of hulpmiddelen (b.v. kousentrekker) 2. Vanuit de heup naar voren buigen om zonder hulp een pen van de grond te rapen. 3. Aan een hoge plank kunnen zonder hulp of hulpmiddelen (b.v. helpende hand). 4. Rechtkomen uit een eetkamerstoel zonder armleuning, zonder uw handen of andere hulp te gebruiken. 5. Zonder hulp van de grond komen als u op uw rug ligt. 6. Gedurende 1 minuten zonder steun blijven staan zonder ongemakken. Gemakkelijk

5 Bijlage 5-5/9 7. Een trap van treden opgaan zonder een leuning of wandelstok of dergelijke te gebruiken. Eén voet op elke trede. 8. Over uw schouder kijken zonder uw lichaam te draaien. 9. Fysiek zware activiteiten uitvoeren (b.v. fysiotherapie oefeningen, tuinieren of sport). 1. Een volledige dagtaak thuis of op het werk uitvoeren.

6 Bijlage 5-6/9 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw gebruikelijke bezigheden uit te voeren. Beantwoord elke vraag door het antwoord op de aangegeven wijze te markeren. Als u niet zeker weet hoe u een vraag moet beantwoorden, geef dan het best mogelijke antwoord. 1. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? Uitstekend... 1 Zeer goed... 2 Goed... 3 Matig... 4 Slecht Hoe beoordeelt u nu uw gezondheid over het algemeen, vergeleken met een jaar geleden? Veel beter nu dan een jaar geleden Wat beter nu dan een jaar geleden Ongeveer hetzelfde nu als een jaar geleden. 3 Wat slechter nu dan een jaar geleden Veel slechter nu dan een jaar geleden De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? (omcirkel één cijfer op elke regel) BEZIGHEDEN Ja, Ja, een Nee, hele- a. Forse inspanning, zoals hardlopen, tillen van zware voorwerpen, een veeleisende sport beoefenen b. Matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen, stofzuigen, zwemmen of fietsen ernstig beetje maal niet beperkt beperkt beperkt c. Boodschappen tillen of dragen d. Een paar trappen oplopen e. Eén trap oplopen f. Bukken, knielen of hurken 1 2 3

7 Bijlage 5-7/9 g. Meer dan een kilometer lopen h. Een paar honderd meter lopen i. Ongeveer honderd meter lopen j. Uzelf wassen of aankleden Heeft u in de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? (omcirkel één cijfer op elke regel) a. U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden 1 2 b. U heeft minder bereikt dan u zou willen 1 2 c. U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden 1 2 d. U had moeite om uw werk of andere bezigheden uit te voeren 1 2 (het kostte u bv. extra inspanning) JA NEE 5. Heeft u in de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? (omcirkel één cijfer op elke regel) a. U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden 1 2 b. U heeft minder bereikt dan u zou willen 1 2 c. U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk 1 2 JA NEE 6. In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd in uw normale omgang met familie, vrienden of buren, of bij activiteiten in groepsverband? Helemaal niet... 1 Enigszins... 2 Nogal... 3 Veel... 4 Heel erg veel... 5

8 Bijlage 5-8/9 7. Hoeveel lichamelijke pijn heeft u de afgelopen 4 weken gehad? Geen... 1 Heel licht... 2 Licht... 3 Nogal... 4 Ernstig... 5 Heel ernstig In welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? Helemaal niet... 1 Een klein beetje... 2 Nogal... 3 Veel... 4 Heel erg veel Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken (omcirkel één cijfer op elke regel) altijd meestal vaak soms zelden nooit a. Voelde u zich levenslustig? b. Was u erg zenuwachtig? c. Zat u zo in de put dat niets u kon opvrolijken? d. Voelde u zich rustig en tevreden? e. Had u veel energie? f. Voelde u zich somber en neerslachtig? g. Voelde u zich uitgeput? h. Was u een gelukkig mens? i. Voelde u zich moe?

9 Bijlage 5-9/9 1. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken, etc)? Altijd... 1 Meestal... 2 Soms... 3 Zelden... 4 Nooit Hoe JUIST of ONJUIST is elk van de volgende uitspraken voor u? volkomen grotendeels weet grotendeels volkomen juist juist ik niet onjuist onjuist a. Ik lijk wat er ziek te worden b. Ik ben even gezond als andere mensen c. Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan d. Mijn gezondheid is uitstekend

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat

Nadere informatie

De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand

De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u

Nadere informatie

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan: IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel

Nadere informatie

Mastocytose klachten lijst

Mastocytose klachten lijst Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standputen t.a.v uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe

Nadere informatie

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort

Nadere informatie

INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties

INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Naam: Geb datum: INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen open en laparoscopische littekenbreukcorrecties. Patiënten Dagboek In te vullen vanaf

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)

Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over het

Nadere informatie

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid. Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten

Nadere informatie

Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36

Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen? Wanneer u twijfelt over het antwoord

Nadere informatie

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / EQ5D FORM-RELAPSE OR Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant Zet bij iedere groep in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij uw eigen

Nadere informatie

Naam: Geb.dat.: Datum:

Naam: Geb.dat.: Datum: RAND-36 V2.0 1 Naam: Geb.dat.: Datum: Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het

Nadere informatie

uitstekend zeer goed goed matig slecht

uitstekend zeer goed goed matig slecht Inclusienummer: PI Datum van invullen: gezondheid en kwaliteit van leven 1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht 2. In vergelijking met 1 jaar

Nadere informatie

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over

Nadere informatie

Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.

Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. Vragenlijst TULYP studie Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. U ontvangt deze vragenlijst omdat u recent op controle bent geweest of omdat u recent

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie!

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie! DIABOLO Trial 12 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken

Nadere informatie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed

Nadere informatie

(Alle metingen) SF-12v2 Gezondheid De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw

Nadere informatie

In te vullen door de onderzoeker:

In te vullen door de onderzoeker: In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio

Nadere informatie

2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...

2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of... Page 1 of 7 2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum

Nadere informatie

2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...

2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of... Page 1 of 8 2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum

Nadere informatie

4. Maand (België) Patiënt getransplanteerd Anders 1b. Indien Intrekken toestemming, datum

4. Maand (België) Patiënt getransplanteerd Anders 1b. Indien Intrekken toestemming, datum Page 1 of 17 4. Maand 6-12-18-24 (België) H. Visit 1. Betreft visit Screening Week 1-4 Maand 3 Maand 6 Maand 9 Maand 12 Maand 15 Maand 18 Maand 21 Maand 24 2. Datum visit / / I. Patiënt informatie 1. Initialen

Nadere informatie

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Erasmus Universiteit Rotterdam Instituut Plastische Heelkunde September 1999 Versie 1.0, vertaling van Version 2.0 May 1997 As used in Modems * Deze vragenlijst bevat

Nadere informatie

RAND Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht

RAND Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht RAND-36 1 In deze vrgenlijst wordt nr uw gezondheid gevrgd. Wilt u elke vrg bentwoorden door het juiste hokje n te kruisen. Wnneer u twijfelt over het ntwoord op een vrg, probeer dn het ntwoord te geven

Nadere informatie

Bekkenbodemcentrum Woerden Vragenlijst

Bekkenbodemcentrum Woerden Vragenlijst Bekkenbodemcentrum Woerden Vragenlijst Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het Bekkenbodemcentrum Woerden. Het bekkenbodemcentrum is een samenwerkingsverband van urologen, gynaecologen en bekkenfysiotherapeuten.

Nadere informatie

TAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw?

TAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw? Nummer: [ ] TAAQOL Vragenlijst voor personen van 16 jaar en ouder Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw? man vrouw Wat is uw geboortedatum?......... (dag) (maand (jaar)

Nadere informatie

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) 2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting

Nadere informatie

Tarlov cyste vragenlijst

Tarlov cyste vragenlijst Tarlov cyste vragenlijst Naam:. Geboortedatum:. Datum: Moment van invullen: Voor chirurgie 3 maand na chirurgie 6 maand na chirurgie 1 jaar na chirurgie 2 jaar na chirurgie. Type chirurgie: Extirpatie

Nadere informatie

HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN

HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN PROMS Knie na operatie Zis nummer Datum van onderzoek / / HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN Vult u de lijst op uw gemak in. Begin vooraan en werk de vragen één voor één door tot u klaar bent. Sla geen

