WERKWIJZER INTAKE VOOR COLOSCOPIE

Transcriptie

1 WERKWIJZER INTAKE VOOR COLOSCOPIE BEVOLKINGSONDERZOEK DARMKANKER februari 2014 (versie 2.1)

2 Disclaimer Het RIVM heeft in samenwerking met andere partijen veel aandacht besteed aan de totstandkoming van de inhoud van dit document. Desondanks is het RIVM niet aansprakelijk voor eventuele onjuistheden van welke aard dan ook. Verder aanvaardt het RIVM geen enkele aansprakelijkheid voor schade die voortvloeit uit het gebruik of het niet kunnen gebruiken van dit document. Ook is het niet mogelijk rechten te ontlenen aan de inhoud van de informatie. Het RIVM behoudt zich het recht voor de inhoud van dit document te wijzigen. De meest actuele versie van dit document kunt u vinden op

3 DOCUMENTBEHEER Versiebeheer Versie Datum Auteur Toelichting 1.0 mei 2013 RIVM-CvB Eerste definitieve versie, digitaal via de website beschikbaar gesteld. 1.1 december 2013 RIVM-CvB Definitieve tussenversie naar aanleiding van vragen en opmerkingen uit het veld en aangepast aan de laatste stand van zaken. Wijzigingen en aanvullingen zijn voorgelegd aan de werkgroep Kwaliteitseisen coloscopie, de werkgroep Verwijzing en de Landelijke commissie en op 10 december 2013 vastgesteld. 2.0 januari 2014 RIVM-CvB Tweede definitieve versie, bij start van het bevolkingsonderzoek aan coloscopiecentra verstuurd. 2.1 Februari 2.1 RIVM-CvB Definitieve tussenversie n.a.v. aanpassingen in de dataset intake in ColonIS (zie bijlage 2) Wijzigingen ten opzichte van versie 1.0 Pagina Wijziging 5 Het doel van de werkwijzer is verduidelijkt. 7 Beschrijving doelgroep intake is iets aangepast. Gegevensverzameling voorafgaand aan anamnese via huisarts is aangepast aan de routing zoals besproken in de werkgroep Verwijzing. 8 Bij pre-sedatie is de toepassing van de ASA-classificatie toegevoegd. 9 Bij behandelbesluit is informatie toegevoegd over de redenen waarbij in uitzonderingsgevallen voor een CT-colografie besloten kan worden en de wijze waarop dit geregistreerd moet worden. Aan einde van pagina 9 is alinea toegevoegd over hoe om te gaan met patiënten die geen coloscopie of alternatief willen. 10 Bij informeren deelnemer is verwijzing naar informatie in de folder Als er bloed in de ontlasting is gevonden toegevoegd en het doel van het bespreken van het risico op intervalcarcinomen nader toegelicht. 11 In bijlage 1 is de vragenlijst gewijzigd in een checklist. Uit de pilot van het bevolkingsonderzoek bleek dat enkele ziekenhuizen wel een vragenlijst gebruiken en anderen niet of een eigen lijst. Besloten is geen landelijke standaard vragenlijst te ontwikkelen maar een checklist met onderwerpen die tijdens de intake aan de orde dienen te komen. 11 In de checklist is een item opgenomen over het vóórkomen van poliepen of darmkanker bij familie. Hier wordt alleen nog maar gevraagd naar eerstegraads familieleden. Tweedegraads familieleden worden door de werkgroepen niet relevant geacht in het kader van de anamnese voor de intake. 11 De items Baarmoederhalskanker en Aambeien zijn in de checklist komen te vervallen en de items Pacemaker of ICD en de vraag welke bloedverdunners worden gebruikt zijn aan de checklist toegevoegd. 14 Bijlage 2 met een overzicht van de door de intaker te registreren gegevens in het kader van het bevolkingsonderzoek darmkanker is aan de werkwijzer toegevoegd. versie 2.1 (februari 2014) pagina 3 van 16

4 Wijzigingen ten opzichte van versie 2.0 Pagina 15 en 16 Wijziging ASA-score toegevoegd aan de gegevens die de intaker moet registreren. versie 2.1 (februari 2014) pagina 4 van 16

5 INHOUD INTRODUCTIE 1. INLEIDING Aanleiding Doel en reikwijdte Totstandkoming en verantwoording Leeswijzer Distributie en onderhoud 5 BEVOLKINGSONDERZOEK DARMKANKER 2. BEVOLKINGSONDERZOEK DARMKANKER 6 INTAKE 3. INTAKE VOOR COLOSCOPIE Doelgroep en doel Algemene aspecten Inhoud intakegesprek Gestructureerde gegevensvastlegging 10 BIJLAGEN BIJLAGE 1 Checklist Intake voor coloscopie 11 BIJLAGE 2 Dataset Intake voor coloscopie 14 versie 2.1 (februari 2014) pagina 5 van 16

6 1. INLEIDING 1.1 Aanleiding De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 1 juni 2011 besloten tot invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker vanaf Bevolkingsonderzoek dat wordt aangeboden aan mensen die geen klachten hebben, vereist een hoge kwaliteit van uitvoering. Dit geldt voor iedere deelactiviteit, van uitnodiging tot eventuele behandeling, zodat het gewenste effect van het bevolkingsonderzoek (gezondheidswinst) wordt bereikt. Daarbij mag de deelnemer landelijk uniforme kwaliteit verwachten. Om die hoge kwaliteit te verkrijgen en te borgen, worden landelijke kwaliteitseisen gesteld aan de professionals die het bevolkingsonderzoek en de aansluitende diagnostiek na verwijzing uitvoeren. 1.2 Doel en reikwijdte Deze werkwijzer informeert betrokkenen over de mogelijke inhoud van de intake voor coloscopie in het kader van het bevolkingsonderzoek darmkanker en de aansluitende diagnostiek. De werkwijzer richt zich specifiek op de centra en professionals voor de uitvoering van de intake voor coloscopieën na verwijzing vanwege een positieve ifobt-uitslag (een ifobt is een zelfafnametest). De werkwijzer is geen voorschrijvend document, maar een leidraad voor de intaker. Aan de intake zijn landelijke kwaliteitseisen gesteld, waarvoor het coloscopiecentrum verantwoordelijkheid draagt. De landelijke kwaliteitseisen aan de intake zijn opgenomen in hoofdstuk 9 van het protocol voor de toelating en auditing van coloscopiecentra en endoscopisten. 1.3 Totstandkoming en verantwoording Versie 1.0 van de werkwijzer is samengesteld tijdens de voorbereiding van het bevolkingsonderzoek darmkanker. Bij de start van het bevolkingsonderzoek is versie 2.0 verstuurd naar de coloscopiecentra. De leden van de werkgroep Kwaliteitseisen coloscopie en de werkgroep Verwijzing hebben geadviseerd over de opzet en inhoud van de werkwijzer. De werkwijzer is onder verantwoordelijkheid van het RIVM en met advies van de Landelijke Commissie invoering bevolkingsonderzoek darmkanker tot stand gekomen. 1.4 Leeswijzer De werkwijzer veronderstelt dat de lezer beschikt over algemene kennis ter zake. Achtergrondinformatie over het bevolkingsonderzoek is opgenomen in het uitvoeringskader bevolkingsonderzoek darmkanker. Een digitale versie van het uitvoeringskader is beschikbaar via: Distributie en onderhoud Het RIVM verzorgt de redactie en distributie van deze werkwijzer. Wijzigingen worden vastgesteld met advies van de Landelijke Commissie invoering bevolkingsonderzoek darmkanker. De digitale versies van deze werkwijzer en het protocol voor de toelating en auditing van coloscopiecentra en endoscopisten zijn beschikbaar via: De werkwijzer wordt regelmatig geactualiseerd. In de (digitale) nieuwsbrief Bevolkingsonderzoek naar kanker en de nieuwsberichten op de hiervoor genoemde website staat vermeld wanneer een nieuwe versie van deze werkwijzer beschikbaar is. versie 2.1 (februari 2014) pagina 6 van 16

7 2. BEVOLKINGSONDERZOEK DARMKANKER Bij het bevolkingsonderzoek naar darmkanker worden alle mannen en vrouwen in de leeftijd van 55 tot en met 75 jaar elke twee jaar uitgenodigd om hieraan deel te nemen. Als het bevolkingsonderzoek volledig is ingevoerd, zullen jaarlijks ongeveer 2,2 miljoen mensen worden benaderd. Verwacht wordt dat ongeveer 60% hiervan zal deelnemen aan het bevolkingsonderzoek. Met dit bevolkingsonderzoek wordt verwacht dat op termijn jaarlijks sterfgevallen aan darmkanker worden voorkomen. Iedereen die daarvoor in aanmerking komt, krijgt een zelfafnametest (ifobt) toegestuurd. De deelnemer stuurt deze test na afname van een fecesmonster zelf op naar een laboratorium voor analyse. Bij een positieve uitslag wordt de deelnemer doorverwezen voor verdere diagnostiek (coloscopie) en zo nodig behandeling. Het bevolkingsonderzoek darmkanker zal worden uitgevoerd door de vijf regionale screeningsorganisaties. Zij zijn verantwoordelijk voor de uitnodiging en de verzending van de zelfafnametest. Zij verzorgen ook de bekendmaking van de uitslag. Bij een positieve uitslag informeren zij eerst de huisarts van de patiënt en plannen een afspraak voor een intake voor een coloscopie bij een coloscopiecentrum dat in aanmerking komt voor verwijzingen vanuit het bevolkingsonderzoek. Na een intakegesprek wordt in het coloscopiecentrum een coloscopie uitgevoerd. De bevindingen hiervan worden direct mondeling meegedeeld. Als er tijdens de coloscopie geen afwijkingen worden gevonden, krijgt de patiënt na tien jaar weer een uitnodiging voor deelname aan het bevolkingsonderzoek. Bij een coloscopie met afwijkingen vindt nadere diagnostiek (pathologie) plaats. De uitslag hiervan wordt door het coloscopiecentrum aan de patiënt meegedeeld. Het vervolgbeleid kan bestaan uit een behandeling. Ook is het mogelijk dat de patiënt in surveillance gaat. Wanneer de patiënt na surveillance weer kan deelnemen aan het bevolkingsonderzoek, geeft het coloscopiecentrum dit door aan de screeningsorganisatie. versie 2.1 (februari 2014) pagina 7 van 16

8 3. INTAKE VOOR COLOSCOPIE 3.1 Doelgroep en doel Doelgroep intake Het bevolkingsonderzoek darmkanker is bedoeld voor mensen die geen klachten hebben die kunnen wijzen op darmkanker. Dit betekent dat dit in principe gezonde mensen zijn. Als er bloed in de ontlasting wordt gevonden, worden deze gezonde mensen opeens patiënt en komen ze in een medisch circuit terecht. Uit de proefbevolkingsonderzoeken is gebleken dat bij ongeveer de helft van de mensen die een coloscopie ondergaan, darmkanker of voortgeschreden adenomen wordt gevonden. In ruim driekwart van de gevallen werd minimaal 1 poliep gevonden tijdens de coloscopie. Dit is aan de ene kant de winst van het bevolkingsonderzoek, maar kan ook tot overbehandeling leiden. Voor al deze mensen geldt dat zij anders niet een coloscopie hadden ondergaan, omdat ze geen klachten hadden. Dit maakt de patiënten die vanuit het bevolkingsonderzoek instromen tot een andere groep patiënten dan de mensen die op basis van klachten instromen. Doel intake Het doel van de intake is het beoordelen of een nader onderzoek zinvol is en of er geen belemmeringen of bezwaren zijn om dit onderzoek uit te voeren. Daarnaast heeft de intake als doel de deelnemer te informeren over de voorgenomen ingreep en informatie te verzamelen die relevant is voor het onderzoek, met name over de gezondheidstoestand van de deelnemer. De intake maakt onderdeel uit van de nadere diagnostiek, die start met de uitslag van een positieve ifobt en doorloopt tot aan het ondergaan en de uitslagverstrekking van de coloscopie. 3.2 Algemene aspecten Algemene werkwijze Er dient altijd een intake plaats te vinden voorafgaand aan de coloscopie. Deze intake is face-to-face. De intake wordt uitgevoerd door een inhoudelijk deskundig en bevoegd en bekwaam medewerker, zoals een verpleegkundige, NP/PA of arts. Voor supervisie en consultatie dient een arts beschikbaar te zijn. Het coloscopiecentrum kan zelf de duur van de intake bepalen via het vastleggen van timeslots. Het coloscopiecentrum kan gebruik maken van het eigen ziekenhuisinformatiesysteem (EZIS) voor het vastleggen van de gegevens van de anamnese. Voor het primaire proces van het bevolkingsonderzoek dient het coloscopiecentrum daarnaast een aantal gegevens in ColonIS te registreren. Gegevensverzameling voorafgaand aan anamnese via huisarts Bij een positieve ifobt wordt in de uitslagbrief aan de deelnemer gevraagd contact op te nemen met de huisarts, zodat deze, indien nodig, relevante (medische) gegevens door kan sturen aan het coloscopiecentrum. Indien de deelnemer een relevante medische voorgeschiedenis heeft en contact heeft gehad met de huisarts, is de huisarts ervoor verantwoordelijk dat relevante (medische) gegevens bij de intake aanwezig zijn. Tijdens het intakegesprek wordt gevraagd of de deelnemer contact heeft gehad met de huisarts en wordt geverifieerd of, indien nodig, de benodigde gegevens van de huisarts beschikbaar zijn. Indien een deelnemer geen contact heeft gehad met de huisarts en/of tijdens de intake blijkt dat het coloscopiecentrum extra medische gegevens nodig heeft, is het coloscopiecentrum er verantwoordelijk voor om deze extra gegevens op te vragen bij de huisarts of andere zorgprofessional. Tijdens de intake wordt de deelnemer gevraagd toestemming te geven om aanvullende (medische) gegevens bij huisarts of andere zorgprofessional op te vragen. versie 2.1 (februari 2014) pagina 8 van 16

9 3.3 Inhoud intakegesprek Op basis van de landelijke kwaliteitseisen dient tijdens de intake voor coloscopieën na verwijzing vanuit het bevolkingsonderzoek een aantal aspecten aan de orde te komen. Deze paragraaf geeft een korte toelichting op die aspecten. In bijlage 1 is als voorbeeld een checklist opgenomen op welke wijze de betreffende aspecten voor de intake uitgewerkt zouden kunnen worden. Het coloscopiecentrum kan deze checklist als leidraad bij het intakegesprek hanteren. Anamnese Het doel van de anamnese is om te bepalen of een coloscopie bij de betreffende deelnemer kan worden uitgevoerd. Tijdens de anamnese worden de voorgeschiedenis, de familieanamnese, het medicatiegebruik, de leefgewoonten, allergie en huidige gezondheidssituatie met de patiënt besproken. In verband met de specifieke populatie van het bevolkingsonderzoek wordt specifiek aandacht besteed aan antistolling en familiaire belasting. In de NG-MDL richtlijn Endoscopische ingrepen bij patiënten met antistolling en plaatjesaggregatieremming wordt apart aandacht besteed aan de wijze waarop omgegaan moet worden met stollingsremmende medicijnen bij patiënten op grond van risicokwalificatie van de ingreep. De kans op afwijkingen bij coloscopieën na verwijzing vanuit het bevolkingsonderzoek is groter dan bij de overige coloscopieën en om de belasting voor de deelnemer zo veel mogelijk te beperken is afgesproken dat gedetecteerde poliepen zo veel mogelijk tijdens de eerste coloscopie verwijderd worden. Tijdens de intake voor coloscopie wordt nagegaan of er bij de deelnemer sprake kan zijn van familiaire darmkanker. Bij een deelnemer zou kunnen worden vastgesteld dat er sprake is van zodanige familiaire belasting dat surveillance gewenst is. In dat geval dient de deelnemer na deze ronde niet meer uitgenodigd te worden voor het bevolkingsonderzoek. Bij de anamnese worden eventuele aanpassingen in medicatie (diabetes, antistolling) en voorbereiding overwogen en, indien van toepassing, tijdens de intake met de patiënt afgesproken. Pre-sedatie Tijdens de intake kan met de patiënt de mogelijkheid van sedatie bij de coloscopie besproken worden. Op grond van de anamnese wordt dan een afweging gemaakt of sedatie bij de betreffende deelnemer wel/niet mogelijk is. Op basis van onderstaande ASA-classificatie kan (mede) het risico van sedatie bij de patiënt worden bepaald. Bij ASA III patiënten zijn er in de literatuur voldoende aanwijzingen dat met de randvoorwaarden voldoende bewaking en voldoende getraind personeel sedatie veilig mogelijk is. De ASAscore dient ook te worden geregistreerd. Tabel 1. Classificatie voor het beoordelen van het anesthesierisico, opgesteld door de American Society of Anesthesiologists (ASA-classificatie) Klasse Omschrijving I Een gezonde patiënt II Een patiënt met een lichte tot matige systemische afwijking die geen functiebeperking tot gevolg heeft III Een patiënt met een ernstige functiebeperkende systemische afwijking IV Een patiënt met een systemische afwijking die constant levensgevaar met zich meebrengt V Een patiënt die met of zonder operatie waarschijnlijk binnen 24 uur zal overlijden versie 2.1 (februari 2014) pagina 9 van 16

10 Behandelbesluit Op grond van de uitkomsten van de anamnese en de medische voorgeschiedenis van de patiënt, wordt vastgesteld of een coloscopie zinvol is en er geen belemmeringen zijn om deze uit te voeren. Het bevolkingsonderzoek darmkanker kent een specifieke doelgroep en heeft een andere populatie dan bij indicatieve coloscopieën. Daarnaast wordt met het stellen van kwaliteitseisen aan de uitvoering van de coloscopie naar een zo groot mogelijk effect van het bevolkingsonderzoek darmkanker gestreefd. Daarom gelden specifieke exclusiecriteria voor coloscopieën na een verwijzing vanuit het bevolkingsonderzoek. Naast eventuele belemmeringen voortkomend uit de anamnese, is afgesproken dat er geen coloscopie plaatsvindt indien de patiënt: een levensverwachting van vijf jaar of korter heeft, waarbij het vinden van afwijkingen geen klinische consequenties heeft een proctocolectomie heeft ondergaan onder behandeling is voor darmkanker (verwijzing naar/in overleg met de behandelaar) ten tijde van de fecestest onder controle is voor een ontstekingsziekte van de darm (verwijzing naar/in overleg met de behandelaar) niet wil (met een onderscheid op korte termijn (deze ronde) óf definitief) Binnen het coloscopiecentrum moet duidelijk zijn wie (intaker of arts) op grond van de uitkomsten van de anamnese en de medische voorgeschiedenis van de patiënt beslissingsbevoegd is tot het nemen van het behandelbesluit. Bij patiënten die geen coloscopie kunnen ondergaan, maar waarbij een gevonden afwijking wel therapeutische consequenties kan hebben, wordt een alternatief aangeboden en worden de benodigde gegevens aan de desbetreffende specialist overgedragen. Alleen in hoge uitzonderingsgevallen kan het voorkomen dat bij een intakegesprek voor coloscopie al vastgesteld wordt dat een volledige coloscopie niet mogelijk is. In die gevallen kan de deelnemer worden verwezen voor een CT-colografie. De intaker legt de reden daarvoor vast in ColonIS zodat deze gemonitord kan worden. Er kan gekozen worden uit één van onderstaande redenen: eerdere coloscopie die niet volledig uitgevoerd kon worden vanwege een blijvende reden andere fysiek-medische reden psychisch-medische reden (bijvoorbeeld angststoornis, seksueel misbruik verleden) patiënt wil absoluut geen coloscopie anders, namelijk Voor deelnemers die aangeven nooit een coloscopie of alternatief te willen ondergaan nadat ze tijdens de intake hierover goed zijn geïnformeerd, heeft deelname aan het bevolkingsonderzoek geen zin meer. De intaker kan de deelnemer er in dat geval op wijzen dat de deelnemer zich via de screeningsorganisatie schriftelijk voor het bevolkingsonderzoek kan afmelden. Als de deelnemer dit niet doet, ontvangt hij/zij na twee jaar weer een uitnodiging van de screeningsorganisatie om een afspraak te maken voor een intake. versie 2.1 (februari 2014) pagina 10 van 16

11 Informeren deelnemer Tijdens de intake is het van belang de deelnemer duidelijk te informeren over de voorgenomen ingreep. In de voorlichting die tijdens de intake wordt verstrekt, wordt de patiënt geïnformeerd over het doel van de ingreep en de procedure zelf (coloscopie). Daarbij worden de risico s en mogelijke complicaties en de kans op het vinden van poliepen of darmkanker besproken. Deze informatie komt overeen met de informatie in de uitslagbrief en folder Als er bloed in de ontlasting is gevonden die de deelnemer van de screeningsorganisatie heeft ontvangen. Voor het verkrijgen van het informed consent van de patiënt is het belangrijk om tijdens de intake, het risico op intervalcarcinomen na een coloscopie te bespreken met de patiënt. Hoe zorgvuldig de ontlastingstest en coloscopie ook uitgevoerd worden, er is geen garantie dat er geen kwaadaardige tumoren zijn of alsnog zouden kunnen ontstaan in de periode vóór de volgende screening of coloscopie. Het is belangrijk dat als patiënten in deze periode klachten krijgen, zij zich melden bij hun arts. Ook worden tijdens de intake de mogelijkheden van sedatie en de aanpak bij bijzonderheden (o.m. stoma) toegelicht. De patiënt krijgt informatie over de voorbereiding, instructies voor de dag van het onderzoek en informatie over de nazorg. Naast deze mondelinge toelichting ontvangt de deelnemer schriftelijke informatie over de voorbereiding van de coloscopie en over de coloscopie zelf. Informed consent Bij besluit tot behandeling (coloscopie) dient de deelnemer informed consent te geven voor de medische verrichting conform het geldende privacybeleid. Ook de reguliere eigen gegevensverwerking door het coloscopiecentrum en eventuele uitwisseling met anderen vallen binnen het privacybeleid van de betreffende instelling (ziekenhuisbeleid). Een deel van deze gegevens wordt doorgestuurd naar het IT-systeem van het bevolkingsonderzoek ten behoeve van kwaliteitsborging, monitoring en evaluatie. Deze gegevens zijn ook een informatiebron voor mogelijke exclusie in vervolgronden van het bevolkingsonderzoek. Tijdens de intake wordt de patiënt gevraagd of hij/zij bezwaar heeft tegen deze gegevensuitwisseling met de screeningsorganisatie. Dit betreft zowel gegevens van de intake als van de coloscopie. 3.4 Gestructureerde gegevensvastlegging Het coloscopiecentrum kan bij het vastleggen van de (anamnese)gegevens tijdens de intake voor coloscopie gebruik maken van het eigen registratiesysteem. Ten behoeve van de continuïteit van het primaire proces en de monitoring van het bevolkingsonderzoek dient een beperkt aantal gegevens uit de intake teruggekoppeld te worden naar het IT-systeem van het bevolkingsonderzoek (ColonIS). Het coloscopiecentrum registreert deze gegevens in het zorgverlenerportaal dat daarvoor beschikbaar is. Het zorgverlenerportaal is te bereiken door met een UZI pas in te loggen in ColonIS via Indien een deelnemer, ondanks de gemaakte afspraak, niet naar de intake voor coloscopie komt, registreert het coloscopiecentrum als resultaat van het intakegesprek no show in het portaal. Op basis hiervan stuurt de screeningsorganisatie de deelnemer een herinneringsbrief, waarin de deelnemer verzocht wordt zelf bij de screeningsorganisatie een nieuwe afspraak voor de intake te maken. Een overzicht van de door de intaker te registreren gegevens in het kader van het bevolkingsonderzoek darmkanker is opgenomen in bijlage 2 Dataset Intake voor coloscopie. versie 2.1 (februari 2014) pagina 11 van 16

