Bestemd voor AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Bestemd voor AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)"

Transcriptie

1 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Frmulier vr: aanvrager namens eenmanszaak aanvrager namens v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr AANVRAGER namens: Eenmanszaak Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap (c.v.) Betreft een aanvraag vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces

2 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren. 1. Gegevens aanvrager: 1a Vrnamen: Achternaam:.. Gebrteplaats + -datum: Wnadres: Pstcde + wnplaats:. BSN nummer:. Telefnnummer:. U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). Een verklaring van de Belastingdienst mtrent uw betalingsgedrag (aan te vragen middels bijgevegd frmulier). Indien er een aflssingsschema is vereengekmen, dit daarbij vegen. Een actueel verzicht van uw gegevens bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via uw bank). 1b He heeft u in de laatste drie jaar vrafgaand aan de aanvraag in uw levensbehefte vrzien? Als zelfstandig ndernemer Via een uitkering, nl. In lndienst Anders, nl. Bijvegen inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgave in andere gevallen) alsmede een kpie van de laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). 1c Heeft u in de laatste vijf jaar, vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, een andere nderneming gedreven c.q. drijft u ng een andere nderneming? Z ja, naam en adres van de nderneming(en) d Bent u in de laatste vijf jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken geweest bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht? Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Gegevens van de nderneming die de vergunningplichtige activiteiten gaat uitveren 2a Naam nderneming: Adres:. Pstcde:.. Vestigingsplaats:.. Nummer van inschrijving Kamer van Kphandel (Handelsregister):

3 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Ondernemingsvrm: eenmanszaak venntschap nder firma (v..f.) (vermelden p bijlage 1) cmmanditaire venntschap (c.v.) (vermelden p bijlage 1) U dient een (penings)balans en een geprgnsticeerde winst- en verliesrekening in te leveren De andere vennten dienen het BIBOB vragenfrmulier vennten in te vullen. 2b Zijn er zakelijke vereenkmsten met andere partners, die betrekking hebben p deze nderneming.(bv. uw levenspartner, huisgenten f vennten)? Indien ja, gegevens van deze zakelijke partner(s) p basis van vereenkmst vermelden p bijlage 2. Indien het een CV f VOF betreft, is er een venntschapsakte? (Indien ja, venntschapsakte bijvegen) Is er een andere vereenkmst met andere vennten? (Indien ja, vereenkmst bijvegen) 2c Heeft u in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Indien ja, m wat vr srt vergunning ging het en in welke gemeente is deze afgegeven?. 2d Heeft u in de laatste vijf jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning zals genemd in vraag 2c, te maken gehad met een van de vlgende situaties? Z ja, geef hiernder aan waar u mee te maken hebt gehad. Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Verstrekking nder vrwaarden Aanvraag, die ng in behandeling is Opleggen van een bestuurlijke bete Aanzegging van bestuursdwang Uitvering van bestuursdwang Sluitingsbevel Bij/dr welke verheidsinstantie(s): Datum:.. Datum:.. Bijvegen een kpie van de desbetreffende beslissing/vergunning/bete. 2e Wrden in de zaak speelautmaten geplaatst? Indien ja, kpie van de geslten explitatievereenkmst bijvegen. Is er, naast de hiervr genemde explitatievereenkmst, sprake van een vereenkmst van geldlening (al f niet met kwijtschelding) tussen u en de speelautmatenexplitant? Indien ja, kpie van deze vereenkmst, inclusief aflssingsschema, en bankafschrift waaruit de verdracht van dit bedrag aan de nderneming blijkt bijvegen