Nadere informatie

PANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum:

PANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: PANDORA Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Vragenlijst Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: Geachte heer/mevrouw, U krijgt hierbij een aantal korte

Nadere informatie

Kwaliteit van leven bij sarcopenie

Kwaliteit van leven bij sarcopenie Vragenlijst I Duur : ±10 min Kwaliteit van leven bij sarcopenie Deze vragenlijst gaat over sarcopenie. Het betreft een leeftijdsgebonden spierzwakte die uw dagelijkse leven kan beïnvloeden. Dankzij deze

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven Vragenlijst over Vaatproblemen (VascuQol)

Kwaliteit van Leven Vragenlijst over Vaatproblemen (VascuQol) Kwaliteit van Leven Vragenlijst over Vaatproblemen (VascuQol) Deze vragen betreffen de invloed, die de slechte bloedsomloop in uw benen in de afgelopen twee weken op u heeft gehad. Er worden u vragen gesteld

Nadere informatie

TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST.

TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST. Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van

Nadere informatie

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de derde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO-Studie!

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de derde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO-Studie! DIABOLO Trial 6 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO-Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst

Kwaliteit van leven vragenlijst Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.

Nadere informatie

CAMPHOR. Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review. Wilt U dit zorgvuldig doorlezen

CAMPHOR. Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review. Wilt U dit zorgvuldig doorlezen CAMPHOR Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review Wilt U dit zorgvuldig doorlezen Op de volgende pagina s staan enkele uitspraken van mensen met Pulmonale Arteriële Hypertensie. Lees elke uitspraak

Nadere informatie

+ + KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten. dag maand jaar dag maand jaar

+ + KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten. dag maand jaar dag maand jaar KOOS KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten Datum: Geboortedatum: dag maand jaar dag maand jaar Naam: Instructies: Deze vragenlijst vraagt naar uw mening over uw knie. Deze informatie helpt ons na te

Nadere informatie

QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE KWALITEIT VAN LEVEN BIJ MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM

QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE KWALITEIT VAN LEVEN BIJ MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE KWALITEIT VAN LEVEN BIJ MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM Dit is een zorgvuldig opgezet onderzoek onder patiënten met myelodysplastisch syndroom (MDS), dat als doel heeft vast

Nadere informatie

PROMs vragenlijst Heup

PROMs vragenlijst Heup PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?

Nadere informatie

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Zeeland In Beweging Challenge aanmeldformulieren

Zeeland In Beweging Challenge aanmeldformulieren Zeeland In Beweging Challenge 2017 aanmeldformulieren Geachte heer/mevrouw, Fijn dat we u hebben mogen begroeten op deze informatieavond! Een nieuw initiatief van ons gezondheidscentrum voor mensen met

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst. Nederlandse versie voor Nederland. (Dutch version for the Netherlands)

Gezondheidsvragenlijst. Nederlandse versie voor Nederland. (Dutch version for the Netherlands) PRECious trial versie 1 NCT02102217 13-01-2015 Gezondheidsvragenlijst Nederlandse versie voor Nederland (Dutch version for the Netherlands) Netherlands (Dutch) 2009 EuroQol Group. EQ-5D is a trade mark

Nadere informatie

Als U vragen heeft over deze vragenlijst, aarzelt U dan niet om uitleg te vragen aan Uw behandelend arts of contact met ons op te nemen.

Als U vragen heeft over deze vragenlijst, aarzelt U dan niet om uitleg te vragen aan Uw behandelend arts of contact met ons op te nemen. DIABOLO Trial Geachte Mijnheer / Mevrouw, U heeft aangegeven dat U mee wilt doen aan de DIABOLO-Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen.

