pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 Beroep: Werkgever:

Transcriptie

1 pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch intakeformulier vermeldt en alle antwoorden die u op de gestelde vragen geeft, worden binnen pro personal fit strikt vertrouwelijk behandeld en zullen nooit aan derden worden verstrekt. Uw persoonlijke gegevens worden uitsluitend gebruikt om een veilig en effectief trainingsprogramma voor u op te stellen. Instructie Deze intake vragenlijst bevat 2 soorten vragen. Bij de OPEN vragen moet u zelf een antwoord formuleren. Bij de KEUZE vragen is het de bedoeling dat u het antwoord(hokje) aankruist dat op u van toepassing is. Wanr tijdens het invullen iets niet duidelijk is, vraag dan gerust om toelichting. Laat de vraag open om deze later te kunnen beantwoorden. Risico inventarisatie 1. Komen of kwamen er in uw naaste familie (ouders, broers of zussen) voor het zestigste levensar de volgende aandoeningen voor? Hart en vaatziekten Hoge bloeddruk Hersenbloeding Diabetes 2. Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid? Zo, welke? Zo, bij welk familielid?

2 (indien van toepassing) 3. Bent u onder behandeling bij: De huisarts De specialist De fysiotherapeut (indien van toepassing) Waarom bent u onder behandeling 6. Heeft u regelmatig last van: Hartkloppingen Onregelmatige hartslag Overslaan van het hart Bent u hiervoor wel eens onderzocht? Zo, wat was de diagnose? 4. Bent u ooit om medische redenen afgekeurd? 7. Wordt u kortademig bij inspanning? Zo, welke reden?. 8. Krijgt u bij inspanning en/of stress pijn op de borst, die snel afzakt in rust? 9. Heeft u last van etalagebenen (pijn bij lopen, die snel afzakt bij stilstaan)? 5. Gebruikt u medicijnen wegens de volgende aandoeningen? Hoge bloeddruk Hartaandoeningen Longaandoeningen Reumatische aandoeningen Suikerziekte Cholesterol T.b.v. Bloedverdunning 10. Zijn uw voeten regelmatig gezwollen? 11. Heeft u in rust last van: Kortademigheid Piepen op de borst Benauwdheid Zo, welke en in welke dosering? 12. Rookt u? Zo, is dit per dag Minder dan 10 sigaretten Tussen 10-en 20 sigaretten Meer dan 20 sigaretten

3 13. Heeft u last van langdurige vermoeidheidsklachten? 14. Bent u het laatste ar meer dan 5 kg zwaarder geworden? 19. Als u van één van de hiervoor aangegeven vragen op dit moment last of hinder ondervindt, welke score zou u daaraan verbinden? Geef met een score van 1 (zeer weinig last) tot 10 (zeer veel last) aan hoeveel last of hinder u ondervindt? Bent u in het laatste ar meer dan 5 kg lichter geworden? Volgt u een speciaal dieet? Heeft u één van de volgende aandoeningen (gehad)? Hartaanval (hartinfarct) Pijn op de borst (angina pectoris) Hartklepaandoeningen Verhoogde bloeddruk Andere hart -of vaatafwijkingen (geen spataderen) Hersenbloeding Suikerziekte Schildklierafwijking Astma, Bronchitis, COPD Inspanningsastma Verhoogd cholesterol Andere aandoeningen Heeft u wel eens een operatie ondergaan? Zo, waarvoor en wanr? 18. Heeft u bij inspanning wel eens last van de aandoeningen waarvoor u geopereerd bent? in Zo, welke in