12 BIJLAGE 1 CHECKLIST INTAKE VOOR COLOSCOPIE De checklist is een overzicht van alle items/onderwerpen die tijdens de intake voor een coloscopie in het kader van het bevolkingsonderzoek aan de orde dienen te komen. Het is geen vragenlijst. NAW gegevens Naam Adres Geboortedatum Telefoonnummer adres Huisarts Apotheek Datum intakegesprek Medische informatie Het coloscopiecentrum heeft voorafgaand aan het intakegesprek medische informatie ontvangen van de huisarts Het coloscopiecentrum heeft (indien relevant) aanvullende medische informatie opgevraagd bij de huisarts of andere zorgprofessional Anamnese gegevens Voorgeschiedenis Eerdere operaties/ziekenhuisopnames/ziekten (welke en wanneer) Last (gehad) van darmklachten In het verleden is/zijn darmpoliep(en) of is/zijn darmtumor(en) verwijderd Chronische darmontsteking (M. Crohn of Colitis ulcerosa) Last (gehad) van hartklachten Hart-/vaatziekte (welke en behandelend specialist) Hartkloppingen/gevoel dat het hart een slag overslaat Klachten van pijn op de borst Gezwollen voeten Last (gehad) van longklachten Longklachten (welke en behandelend specialist) Regelmatige klachten van de luchtwegen (hoesten, piepen, benauwdheid) Last (gehad) van overige klachten Tumoren gehad in slokdarm, maag of dunne darm Diabetes Nierziekte (welke en behandelend specialist) Familieanamnese Aantal eerstegraads familieleden met darmpoliepen (momenteel of in het verleden) Aantal eerstegraads familieleden bij wie darmkanker is vastgesteld (welke familieleden en op welke leeftijd) Aantal eerstegraadsfamilieleden bij wie voor hun 50 ste jaar darmkanker is vastgesteld (welke familieleden en op welke leeftijd) versie 2.1 (februari 2014) pagina 12 van 16

13 Medicatiegebruik Bloedverdunners (naam, frequentie, dosering) Andere medicijnen (naam, frequentie, dosering) Insuline afhankelijk in geval van diabetes Leefgewoonten Roken Alcohol Drugs Allergie Overgevoeligheid voor bepaalde stoffen/materialen Huidige gezondheidssituatie Klachten of pijn (waar, hoe(veel), wanneer, al eerder iets mee gedaan) Vermoeidheid Verminderde eetlust Ongewenst gewichtsverlies Glaucoom (contra-indicatie tegen Buscopan) Darmklachten Verandering van de ontlasting in het laatste jaar wat betreft frequentie of consistentie Consistentie van de ontlasting Pijnlijke aandrang Overige vragen Huidig gewicht in kg Lengte in cm Reactie op eerdere sedatie/roesje ASA-classificatie (I t/m V) Metalen protheses aanwezig Pacemaker/geïmplanteerde defribilator (ICD) aanwezig Loszittend(e) gebit/tanden Behandelbesluit Noodzakelijkheid van de coloscopie Belemmeringen om een coloscopie uit te voeren Datum van de coloscopie (afspraak is gemaakt) Sedatie Reden van exclusie indien een kwalitatief goede coloscopie niet mogelijk is Alternatief aangeboden, indien de afwijking therapeutische consequenties kan hebben Alternatief is aangeboden (welke) Gegevens van de patiënt aan de desbetreffende specialist zijn overgedragen versie 2.1 (februari 2014) pagina 13 van 16

14 Informeren patiënt De patiënt is tijdens het intakegesprek geïnformeerd over: het doel van de ingreep de procedure (coloscopie) de risico s en mogelijke complicaties (specifiek) de risico s op intervalcarcinomen na coloscopie de kans op het vinden van poliepen of darmkanker de mogelijkheden van sedatie de aanpak bij bijzonderheden (o.m. stoma, diabetes, medicijngebruik) de voorbereiding de instructies voor de dag van het onderzoek de nazorg De patiënt heeft tijdens de intake schriftelijke informatie over de voorbereiding van de coloscopie ontvangen De patiënt heeft tijdens de intake schriftelijke informatie over de procedure zelf (coloscopie) ontvangen Informed consent De patiënt heeft tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor het opvragen van aanvullende (medische) gegevens bij huisarts of andere zorgprofessional (indien van toepassing) De patiënt heeft tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de afgesproken medische verrichting (de procedure) De patiënt heeft tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de registratie en uitwisseling van gegevens met zorgprofessionals buiten de screening De patiënt heeft tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de uitslagverstrekking van de coloscopie aan de huisarts De patiënt heeft tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de uitwisseling van gegevens van intake en coloscopie aan de screeningsorganisatie (ten behoeve van het primaire proces, de kwaliteitsborging en monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek) versie 2.1 (februari 2014) pagina 14 van 16