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

irgl INVLOED VAN REUMA OP GEZONDHEID EN LEEFWIJZE ZELFBEOORDELINGSLIJST C.J.A.E. HUISKES F.W. KRAAIMAAT J.W.J. BIJLSMA

irgl INVLOED VAN REUMA OP GEZONDHEID EN LEEFWIJZE ZELFBEOORDELINGSLIJST C.J.A.E. HUISKES F.W. KRAAIMAAT J.W.J. BIJLSMA irgl INVLOED VAN REUMA OP GEZONDHEID EN LEEFWIJZE ZELFBEOORDELINGSLIJST C.J.A.E. HUISKES F.W. KRAAIMAAT J.W.J. BIJLSMA COPYRIGHT 1990, 2004 Afdeling Medische Psychologie, Universitair Medisch Centrum,

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling bestond. Daarom begint deze vragenlijst

Nadere informatie

Vragenlijst. Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer 30 minuten. Uw gegevens worden anoniem behandeld.

Vragenlijst. Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer 30 minuten. Uw gegevens worden anoniem behandeld. Effect van deelname aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker op de kwaliteit van leven Geachte heer, mevrouw, U ontvangt deze vragenlijst omdat u heeft meegedaan aan het proefbevolkingsonderzoek naar

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch) P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch) P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Naam vrijwillige huisbezoeker Naam respondent. Postcode huisbezoek. 1. Wat is uw geboortedatum? (Vul in a.u.b.) 2. Geslacht? (Vul in a.u.b.

Naam vrijwillige huisbezoeker Naam respondent. Postcode huisbezoek. 1. Wat is uw geboortedatum? (Vul in a.u.b.) 2. Geslacht? (Vul in a.u.b. Naam vrijwillige huisbezoeker Naam respondent Datum huisbezoek Postcode huisbezoek..../... /... (DD/MM/JJJJ) 1. Wat is uw geboortedatum? (Vul in a.u.b.)... DD/MM/JJJJ 2. Geslacht? (Vul in a.u.b.) Man Vrouw

Nadere informatie

INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC

INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC Instructies aan behandelend arts/research verpleegkundige: - Noteer het studienummer en meetmoment op de vragenlijst in het daarvoor bestemde vakje voordat u de vragenlijst

Nadere informatie

Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported)

Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported) Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported) Noteert u hieronder enige andere activiteit die u de laatste 2 weken heeft gedaan waardoor u zich kortademig voelde. Dit dienen activiteiten te zijn die

Nadere informatie

Groepskenmerken Aantal cliënten 103 Gemiddelde leeftijd 52 (Dit is gebaseerd op 42 cliënten) 56 Mannen, 47 Vrouwen en 0 niet ingevuld

Groepskenmerken Aantal cliënten 103 Gemiddelde leeftijd 52 (Dit is gebaseerd op 42 cliënten) 56 Mannen, 47 Vrouwen en 0 niet ingevuld Verslag Kwaliteit van Leven vragenlijst Vertrouwelijk verslag In opdracht van Floww International Periode 23--202 tot en met 0-2-204 De gebruikte vragenlijst heeft in de kern de Nederlandse vertaling van

Nadere informatie

Bekkenbodem na behandeling

Bekkenbodem na behandeling Vragenlijst Bekkenbodem na behandeling Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling

Nadere informatie

MACTAR Baseline. 1. Hoe was de afgelopen week uw algemene gezondheid? Vond u deze: 1. Heel goed 2. Vrij goed 3. Niet zo goed antw.

MACTAR Baseline. 1. Hoe was de afgelopen week uw algemene gezondheid? Vond u deze: 1. Heel goed 2. Vrij goed 3. Niet zo goed antw. MACTAR Baseline Interviewer: Lees eerst de vraag voor en lees daarna alle antwoord-categorieën voor. Geef vervolgens de patiënt de gelegenheid om spontaan te reageren. Vul het nummer van het gegeven antwoord

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting

VRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting 2017 VRAGENLIJST, baseline en vervolgmeting pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over

Nadere informatie

INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC

INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC Instructies aan behandelend arts/research verpleegkundige: - Noteer het studienummer en meetmoment op de vragenlijst in het daarvoor bestemde vakje voordat u de vragenlijst

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

Fysiotherapie Van Heeswijk en Van der Valk

Fysiotherapie Van Heeswijk en Van der Valk Geachte heer, mevrouw, Fysiotherapie Van Heeswijk en Van der Valk BaLaDe 119 Waalwijk Telefoon: 0416 337651 e mail: Info@hevafysio.nl De dubbele vergrijzing zorgt ervoor dat het percentage ouderen in Nederland

