StringerChiropractie Gezondheidsinformatie

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "StringerChiropractie Gezondheidsinformatie"

Diana Koning
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Welkom bij Stringer Chiropractie, Het doel van de praktijk is om mensen te helpen om gezonder te worden en te blijven! Algemene Informatie M V Voornaam : Burger Service Nummer : Achternaam : Zorgverzekeraar : Adres : Verzekeringsnummer : PC/Plaats : Beroep : Telefoon : Werk je op dit moment : Nee Ja Aantal kinderen : Geb.Datum : / / Hoe ben je bij ons terecht gekomen: Wat is jouw doel om naar StringerChiropractie te komen? Mensen komen voor heel verschillende redenen bij StringerChiropractie dus is het voor ons belangrijk, dat jij begrijpt hoe we kunnen helpen, wat we wel doen en wat we niet doen. Chiropractie staat bekend om dat het goed is om te verlichten en symptomen weg te nemen, het geneest niet alles. De enige die jouw kan genezen, ben je zelf. Jouw zelf-herstellend en zelf-regulerend vermogen doet dat. Dit wordt geregeld door jouw zenuwstelsel wat de verbinding is van jouw hersenen met jouw lichaam. Des te beter jouw zenuwstelsel werkt, des te beter functioneert jouw lichaam. Chiropractoren zoeken in jouw wervelkolom naar blokkades en zorgen dat die verdwijnen. Ook eetpatroon en beweging zijn essentiële zaken voor een gezond lichaam en geest. Acuut, alleen bestrijding: Over het algemeen is dit een kort intensief traject van behandelingen weken afhankelijk van de geschiedenis. Stabiliteit: Dit is een gemiddelde vorm van zorg gericht op het verminderen van de symptomen en zorgen dat je lichaam kan herstellen op een effectieve manier door het ondersteunen van juiste functie van je lichaam met aanvullende oefeningen. Welzijn: Regelmatige controle, wel of geen symptomen, om te zorgen dat je lichaam zo optimaal mogelijk functioneert en zodanig het aangeboren intelligentie van het lichaam te ondersteunen. Dit houdt ook in het nemen van beslissingen op het gebied van voeding en beweging.

2 Pijn is goed! Het is het natuurlijk feedback mechanisme van het lichaam en verteld ons dat er problemen zijn. Hoe kunnen we je helpen? Zet een X waar je gezondheid nu is en een O waar je wilt komen 0 59 grote uitdaging uitdaging goede richting goed uitstekend Wat is er vandaag aan de hand? Hoe intens zijn de symptomen? Verschrikkelijke Veel Behoorljk Beetje Geen Graag omcirkelen waar je de symptomen hebt. Hoe voelt de (meerdere aangeven mag) Doof Tintelend Stijfheid Dof Pijnlijk Krampend Zeurend Scherp Schietend Brandend Kloppend Stekend Gezwollen Anders: Straalt uit in L/R Arm, L/R Been Het wordt erger door: Zitten Lopen Staan Bukken Liggen Bewegen Hoofd draaien Hoesten/Niesen/Persen Anders:. Het wordt beter door: Zitten Lopen Staan Bukken Liggen Bewegen Anders:. En het beïnvloed mijn: Werk Slaap Sporten/Wandelen Hobby Positieve instelling Anders:.

3 Wat zijn jouw stressoren? In de introductiebijeenkomst heeft de chiropractor uitgelegd dat het zenuwstelsel alle functies, elke cel en elk orgaan aanstuurt. Het zenuwstelsel wordt beïnvloedt door 3 soorten stress: Chemische, Fysieke en Emotionele. Hieronder een aantal vragen om te zien hoe die vormen van stress jouw lichaam beïnvloeden. Je Chemische Stress: Hoe is je voeding? Slecht Perfect Drink je water? Hoeveel: Drink je koffie? Hoeveel: Drink je alcohol? Hoeveel: Rook je? Hoeveel: Eet je verse groenten? Eet je vers fruit? Eet je verse vis? Drink/eet je zuivel? Eet je brood? Eet je fast food? Snoep je? Gebruik je suiker(s)? (ook zoetjes, aspartame, sucralose) Gebruik je supplementen / mineralen / vitamines? Ben je allergisch voor iets? Nee Ja welke: Nee Ja welke: Ben je ingeënt / gevaccineerd? Nee Ja welke:

4 Je Fysieke Stress: StringerChiropractie Gezondheidsinformatie Subluxaties en verwondingen aan de wervelkolom beïnvloeden de zenuwen naar diverse onderdelen en organen van het lichaam. Hoe slaap je? Rug Buik Zijde Hoeveel uur: Wordt je wakker door? Nee Ja : waar dan? Als je opstaat heb je? Nee Ja : waar dan? Hoe oud is je matras? 0-1 jaar 2-5 jaar 6-10 jaar Sport je? Wat doe je: Wat zou je willen doen? Draagt je zooltjes? Voor mijn werk Loop ik. uur / dag Sta ik. uur / dag Buig ik. uur / dag Zit ik. uur / dag Til ik zwaar. uur / dag In de file. uur / dag Hoe is je geboorte geweest? Natuurlijk Tangverlossing Vacuum Keizersnede Welke ziektes heb je gehad? Heb je ooit iets gebroken? Heb je ooit een operatie gehad? Heb je ooit in het ziekenhuis gelegen? Ben je ooit ergens vanaf gevallen? (hoger dan 1m) Ben je ooit aangereden?

