Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT

Transcriptie

1 Afspraak op... dag... /... /... om... uur. Gelieve uw SISkaart en vaccinatiegegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen. Gelieve deze vragenlijst in te vullen, af te printen, te ondertekenen en op te sturen naar het regionaal secretariaat van IDEWE, t.a.v. de arbeidsgeneesheer / af te geven aan de arbeidsgeneesheer. Deze persoonlijke vragenlijst is strikt vertrouwelijk en valt onder het medisch beroepsgeheim. Hij wordt bewaard in uw gezondheidsdossier. Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT Administratieve gegevens Naam Voornamen Adres Geboortedatum Geslacht M V INSZNummer Functie Studierichting Telefoonnummer GSMnummer Burgerlijke staat alleenstaand gehuwd samenwonend gescheiden weduw(e)(naar) Nationaliteit Ziekenfonds (naam + nummer) Huisarts (naam, adres, tel..,...) 1/5

2 VACCINATIE EN INFECTIEGEGEVENS Indien u over een bepaling van antistoffen beschikt, gelieve deze resultaten mee te brengen. Indien u over een vaccinatiekaart beschikt, kan u ons best een kopie bezorgen. Tetanus (klem) Laatste vaccinatie Hepatitis B (geelzucht) Min 3 data Bent u gevaccineerd tegen volgende aandoeningen? Zo ja, vermeld de vaccinatiedata. Heeft u de ziekte doorgemaakt? Resultaten antistofbepaling... IU/L (+ kopie laboresultaat) Hepatitis A (geelzucht) 2 data Hepatitis A en B (Twinrix) 3 data Rubella (rode hond) Varicella 2 data (wind of wijnpokken) Tuberculose (BCG) Toxoplasmose Cytomegalovirus (CMV) Hepatitis C (geelzucht)... IU/L (+ kopie laboresultaat) Tuberculinehuidtest DATUM :.. UITSLAG:... PERSOONLIJKE MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS Heeft u of had u ziekten, aandoeningen, letsels of operaties van: Ja Nee Zo ja, welke diagnose? De ogen (gezichtsvermogen, vlekken zien, tunnelzicht, cataract, glaucoom, )? De neus, de keel en de De neus? oren? De keel? De oren? (bijv. hardhorig, oorontstekingen,...) Het hart en de bloedvaten? Het hart? Heeft u er nu nog last van? Leg uit Waren deze klachten werkgebonden? 2/5

3 De bloeddruk? De bloedvaten? Bijv. spataders, aambeien,... Het bloed? (hemofilie, anemie of bloedarmoede, ) Longen of luchtwegen? (longontsteking, bronchitis,...) Astma? Allergieën? Producten (poetsmiddel, nikkel, juwelen, )? Hooikoorts (pollen, gras,..)? Latex? Voedsel (schaaldieren,...)? Dieren (katten, honden,...)? Medicatie (penicilline,...)? Huid? (eczeem, psoriasis, wratten, ) Maag of darmen? (maagzweer, ontsteking, reflux,...) Lever? (geelzucht, galproblemen,...) Nieren of urinewegen? (nierstenen, blaasontsteking,...) Bewegingsstelsel? Beenderstelsel? (breuken,..) Rug en nek? (lumbago, discus hernia, blokkage, spierpijnen,..) Systeemaandoening (rheuma, arthrose, ) Spieren en/of pezen (scheur, ontsteking, tenniselleboog, tendinitis, )? Geslachtsorganen (cyste eileider, prostaatproblemen,...) Zenuwstelsel? (burnout, depressie, epilepsie, hoofdpijn,...) Duizeligheid, flauwvallen? Schildklier? Suikerziekte (diabetes)? Infectieziekten (CMV, HIV, klierkoorts, )? Was u ooit slachtoffer van Privéongeval? een ongeval? Arbeidsongeval? Prikongeval? Sportongeval? Verkeersongeval? Andere aandoeningen? 3/5

4 Bent u in behandeling? Nee Ja Zo ja, NOTEER welke: Medicatie geneesmiddelen? Andere? (Kinesitherapeut, osteopaat,podoloog, logopedist, psycholoog,...)? Voor vrouwen: Nee Ja Bent u momenteel zwanger? Zo ja, datum laatste maandstonden:.. /.. /201 Vermoedelijke bevallingsdatum:.. /.. /201 Geeft u momenteel borstvoeding? ROOKGEWOONTE? Niet roker Roker Sinds.. /.. /.... (begindatum) Welke rookwaar? Exroker Rookstop sinds.. /.. /201. Met hulpmiddel: Hoeveel? /dag LICHAAMSBEWEGING (in vrije tijd en verplaatsing van of naar werk)? Welke activiteit(en) beoefent u? Hoeveel minuten (gemiddeld) per week? 4/5

5 HOBBY S? Welke hobby s heeft u? Hoeveel uur (gemiddeld) per week? Ik heb nog vragen en/of problemen in verband met mijn werk, hierboven niet vermeld, waarvoor ik de arbeidsgeneesheer wens te spreken. Ik verklaar hierbij dat ik deze vragenlijst naar best weten en naar waarheid heb beantwoord. Datum: Handtekening: 5/5