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Eerste vragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM

Eerste vragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM HOVON 87 MM version: 15 September 2010 Kwaliteit van leven onderzoek Eerste vragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM Beste QoL coördinator, Hierbij sturen wij u de begeleidende brieven en

Nadere informatie

Adresformulier: kwaliteit van leven vragenlijsten. - Toestemmingsformulier -

Adresformulier: kwaliteit van leven vragenlijsten. - Toestemmingsformulier - Adresformulier: kwaliteit van leven vragenlijsten - Toestemmingsformulier - U neemt deel aan de PELICAN studie, waarvoor u reeds schriftelijk toestemming heeft gegeven. Zoals vermeld staat in de patiënten

Nadere informatie

EORTC QLQ-C30 (version 3)

EORTC QLQ-C30 (version 3) DUTCH EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen over u en uw gezondheid. Wilt u alle vragen zelf beantwoorden door het getal te omcirkelen dat het meest op u van toepassing is.

Nadere informatie

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of

Nadere informatie

QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE LEVENSKWALITEIT BIJ HET MYELODYSPLASTISCHE SYNDROOM

QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE LEVENSKWALITEIT BIJ HET MYELODYSPLASTISCHE SYNDROOM QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE LEVENSKWALITEIT BIJ HET MYELODYSPLASTISCHE SYNDROOM Dit is een goed georganiseerde studie van patiënten met het myelodysplastische syndroom (MDS), waarmee we te weten

Nadere informatie

Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 1: rond de 11 e week van de zwangerschap

Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 1: rond de 11 e week van de zwangerschap Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 1: rond de 11 e week van de zwangerschap Deze vraag gaat over hulp in uw omgeving 1. Hoeveel mensen kunnen

Nadere informatie

Foot Ankle Outcome Score (FAOS) van den Akker-Scheek et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2013

Foot Ankle Outcome Score (FAOS) van den Akker-Scheek et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2013 Foot Ankle Outcome Score (FAOS) van den Akker-Scheek et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2013 Instructies: Deze vragenlijst vraagt uw mening over uw voet/enkel. De informatie die u ons geeft helpt ons

Nadere informatie

International Osteoporosis Foundation

International Osteoporosis Foundation International Osteoporosis Foundation International Osteoporosis Foundation (formerly European Foundation for Osteoporosis) Quality of life questionnaire Qualeffo-41 Nederlands (10 December 1997) Copies

Nadere informatie

PROMs vragenlijst Knie

PROMs vragenlijst Knie PROMs vragenlijst Knie Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline 2017 VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid, kwaliteit van leven en zorggebruik. Uw antwoorden worden

Nadere informatie

Subject ID : Visit : Date : ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS

Subject ID : Visit : Date : ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS DE ADEMHALINGSVRAGENLIJST VAN HET ST. GEORGE ZIEKENHUIS (SGRQ) Deze vragenlijst is bedoeld om ons te helpen meer inzicht te krijgen in uw ademhalingsproblemen

Nadere informatie

Addendum. M.A.C. van der Weijden

Addendum. M.A.C. van der Weijden M.A.C. van der Weijden List of questionnaires BASDAI (numerical rating scale) Kruis s.v.p. het blokje aan dat uw antwoord het best weergeeft, Alle vragen hebben betrekking op de voorafgaande week. 1. Hoe

Nadere informatie

Zet een kruis in het hokje van uw keuze of maak het hokje zwart

Zet een kruis in het hokje van uw keuze of maak het hokje zwart Vragenlijst DALEZ (concept Profielen + GFI 2015) Deze vragenlijst bestaat uit 24 vragen. Er wordt gevraagd naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid en ziekte,

Nadere informatie

Vragenlijst bij rugpijn

Vragenlijst bij rugpijn Vragenlijst bij rugpijn Naam: Geb.datum: - - Pijn en coping en cognitie lijst Instructie: Bij een persoon, die pijn heeft zullen er andere gedachten door het hoofd gaan dan wanneer die persoon geen pijn

Nadere informatie

Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) De Groot IB, Reijman M, Terwee CB Bierma-Zeinstra SMA Favejee M, Roos EM, Verhaar JAN

Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) De Groot IB, Reijman M, Terwee CB Bierma-Zeinstra SMA Favejee M, Roos EM, Verhaar JAN Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) De Groot IB, Reijman M, Terwee CB Bierma-Zeinstra SMA Favejee M, Roos EM, Verhaar JAN,, Instructies: Deze vragenlijst vraagt naar uw mening over uw

Nadere informatie

De vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart.

De vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart. Vragenlijst POLYP-studie Recent bent u op controle geweest in het ziekenhuis voor uw galblaaspoliep of heeft u een operatie ondergaan. In dit document vind u de vragenlijst horend bij de POLYP-studie,

Nadere informatie

INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM.

INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM. INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger

VRAGENLIJST. Mantelzorger VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als

Nadere informatie

Shoulder Rating Questionnaire Dutch Language version

Shoulder Rating Questionnaire Dutch Language version Shoulder Rating Questionnaire Dutch Language version Oorspronkelijke Engelstalige versie door J.C. LÍnsalata e.a. (J Bone Joint Surg Br 1997;79 a: 738 48) Nederlandse vertaling en validatie door H.M. Vermeulen

Nadere informatie

POSTCODE EN WOONPLAATS:

POSTCODE EN WOONPLAATS: NEDERLANDSE ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALES - 2 (DUTCH-AIMS2) Begint u alstublieft met onderstaande vragen: NAAM: GEBOORTEDATUM: - - 20 ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: DATUM: - - 20 BELANGRIJK Vult

Nadere informatie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen

Nadere informatie

Vervolgvragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM

Vervolgvragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM HOVON 87 MM Beste QoL coördinator, version: 15 September 2010 Kwaliteit van leven onderzoek Vervolgvragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM Hieronder vindt u de brief en de vervolgvragenlijst

Nadere informatie

Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) Groot IB de, Favejee M, Reijman M, Verhaar JAN, Terwee CB.

Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) Groot IB de, Favejee M, Reijman M, Verhaar JAN, Terwee CB. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) Groot IB de, Favejee M, Reijman M, Verhaar JAN, Terwee CB. Instructies: Deze vragenlijst stelt vragen in verband met uw visie betreffende uw knie. Deze

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

IC Nazorg. Datum : 10-04-2014 2011 Stichting-NICE

IC Nazorg. Datum : 10-04-2014 2011 Stichting-NICE IC Nazorg Datum : 10-04-2014 2011 Stichting-NICE 2-200 Inhoudsopgave IC Nazorg... 7 Algemene velden IC nazorg poli...9 Opnamenummer... 10 Ziekenhuisnummer...11 IC nummer... 12 Overleden na ziekenhuisontslag...13

Nadere informatie

Lastmeter Radboud universitair medisch centrum

Lastmeter Radboud universitair medisch centrum Lastmeter Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen, maar ook psychische, praktische of sociale.

Nadere informatie

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Nadere informatie

Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (Koos)

Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (Koos) Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (Koos) Instructies: Deze vragenlijst stelt vragen in verband met uw visie betreffende uw knie. Deze informatie helpt ons te achterhalen hoe u zich voelt en

Nadere informatie

PERSOONLIJKE EVOLUTIEFICHE

PERSOONLIJKE EVOLUTIEFICHE ALGEMENE TIPS Draag steeds stevige gesloten schoenen Let op met huisdieren en kleine kinderen Laat geen voorwerpen achter op de trap Plaats geen matjes in de living Ga niet buiten bij vriesweer of sneeuw

Nadere informatie

Hoe is het gesteld met onze bewoners? Schalen rond het welbevinden & participatie van wzc-bewoners. Levenskwaliteit Depressie Autonomie & Participatie

Hoe is het gesteld met onze bewoners? Schalen rond het welbevinden & participatie van wzc-bewoners. Levenskwaliteit Depressie Autonomie & Participatie Hoe is het gesteld met onze bewoners? Schalen rond het welbevinden & participatie van wzc-bewoners Levenskwaliteit Depressie Autonomie & Participatie Lien Van Malderen Vakgroep Gerontologie, Vrije Universiteit

Nadere informatie