A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: Geachte heer, mevrouw,

Transcriptie

1 A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: Geachte heer, mevrouw, Bedankt voor uw belangstelling voor onze praktijk. De praktijk is open voor nieuwe patiënten die zich gevestigd hebben in de wijk met de postcode Wij stellen prijs op een kennismakingsgesprek. Wij vragen u dit formulier in te vullen en in te leveren bij de assistente. Dan wordt er een afspraak gemaakt voor een kennismakingsgesprek. Na dit kennismakingsgesprek wordt de inschrijving definitief. Uw medische gegevens vragen wij daarna op bij uw vorige huisarts. Graag tot ziens! Met vriendelijke groet, A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Mirjam, Marlou, Miranda, Lisa en Nicolien, assistentes

2 A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: Ingevoerd Gescand Kennismakingsgesprek gepland dd Aangemeld ION Dossier bij vorige huisarts opgevraagd Datum: Vorige huisarts, plaats Naam, meisjesnaam + voorletters (evt. roepnaam): 2. Adres:... Postcode... Telefoonnummer Geboortedatum: man/vrouw Geboorteplaats:... Geboorteland:... BSN-nummer... Ziektekostenverzekering:... nummer... adres (uitsluitend voor administratieve doeleinden): Alleenstaand / samenwonend / gehuwd Naam Partner (indien van toepassing): Contactpersoon (indien van toepassing) Naam:... man/vrouw Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer Heeft u kinderen? ja / nee Zo ja:... dochter(s)...zo(o)n(en) 7. Opleiding Beroep Godsdienst / evt. bijzondere leefregel: Hobby s:......

3 11. Zijn er chronische of bijzondere ziekten in uw familie (hoge bloeddruk, beroerte, hartaanval, astma of bronchitis, diabetes, erfelijke ziekten, enz) 12. Heeft u zelf een chronische of bijzondere ziekte? 13. Staat u onder controle van een specialist? ja/nee Zo ja, welke en waarvoor? Gebruikt u medicijnen? (ook middelen die u zonder recept kunt verkrijgen, bijv. pijnstillers of laxeermiddelen of de pil ) 15. Zijn er medicijnen die u niet kunt verdragen? Heeft u in uw jeugd het normale vaccinatie programma doorlopen? ja / nee 17. Rookt u?... Zo ja, hoeveel per dag? Drinkt u alcohol?... Zo ja, hoeveel per dag? Sport u?... Zo ja, welke sport? Voelt u zich gezond? Is er nog iets waarvan u het fijn of belangrijk vindt dat uw huisarts het weet of wat u graag met haar wilt bespreken? Wilt u tijdens het kennismakingsgesprek uw paspoort of identiteitsbewijs meebrengen. Wij zijn wettelijk verplicht uw identiteit te controleren.

4 A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: Fax: Geachte collega, Hierbij bevestigt onderstaande patiënt zijn/haar inschrijving in onze praktijk: Naam patiënt:... Geboortedatum:... BSN-nummer... Handtekening patiënt voor akkoord: Overige gezinsleden: Naam patiënt::... Geboortedatum:... Naam patiënt:... Geboortedatum:... Naam patiënt:... Geboortedatum:... Wilt u de patiënt(en) uitschrijven en de medische gegevens naar ons opsturen? Graag via ZorgMail File Transfer. Dank! Met vriendelijke groet, Angelique Meskers huisarts Nicolien, Mirjam, Marlou, Miranda, Lisa assistentes

5 Betere zorg door goede informatie: alleen met uw toestemming Om ervoor te zorgen dat onze patiënten ook s avonds en in het weekend de beste zorg krijgen, gaat onze huisartsenpraktijk via een beveiligd netwerk (LSP) medische gegevens uitwisselen met de huisartsenpost en met de Dit betekent dat als u s avonds of in het weekend naar de dokter moet, deze arts uw belangrijkste medische gegevens bij ons kan opvragen. Dit kan alleen als u daar vooraf toestemming voor heeft gegeven. Wij vragen u dan ook op deze brief voor uzelf en eventuele gezinsleden aan te geven of u wel of geen toestemming geeft voor het uitwisselen van belangrijke medische gegevens. Wilt u deze brief ondertekenen en meenemen als u op het kennismakingsgesprek komt? Wilt u meer weten? Kijk dan op Naam.:... geboortedatum... Eventuele andere gezinsleden: Naam:... geboortedatum... Naam:... geboortedatum... apotheek Naam:...geboortedatum... Naam:...geboortedatum...

6