SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

Transcriptie

1 SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek : verplichte keuring voor duiken

2 Vragen die onduidelijk zijn, kunt u overslaan. Bij iedere vraag is ruimte voor uw toelichting. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken. 01. Bent u eerder voor duiken gekeurd? SPORTBEOEFENING 02. Kunt u zwemmen? 03. Heeft u ooit problemen tijdens of na zwemmen of duiken gehad? 04. Moest u ooit gered worden? 05. Snorkelt u regelmatig? 06. Heeft u ooit eerder duiktraining gehad? 07. Heeft u duikervaring? Zo ja, sinds wanneer? Zo ja, welk brevet heeft u? Zo ja, aantal duiken (ongeveer): Zo ja, maximum diepte ooit: Zo ja, langste duik ooit: meter minuten 08. Heeft u ooit een decompressieziekte gehad? 09. Heeft u ooit een barotrauma of squeeze gehad? 10. Welke sporten beoefent u naast het duiken?

3 HUIDIGE KLACHTEN 11. Hebt u momenteel last van een sportblessure, klachten bij sportbeoefening of klachten in het dagelijkse leven? Zo ja, welke? 12. Bent u momenteel onder behandeling van huisarts, fysiotherapeut of specialist? 13. Bent u de laatste vier weken zwaar verkouden of ziek geweest? MEDICIJNEN 14. Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke medicijnen in welke dosis? 15. Bent u overgevoelig voor medicijnen? Zo ja, welke medicijnen? ROKEN & ALCOHOL 16. Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag? 17. Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel per week? OOGCORRECTIE 18. Draagt u een bril of contactlenzen?

4 MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS 19. Is er ooit sprake geweest van een van de volgende aandoeningen? Migraine Ernstige of frequente hoofdpijn Hersenschudding of hoofdletsel Bewusteloosheid Trekkingen, epilepsie Flauwvallen of black-outs Ernstige depressie Geestesziekte Claustrofobie Oogklachten, klachten met zien Hooikoorts Neusbijholtenontsteking Andere neus- of keelproblemen Gebitsproblemen, plaatjes, e.d. Recente tandheelkundige ingreep Doofheid of oorsuizen Loopoor of andere oorinfecties Operaties aan de oren Problemen bij vliegen Medicijnen voor zeeziekte of wagenziekte Ernstige bewegingsziekte Hartziekte Hartkloppingen Kortademigheid (bij inspanning) Pijn op de borst (bij inspanning) Bloedafwijkingen Hoge bloeddruk Bronchitis of longontsteking Slijm of bloed opgeven Chronisch of langdurig hoesten Tuberculose Pneumothorax ( klaplong ) Astma of piepen op de borst Gebruik van inhalatoren Steeds verkouden Andere klachten van de borst Operatie aan borst, longen of hart Ja Nee

5 20. Is er ooit sprake geweest van een van de volgende aandoeningen? Maagzweren, maagzuur Bloed braken Bloed bij ontlasting, zwarte ontlasting Herhaald braken of diarree Geelzucht, hepatitis, leverziekte Malaria of andere tropische ziekte Ernstig gewichtsverlies Hernia van de rug Groot ongeval met de rug Bewegingsbeperking van de rug Fracturen, gebroken botten Verlamming of spierzwakte Ziekten van nier of blaas Sexueel overdraagbare aandoening Suikerziekte Bloedziekte of bloederziekte Huidziekten Operaties Ooit in ziekenhuis opgenomen Geweigerd voor levensverzekering Afgekeurd voor een baan of militaire dienst Arbeidsongeschikt Andere ziekten of gebreken Ja Nee FAMILIE 21. Komt in uw familie voor: O hart- en vaatziekten? O astma of chronische bronchitis?

6 VOOR VROUWEN 22. Hebt u menstruatieklachten? Zo ja, welke klachten? 23. Bent u zwanger of bezig zwanger te worden? DAGELIJKSE WERKZAAMHEDEN 24. Wat zijn uw dagelijkse werkzaamheden? O scholier / student O huisvrouw O niet meer werkzaam O werkzaam als 25. Wat voor soort werkzaamheden doet u? O hoofdzakelijk zittend O zittend, staand, soms lopend O lopend werk met lichamelijke belasting O zwaar lichamelijk werk uur per week 26. Indien u buitenshuis werkzaam bent; hoe legt u de afstand tussen huis en werk af? O auto, motor, brommer, openbaar vervoer O met de fiets O lopend Indien u met de fiets of lopend naar het werk gaat, hoeveel dagen per week en hoe lang? dagen per week, tijdsduur enkele reis: min RUIMTE VOOR OPMERKINGEN Hiermede verklaar ik dat ik bovenstaande vragen naar waarheid heb ingevuld. datum: handtekening: