Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Transcriptie

1 Aanvraagfrmulier Bijzndere Bijstand Alle gegevens die u p dit frmulier invult wrden gecntrleerd. De bijgevegde bewijsstukken gebruiken wij hiervr. Deze bewijsstukken wrden k vr cntrle uitgewisseld met andere instanties. Uw gegevens wrden pgenmen in de administratie van de afdeling Publiek. Geef p alle vragen antwrd en veg alle gevraagde bewijsstukken te. Is de aanvraag niet cmpleet, dan wrdt deze niet behandeld. 1. Persnsgegevens Achternaam : O man O vruw Vrletter(s) : BSN : Telefnnummer : Mbiel nummer : adres : 2. Gegevens partner Achternaam : O man O vruw Vrletter(s) : BSN : Telefnnummer : Mbiel nummer : adres : 3. Wn- en leefsituatie He wnt u? O Huurwning O Kpwning O Kamer O Wnwagen O In inrichting O Inwnend bij: O Anders, namelijk: Naam : Adres : Wnplaats : Verblijft u hfdzakelijk p het adres waar u staat ingeschreven? O Ja O Nee Z nee, waar verblijft u dan wel en wat is hiervan de reden? Adres : Pstcde wnplaats : Reden:

2 Vul hier alle persnen in die p uw wnadres aanwezig zijn f ingeschreven staan en in welke relatie ze tt u staan. Vrletter(s): Achternaam: Gebrtedatum: Ouder/kind/anders: 4. Reden van aanvraag en gewenste ingangsdatum Wat is de reden vr de aanvraag? Geef aan waarm u niet in deze ksten kunt vrzien. Wat is de gewenste ingangsdatum? Ondergetekende(n) vraagt/vragen een bijdrage aan vr nderstaande persn/persnen. O mijzelf O partner O inwnend(e) en ten laste kmende minderjarige kind(eren) 5. Waarvr vraagt u bijzndere bijstand aan? Vraagt u uit nderstaande psmming iets aan f gaat u ksten maken, veg dan uw zrgplis, nta s (pr frma) en declaratiebesluit zrgverzekeraar te. Znder deze stukken wrdt de aanvraag niet behandeld. O Gelrepas O Deelname cllectieve ziektekstenverzekering O Regeling schlksten O Andere ksten, te weten: 6. Zrgverzekeraar Naam zrgverzekeraar van aanvrager : Plisnummer van dit jaar : Aanvullende verzekering : O Ja O Nee Z ja, welk(e) pakket(en) :

3 7. Inkmsten Srt inkmsten Aanvrager: Echtgen()te / Partner Ln Uitkering (AOW, WAO, Wajng, etc.) Pensien Alimentatie Heffingskrtingen belastingdienst Studiefinanciering Overige inkmsten bijv. nderverhuur/kstgeld Anders Anders 8. Overzicht van rekeningen en bezittingen In de tabel vult u alle rekeningnummers in van uzelf, uw partner en inwnende, minderjarige kinderen. Veg van alle rekeningnummers kpieën van de maand januari van dit jaar en de laatste maand vr de datum van deze aanvraag te (inclusief vlgnummers). Let p! Het sald met zichtbaar zijn bij kpieën vanuit telebankieren. Rekeningnummer (IBAN) Ten name van: Datum met huidig sald Sald p 1 januari dit jaar Bezit u en/f uw partner nrerende zaken in binnen- f buitenland? O Ja O Nee Srt nrerend ged: Waarde:

4 Bezit u en/f uw partner en/f uw inwnende gezinsleden één f meerdere aut s f mtren? Kpie van kenteken deel II bijvegen. Bezit u en/f uw partner en/f uw inwnende gezinsleden één f meerdere caravans f bten? Kpie van uw registratiebewijs bijvegen. Heeft/hebben u en/f uw partner en/f uw inwnende gezinsleden ng andere bezittingen? Bewijsstukken van waardepapieren, lijfrenteplis, antiek, etc. bijvegen. Verwacht(en) u en/f uw partner en/f uw inwnende gezinsleden ng vermgen te krijgen f aanspraak te kunnen maken p geld f bezittingen? Bijvrbeeld uit een erfenis, ntbnden huwelijk, beëindigde samenwning f belastingteruggave. 9. Overzicht schulden Naam schuldeiser Restant schuld Aflssing per maand 10. Uitbetaling bijzndere bijstand Op welke rekening wilt u de bijzndere bijstand ntvangen: (vrbeeld rekeningnummer) NL02ABNA Ten name van: 11. Verklaring en ndertekening Ondergetekende(n) heeft (hebben) alle vragen vlledig en naar waarheid ingevuld. De gemeente kan vaststellen f er recht bestaat p een bijdrage. Ondergetekende(n) weet (weten) dat hij/zij bij verzwijging f vervalsing strafrechtelijk wrdt (wrden) vervlgd. Ondergetekende(n) geeft (geven) hierbij testemming m gegevens bij andere instanties te laten cntrleren. Ondergetekende(n) weet (weten) dat bij njuiste/nvlledige pgave van gegevens, de bijdrage wrdt teruggevrderd. Plaats en datum : Handtekening aanvrager : Handtekening partner :

5 Bewijsstukken van uzelf, uw partner en uw inwnend(e) minderjarige kind(eren) die u bij uw aanvraag inlevert: Kpie geldig identiteitsbewijs (eventueel verblijfsvergunning) Beschikking heffingskrting van belastingdienst (van dit jaar) Bewijs nett-inkmsten januari (van dit jaar en geen jaarpgave) en de laatste ntvangen inkmsten (lnstrk, uitkeringsspecificatie, etc.). Afschriften van alle bank-, gir- en spaarrekeningen (inclusief vlgbladen) van de maand januari (van dit jaar) en de laatste maand vrafgaand aan datum aanvraag. Let p! Het sald met zichtbaar zijn bij kpieën vanuit telebankieren. Zrgplis en premie-verzicht (van dit jaar en van de aanvrager). Nta s, facturen, uitkeringsspecificaties zrgverzekeraar, die bij de aanvraag hrt. Echtscheidings- en/f alimentatievnnis. Bewijsstukken van schulden en/f leningen. Bewijsstukken bezittingen, zals kpie kentekenbewijs, kpie registratiebewijs, kpie waardepapieren (zals levensverzekering(en) f nrerend ged) Bewijsstukken van de aanvraag bijdrage chrnisch zieken, uderen en gehandicapten. Verklaring schlksten. Overige bewijsstukken (die hren bij de aanvraag van: ) Is de aanvraag niet cmpleet, dan wrdt deze niet behandeld. Gemeente Duiven-lket WWZ - Kning Willem-Alexanderplein ER Duiven - t lketwwz@duiven.nl -