15 BIJLAGE 2 DATASET INTAKE VOOR COLOSCOPIE In de onderstaande tabel staat de dataset van de gegevens weergegeven die vanuit de intake nodig zijn voor de uitvoering van het primaire proces en de monitoring van het bevolkingsonderzoek. In de tabel op de volgende pagina is een korte toelichting bij deze data opgenomen. Dataset intake voor coloscopie Nummer Naam Classificering dataset 100 Gegevens deelnemer BSN-nummer, geboortedatum 110 ID coloscopiecentrum URA code uit UZI register (uitgegeven door CIBG) 120 Datum intakegesprek dd-mm-jjjj 200 ID intaker identificatiecode uitvoerder 300 Resultaat intakegesprek coloscopie CT-colografie exclusie on-hold no show 310 Datum coloscopie (indien 300 = coloscopie) dd-mm-jjjj 320 Reden CT-colografie (indien 300 = CT-colografie) 330 Reden exclusie (indien 300 = exclusie) 350 ASA-score Aanklikbaar 400 Bezwaar gegevensuitwisseling met SO eerdere onvolledige coloscopie andere fysiek-medische reden psychisch-medische reden patiënt wil absoluut niet anders, namelijk ernstig ziek status na proctocolectomie onder behandeling voor darmkanker onder controle voor ontstekingsziekte van de darm patiënt wil deze ronde niet patiënt wil nu en in de toekomst niet ja nee definitieve exclusie definitieve exclusie definitieve exclusie definitieve exclusie exclusie deze ronde definitieve exclusie versie 2.1 (februari 2014) pagina 15 van 16

16 Toelichting op dataset intake voor coloscopie Nummer Naam Toelichting 100 Gegevens deelnemer De intaker heeft brongegevens nodig om te weten dat het de 110 ID coloscopiecentrum juiste intake bij de juiste deelnemer betreft. Deze gegevens worden vanuit ColonIS ingelezen in de intakemodule. 120 Datum intakegesprek 200 ID intaker Resultaat intakegesprek Indien resultaat intake = on hold betekent dit dat het besluit over wel/geen coloscopie nog niet genomen kan worden, bijvoorbeeld doordat benodigde medische gegevens nog niet binnen zijn of nog opgevraagd moeten worden. Wanneer deze beschikbaar zijn, logt de intaker opnieuw in en vult de registratie verder in. Indien resultaat intake = no show dan stuurt de screeningsorganisatie de deelnemer binnen één week een herinneringsbrief, waarin de deelnemer verzocht wordt zelf een nieuwe afspraak voor de intake te maken. 310 Datum coloscopie Nodig om het tijdsinterval tussen de intake voor coloscopie en de (primair) geplande afspraak voor de te verrichten coloscopie te kunnen monitoren. 320 Reden CT-colografie Nodig om te kunnen monitoren welk aandeel van de deelnemers en waarom op basis van het intakegesprek wordt verwezen voor een CT-colografie. 330 Reden exclusie Weergegeven als oorzaak gevolg. Intaker geeft daarbij de oorzaak aan en in ColonIS wordt het gevolg geprogrammeerd. 350 ASA-score Nodig om de gezondheidstoestand van de deelnemers te kunnen monitoren, die consequenties kan hebben voor de uitvoering van de coloscopie. 400 Bezwaar gegevensuitwisseling met SO Dit betreft zowel de toestemming van de deelnemer aan het coloscopiecentrum om de gegevens van het intakegesprek én de resultaten van de coloscopie t.b.v. primair proces én monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek door te mogen geven aan de screeningsorganisatie. (= koppeling met ColonIS). versie 2.1 (februari 2014) pagina 16 van 16