Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Niet in te vullen door aanvrager Datum ontvangst aanvraag: Nummer werkbeheer: De Individuele Inkomenstoeslag is een toeslag die u kunt ontvangen als u langdurig een laag inkomen heeft en geen zicht heeft op inkomensverbetering. U kunt in aanmerking komen als u voldoet aan de volgende voorwaarden: U bent tussen de 21 ar en de pensioengerechtigde leeftijd; U hebt gedurende een ononderbroken periode van 36 maanden, voorafgaande aan de aanvraag, een inkomen gehad tot 120% van het toepasselijke bijstandsniveau; Uw vermogen is niet hoger dan het toegestane vermogen als bedoeld in artikel 34 van de Participatiewet: ( per 1 nuari 2017: 5.920,00 voor alleenstaanden en ,00 voor gehuwden, samenwonenden en alleenstaande ouders). Persoonlijke gegevens Aanvrager Partner Achternaam: Voornamen: Geboortedatum: BSN: Adres: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer: Bank/gironummer (Iban):

2 Inwonende kinderen van 18 ar en ouder: Voor- en achternaam: Geboortedatum Studie/Studiefinanciering Kind 1: Nee Ja Kind 2: Nee Ja Kind 3: Nee Ja Inwonende kinderen jonger dan 18 ar: Naam: Kind 1: Geboortedatum Kind 2: Kind 3: Kind 4: Overige inwonenden: Naam: geboortedatum: relatie*: Naam: geboortedatum: relatie*: *met relatie wordt bijvoorbeeld bedoeld: kostganger, onderhuurder, ouder(s) etc. Wat moet u meesturen? Een kopie van een geldig identiteitsbewijs van u en, wanr van toepassing, uw partner. Let op: een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs. Indien van toepassing: inkomensgegevens van kinderen van 18 ar en ouder Inkomen 1. Vul het onderstaande overzicht in en geef aan bij wie u en uw (eventuele) partner in de afgelopen 36 maanden heeft (hebben) gewerkt dan wel een uitkering of ander inkomen heeft (hebben) ontvangen. Ook alimentatie voor u en de aan u ten laste komende kinderen wordt als inkomen aangemerkt.

3 Periode Periode tot Naam Netto inkomen Netto inkomen vanaf en met werkgever/uitkerende aanvrager per partner per instantie maand maand 2. Heeft u de afgelopen 36 maanden heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangen? 3. Heeft u de afgelopen 36 maanden inkomsten als zelfstandige ontvangen? 4. Heeft u de afgelopen 12 maanden langdurigheidstoeslag ontvangen? 5. Heeft u de afgelopen 36 maanden een studie gevolgd zoals bedoeld in de Wet Tegemoetkoming Onderwijsbijdrage en schoolkosten (WTOS) of in de Wet Studiefinanciering Wat moet u meesturen?: bewijsstukken van uw inkomen (zoals aropgaven voorafgaande 3 ar, loonstrookjes en / of uitkeringsspecificaties). (indien van toepassing) arrekeningen uit zelfstandig bedrijf van de afgelopen 36 maanden. (indien van toepassing) beschikking (voorlopige) teruggave Heffingskortingen van de Belastingdienst van de afgelopen 36 maanden. (indien van toepassing) bewijs ontvangen WTOS of studiefinanciering.

4 Bezittingen en schulden Vul de linker kolom in. In de rechter kolom ziet u welke bewijsstukken u moet inleveren. Vermeld altijd de IBAN rekeningnummers. Betaalrekeningen (ook van de kinderen) Alle bankafschriften van de laatste drie maanden van alle rekeningen, ook van thuiswonende minderrige kinderen Spaarrekeningen Effectenrekeningen Eigen woning Overige bezittingen: bijvoorbeeld auto, caravan, motor, boot, huis in het buitenland, levensverzekeringen, te weten Schulden Naam schuldeiser aflossing p.m. restant schuld - Eigendoms- en hypotheekakte - huidig saldo van hypotheek - aanslag Ozb - kopie kentekenbewijs - Bewijs van waarde van deze bezittingen - Bewijsstukken van het huidige saldo

5 Ondertekening Ondergetekende verklaart bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en er mee bekend te zijn dat: hij/zij zich door het verstrekken van onjuiste gegevens en/of door het achterhouden van de van belang zijnde gegevens schuldig maakt aan een strafbaar feit; de hierdoor ten onrechte uitgekeerde vergoedingen worden teruggevorderd en dat daarnaast tot strafvervolging kan worden overgegaan; de gemeente de verstrekte gegevens controleert bij andere instanties; de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Plaats: Datum: Handtekening aanvrager Handtekening partner