5 Je gedachten beïnvloeden de zenuwfuncties van het lichaam, de vecht-vlucht reactie kost veel energie van je immuunsysteem. Je Emotionele Stress: Hoe is je stress niveau Extreem hoog Geen stress Hoe is je privé leven Slecht Perfect Hoe tevreden met je werk Helemaal niet Perfect Overlijden van een naaste Ziekte van jezelf of naaste Ja Nee Ja Nee Financiële problemen Uitstel gedrag Maak je je zorgen Ben je bang voor iets Ben je boos op iets Heb je een lage eigendunk Overige Gezondheids Informatie Algemeen medische status Hoofd Nu Gehad Slechte eetlust Nu Gehad Migraine Nu Gehad Neus-, Oogklachten Nu Gehad Duizeligheid Nu Gehad Keelklachten Nu Gehad Flauwvallen Nu Gehad Voorhoofdsholteontsteking Nu Gehad Slapeloosheid Nu Gehad Bijholteontsteking Nu Gehad Vermoeidheid Nu Gehad Oorontsteking L / R Nu Gehad Zenuwachtigheid Nu Gehad Oorsuizen/tinitus L / R Nu Gehad Depressie Nu Gehad Doofheid L / R Nu Gehad

6 Maag en ingewanden Maag Nu Gehad Blaas, urinewegen Nu Gehad Maagbreuk Nu Gehad Nierontsteking Nu Gehad Galproblemen Nu Gehad Ongecontroleerd urineverlies Nu Gehad Leverproblemen Nu Gehad Diarree Nu Gehad Overgeven Nu Gehad Constipatie Nu Gehad Winderigheid Nu Gehad Ademhaling Ademhalingsproblemen Nu Gehad Pijn in de borst Nu Gehad Astma Nu Gehad Hooikoorts Nu Gehad Bronchitis Nu Gehad Pijn in de borst Nu Gehad Longontsteking Nu Gehad Chronische hoest Nu Gehad Emfyseem Nu Gehad Ophoesten van slijm Nu Gehad Hart Huid Hartproblemen Nu Gehad Jeuk Nu Gehad Slechte circulatie Nu Gehad Eczeem Nu Gehad Bloedarmoede Nu Gehad Blauwe plekken Nu Gehad Zwelling enkels L / R Nu Gehad Droge huid Nu Gehad Spataderen L / R Nu Gehad Man Vrouw Prostaatproblemen Nu Gehad Overgang Nu Gehad Menstruatie Nu Gehad Ben je op dit moment zwanger Nee Ja Familie gezondheid Moeder Vader Broers/Zussen Partner Kinderen

7 Chiropractie goedkeuring Chiropractie in deze praktijk is ENKEL gericht op het lokaliseren, onderzoeken, en corrigeren van wervel subluxaties om het zenuwstelsel te herstellen en te onderhouden. Chiropractie in deze praktijk is NIET het diagnostiseren, behandelen of genezen van ziektes of aandoeningen in welke vorm dan ook. Wil je medisch advies voor een ziekte of aandoening dan raden wij je aan om een afspraak te maken met je huisarts of een andere zorgverlener. Ik accepteer dat dit het principe is van StringerChiropractie en accepteer deze Chiropractie goedkeuring en geef vrijwillig toestemming tot behandeling in deze praktijk in overeenstemming met deze goedkeuring. Ik geef toestemming tot het afnemen van een lichamelijk onderzoek en begrijp dat dit, samen met mijn medische gegevens, noodzakelijk is om te onderzoeken of ik geschikt ben voor chiropractische zorg. Ik begrijp dat er risico s vast zitten aan alle vormen van therapeutische zorg maar dat het risico van blijvend letsel of dood door manuele wervel correcties extreem laag is ( ong 1 op ). Ik begrijp dat de chiropractor bij StringerChiropractie een zachte techniek gebruikt waar mogelijk om dit risico nog kleiner te maken. Ik heb de mogelijkheid gehad om vragen te stellen en geef hiermee toestemming om te worden behandeld. Ik geef wel/geen (*) toestemming dat mijn huisarts wordt geïnformeerd. (*) graag doorstrepen wat niet van toepassing is. Ik heb de privacy verklaring gelezen op (handtekening) (datum) Indien onder de 16, graag tekenen door ouder/voogd (handtekening ouder/voogd) (datum)

Vergelijkbare documenten

Joop Stringer. Stringer Chiropractie De Meent Alkmaar

Joop Stringer. Stringer Chiropractie De Meent Alkmaar Welkom bij Stringer Chiropractie, Als nieuwe klant bij StringerChiropractie wil ik je als eerste welkom heten in onze praktijk. Bedankt dat je voor mij gekozen hebt. Ik kijk ernaar uit om samen met jou