4 21. Heeft u bij het dagelijks functioneren pijn/ klachten aan één van de volgende gewrichten? Enkels Knieën Heupen Rug Nek Schouders Ellebogen Heeft u daar momenteel nog last van? 24. Heeft u last van uitstralende pijn vanuit uw rug naar armen en/of benen? In de armen In de benen 22. Heeft u bij inspanning of verhoogde belasting pijn/ klachten aan één van de volgende gewrichten? Enkels Knieën Heupen Rug Nek Schouders Ellebogen 25. Heeft u andere klachten (behalve de hierboven genoemde) die u beperken in uw dagelijks functioneren? Zo, welke 26. Heeft u andere klachten (behalve de hierboven genoemde) die u beperken bij verhoogde belasting? 23. Bent momenteel of in de afgelopen 3 maanden onder behandeling (geweest) vanwege pijn/ klachten aan één van de volgende gewrichten? Enkels Knieën Heupen Rug Nek Schouders Ellebogen Zo, welke 27. Is u wel eens geadviseerd een bepaalde belasting niet te ondergaan, dan wel te voorkomen? Zo, door wie is dit geadviseerd en op welke belasting werd geduid? Zo, welke diagnose is er gesteld?

5 Sport/Bewegen Doelstellingen 1. Beweegt u +/- 30 minuten matig/intensief per dag (fietsen, wandelen, tuinieren, etc) NNGB*? *Nederlandse Norm Gezond Bewegen Zo, in welke vorm 1. Wat is uw hoofddoelstelling? (één hoofddoelstelling, in overleg eventueel een tweede keuze) Algehele conditie/uithoudingsvermogen Afvallen Krachttoename Voorkomen/verminderen van klachten 2. Beweegt u +/- 30 minuten intensief per dag (hardlopen, wielrennen, voetballen, etc.)? 2. Heeft u specifieke subdoelstellingen? (bijv. langer kunnen lopen/fietsen/rennen/buikomvang afname/ heupomvang afname/etc.) Zo, in welke vorm 3. Wat vind u belangrijk tijdens een training? (meerdere antwoorden mogelijk) 3. Doet u momenteel aan sport? Nee Langer dan vijf ar niet meer Korter dan vijf ar geleden gestopt Ja 0-1 keer per week 2-3 keer per week 4-5 keer per week 6-7 keer per week 4. Indien u sport, onder welke categorie valt dan uw sportbeoefening? Duursport, zoals joggen, wandelen, fietsen, roeien, aerobics Snelsport, zoals voetbal, volleybal, hockey, basketbal Racketsport, zoals tennis en squash Overige, zoals gymnastiek, fitness Hoge intensiteit (zweten, moe) Lage intensiteit (wel voldaan gevoel zonder echt moe te worden) Verantwoord bewegen (bewust) Sociale contact 4. Wat verwacht u van trainen bij Pro Personal Fit? (meerdere antwoorden mogelijk) Gezondheidstoename Huidige conditie behouden Huidige conditie verbeteren 5. Wat verwacht u van de Personal Trainer bij pro personal fit (meerdere antwoorden mogelijk): Spreekwoordelijke Stok achter de deur Motivator Professionele begeleiding Wegwijs maken, doe het verder zelf

6 Conditie en Gezondheid Geef uw score aan tussen 1 (zeer slecht) en 10 (zeer goed): 1. Mijn conditie/ fitheid 2. Mijn gezondheid 3. Mijn algehele lichaamskracht 4. Mijn fysieke houding 5. Mijn energie level 6. Mijn algehele flexibiliteit/lenigheid Aansprakelijkheid Het deelnemen aan pro personal fit sportactiviteiten geschiedt geheel voor eigen risico. pro personal fit besteedt veel zorg aan persoonlijke en professionele begeleiding voor u. pro personal fit kan echter niet aansprakelijk gesteld worden voor eventuele schade en/of letsel. Door ondertekening van dit formulier verklaart u op de hoogte te zijn van de voorwaarden voor deelname en ermee akkoord te gaan. Datum 7. Functioneren in het dagelijks leven Naam: 8. Wat betekend sporten voor u Toelichting (indien nodig): Handtekening: Na printen kunt u dit formulier ondertekenen en inleveren bij uw Personal Trainer.