4 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling. 3a Heeft u dan wel uw nderneming schulden en / f leningen? (bijvrbeeld aan: de Belastingdienst, bank, familielid, zakelijke relaties) Indien ja, p bijlage 3 de vlledige gegevens hiervan vermelden. Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 3b Heeft u f de nderneming in de vijf jaren vrafgaande aan het invullen van dit frmulier, te maken gehad met een van nderstaande situaties: surseance van betaling schuldsaneringsregeling faillissement niet van tepassing 4. Pandgegevens Is het pand, waarin de nderneming gevestigd wrdt: Eigendm van u; kpie eigendmsbewijs bijvegen. Indien u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand bijvegen, alsmede dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt (riginele dcumenten tnen). Eigendm van de nderneming; eigendmsbewijs bijvegen. Indien u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt gekregen, dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand bijvegen, alsmede dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt (riginele dcumenten tnen). Een gepacht pand; kpie pachtvereenkmst en betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst bijvegen. Een huurpand; kpie huurvereenkmst, betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden, het betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm f de bankgarantie bijvegen. Anders n.l. Bijvegen kpie vereenkmst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken. 5 Gegevens vername Is er sprake van vername van inventaris? Indien ja, kpie vereenkmst inventaris en betalingsbewijs van de kpsm bijvegen. Is er sprake van betaling van een gdwillsm? Indien ja, kpie vereenkmst van de betaling van de gdwill en een betalingsbewijs van de betaalde gdwill bijvegen. Is er sprake van vername van andere zakelijke vereenkmsten zals een tapinstallatie, muziekinstallatie en dergelijke? Indien ja, kpie van deze vereenkmst(en) bijvegen. 6. Wijze van financiering He wrden de investeringen in de nderneming waarvr de vergunning wrdt gevraagd, gefinancierd? Met eigen vermgen Bijvegen kpieën van bankafschriften waaruit het eigen vermgen blijkt en betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermgen k daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de nderneming

5 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Met vreemd vermgen via een bankinstelling Bijvegen kpie financieringsvereenkmst en betaalbaarstelling van deze financiering. Anders, dan hiernder de vlledige gegevens van de financier(s) vermelden: Naam: Vrnamen:. Gebrteplaats + -datum: Adres:. Pstcde en wnplaats: Of Naam nderneming: Crrespndentieadres:.. Pstcde + plaats: Feitelijke vestigingsadres: Pstcde + plaats:. Kpie van de dr beide partijen getekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken; vlledig ndertekenen. Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Heveel heeft u geïnvesteerd in de nderneming?... Bijvegen: Begrting van de investeringen. Offertes, facturen en betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen. Verklaring: Ondergetekende verklaart dat hij de inhud van de vragen in dit frmulier heeft begrepen en dit frmulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit frmulier namens hem f haar heeft ingevuld, dit p instructie van de aanvrager heeft gedaan en dat ndergetekende/aanvrager weet dat hij vlledig verantwrdelijk is vr de inhud van de gegeven antwrden. Naam aanvrager: Handtekening aanvrager: Datum: Let p: Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn vergelegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Desgewenst kunnen dr de behandelend ambtenaar aanvullende vragen wrden gesteld en/f gevraagd wrden dcumenten te verleggen, die dr u gegeven antwrden p vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/f dcumenten maken eveneens deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Een nvlledig ingeleverd aanvraagfrmulier en/f een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tt het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren f intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van njuiste infrmatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetbek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tt weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB)

6 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlagen bestemd vr: natuurlijk persn - aanvrager zelf BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER Betreft een aanvraag vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw- en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces

7 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier Mdel Natuurlijke Persnen, vraag 2a. OPGAVE VAN NATUURLIJKE PERSONEN c.q. RECHTSPERSONEN, DIE NU VENNOTEN IN DE ONDERNEMING ZIJN Onderneming: Handelsnaam: Natuurlijke persnen Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: - 7 -

8 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier Mdel Natuurlijke Persnen, vraag 2a. Rechtspersnen Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Let p: alle vennten c.q. de vennten in de achterliggende rechtspersn, dienen het frmulier BIBOB vragenfrmulier Natuurlijke persnen - vennt vlledig in te vullen

9 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 2 behrend bij vragenfrmulier Mdel Natuurlijke Persnen, vraag 2b. Gegevens zakelijk partner(s) p basis van vereenkmst 1. Vrnamen:. Achternaam:. Gebrteplaats + -datum:. Wnadres:. Pstcde + Wnplaats: BSN nummer:.. Telefnnummer: 2. Vrnamen:. Achternaam:. Gebrteplaats + -datum:. Wnadres:. Pstcde + Wnplaats: BSN nummer:.. Telefnnummer: 3. Vrnamen:. Achternaam:. Gebrteplaats + -datum:. Wnadres:. Pstcde + Wnplaats: BSN nummer:.. Telefnnummer: U dient te verleggen: Een kpie van het identiteitsbewijs/pasprt Indien van tepassing een kpie van de verblijfsvergunning van de partner(s) (riginelen tnen) Een kpie van de vereenkmst(en) (rigineel tnen) - 9 -

10 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 3 behrend bij vragenfrmulier Mdel Natuurlijke Persnen, vraag 3a. OPGAVE VAN SCHULDEN OF LENINGEN 1. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + Wnplaats: Tel. nr:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 2. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + Wnplaats: Tel. nr: Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 3. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + Wnplaats: Tel. nr.:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen

11 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Checklist bij vragenfrmulier mdel 1: natuurlijke persnen - aanvrager Onderstaand treft u een checklist aan waarmee u kunt cntrleren f u alle bescheiden heeft die u als bijlagen mgelijk dient te verhandigen met het BIBOB-vragenfrmulier, bij het dr u in te dienen verzek vr een vergunning (deze checklist heeft dus geen betrekking p de ndzakelijke bijlagen bij het gewne aanvraagfrmulier.) Indien een vraag uit het BIBOB-vragenfrmulier p uw aanvraag niet van tepassing is, heft u uiteraard de daarin gevraagde dcumenten niet te tnen c.q. te verleggen. U dient bij het inleveren van uw aanvraag te allen tijde het rigineel van een dcument te tnen en een kpie achter te laten. De nderstaande nummering kmt vereen met de vragen zals die zijn pgenmen in het BIBOBvragenfrmulier. Indien uw aanvraag vergezeld gaat van gegevens en/f bescheiden(stukken) die in een vreemde taal zijn pgesteld, is het bestuursrgaan(de gemeente) bevegd van u een vertaling van die gegevens en/f bescheiden te verlangen. 0. Vlledig ingevuld aanvraagfrmulier en het vlledig ingevulde BIBOBvragenfrmulier. 1. Gegevens aanvrager: vraag 1a: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs f pasprt van aanvrager Indien van tepassing tevens een kpie van de verblijfsvergunning van aanvrager Een verklaring van de belastingdienst mtrent uw betalingsgedrag (aan te vragen middels bijgevegd frmulier) Indien er een aflssingsschema is vereengekmen, dit schema daarbij vegen Een actueel verzicht van uw gegevens bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via uw bank) vraag 1b: Kpieën van de jaarpgaven van de afgelpen 3 jaren Kpie laatste salarisstrk Kpie van (vrlpige) aanslagen inkmstenbelasting afgelpen 3 jaar Jaarstukken van de afgelpen drie jaar in het geval u een nderneming heeft (gehad) 2. Gegevens van de nderneming: vraag 2a: Een (penings)balans en geprgnsticeerde verlies- en winstrekening vr de nderneming Als de nderneming een v..f. f c.v. betreft: Vlledig ingevulde bijlage 1 Let p: in geval er vennten zijn, deze het bibb-vragenfrmulier vennten laten invullen vraag 2b: indien wrdt geantwrd met ja: Vlledig ingevulde bijlage 2 met vermelding van de huidige andere handelsnamen Vlledig ingevulde bijlage 3 met vermelding van de gebruikte handelsnamen in de afgelpen vijf jaren Vraag 2d: indien van tepassing Kpie van een in de afgelpen vijf jaar pgelegde beslissing/vergunning/bete Vraag 2e: indien wrdt geantwrd met ja: Kpie van de geslten explitatievereenkmst Kpie vereenkmst van geldlening, inclusief aflssingschema Kpie bankafschrift waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt

12 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling: Vraag 3a: indien wrdt geantwrd met ja: Vlledig ingevulde bijlage 3 Kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen die zijn vermeld p bijlage Pandgegevens: Indien eigendm van uzelf: Kpie eigendmsbewijs pand, waarin de nderneming gevestigd is, Als deze aankp binnen een peride van 2 jaar, vrafgaande aan deze aanvraag, is gebeurd - Kpie eindafrekening ntaris inzake de aankp van het pand - Kpie van dcumenten inzake de financiering van de aankp Indien eigendm van de nderneming: Kpie eigendmsbewijs Als deze aankp binnen een peride van 2 jaar, vrafgaande aan deze aanvraag, is gebeurd: - Kpie eindafrekening ntaris inzake de aankp van het pand - Kpie van dcumenten inzake de financiering van de aankp Indien het pand wrdt gepacht: Kpie pachtvereenkmst Betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst Indien het pand wrdt gehuurd: Kpie huurvereenkmst Betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden Betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm Bankgarantie Indien anders: Kpie vereenkmsten, waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken 5. Gegevens vername: indien wrdt geantwrd met ja, afhankelijk van de subvraag: Kpie vereenkmst vername inventaris Betalingsbewijs van de kpsm Kpie vereenkmst regelende de gdwillbetaling Betalingsbewijs van de betaalde gdwill Kpie van andere zakelijke vereenkmsten, die wrden vergenmen f afgeslten 6. Wijze van financiering: In geval van eigen vermgen: - Kpieën van bankafschriften, waaruit het eigen vermgen blijkt - Kpieën van betalingsbewijzen dat dit eigen vermgen daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de ndernemingen b.v. bankafschriften In geval van vreemd vermgen via een bankinstelling: - Kpie financieringsvereenkmst - Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt

13 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 In geval van financiering dr derden: - Kpie van de dr beide partijen ndertekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken - Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt Opgave investeringen: - Begrting van de investeringen - Offertes, facturen en betalingsbewijzen van de reeds betaalde facturen

14 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Frmulier vr: vennt in v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr VENNOOT in: Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap (c.v.) Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces

15 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren 1. Gegevens vennt: 1a Vrnamen: Achternaam:.. Gebrteplaats + -datum: Wnadres: Pstcde + wnplaats:. BSN nummer:. Telefnnummer:. U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen) Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen) Een actueel verzicht van uw gegevens bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via uw bank) 1b He heeft u in de laatste drie jaar vrafgaand aan de aanvraag in uw levensbehefte vrzien? Als zelfstandig ndernemer Via een uitkering, nl. In lndienst Anders, nl. Bijvegen inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgaven in andere gevallen) alsmede een kpie van de laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). 1c Bent u p dit mment als vennt tevens verbnden aan een f meerdere ndernemingen, gedreven in de vrm van een venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Bent u p dit mment, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht? Z ja, naam en adres van de nderneming(en) d Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, als vennt tevens verbnden geweest aan een f meerdere ndernemingen gedreven in de vrm van een venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit

16 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 frmulier, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken geweest bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht? Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Heeft u f de nderneming(en) waaraan u in de vijf jaren vrafgaande aan het invullen van dit frmulier verbnden bent geweest, te maken gehad met een van nderstaande situaties: surseance van betaling schuldsaneringsregeling 1e Heeft u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Srt: Afgegeven in gemeente: Heeft een van de ndernemingen, bedeld nder 1c en 1d, in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Srt: Afgegeven in gemeente: 1f Heeft u in de laatste 5 jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning zals genemd in vraag 1e, te maken gehad met een van de vlgende situaties? Z ja, geef hiernder aan waar u mee te maken hebt gehad. Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Verstrekking nder vrwaarden Aanvraag, die ng in behandeling is Opleggen van een bestuurlijke bete Aanzegging van bestuursdwang Uitvering van bestuursdwang Sluitingsbevel Bij/dr welke verheidsinstantie(s): Datum:.. Datum:.. Bijvegen een kpie van de desbetreffende beslissing / vergunning / bete. 5. Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling 2a Heeft u schulden en / f leningen bij derden? (bijvrbeeld aan: de Belastingdienst, bank, familielid, zakelijke relaties) Indien ja, p bijlage 1 de vlledige gegevens hiervan vermelden. Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen

17 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Verklaring: Ondergetekende verklaart dat hij de inhud van de vragen in dit frmulier heeft begrepen en dit frmulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit frmulier namens hem f haar heeft ingevuld, dit p instructie van de vennt heeft gedaan en dat ndergetekende weet dat hij vlledig verantwrdelijk is vr de inhud van de gegeven antwrden. Naam aanvrager: Handtekening vennt: Datum: Let p: Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn vergelegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Desgewenst kunnen dr de behandelend ambtenaar aanvullende vragen wrden gesteld en/f gevraagd wrden dcumenten te verleggen, die dr u gegeven antwrden p vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/f dcumenten maken eveneens deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Een nvlledig ingeleverd aanvraagfrmulier en/f een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tt het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren f intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van njuiste infrmatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetbek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tt weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB)

18 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlagen bestemd vr: natuurlijk persn - vennt BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw- en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces

19 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier Mdel Natuurlijk Persnen-Vennt, vraag 2a. OPGAVE VAN SCHULDEN OF LENINGEN 4. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats:. Tel. nr.:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 5. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats:. Tel. nr.:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 6. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats:. Tel. nr.:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. Checklist bij vragenfrmulier mdel 2: Vennt in v..f. f c.v

20 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Onderstaand treft u een checklist aan waarmee u kunt cntrleren f u alle bescheiden heeft die u als bijlagen mgelijk dient te verhandigen met het BIBOB-vragenfrmulier, bij het dr u in te dienen verzek vr een vergunning (deze checklist heeft dus geen betrekking p de ndzakelijke bijlagen bij het gewne aanvraagfrmulier.) Indien een vraag uit het BIBOB-vragenfrmulier p uw aanvraag niet van tepassing is, heft u uiteraard de daarin gevraagde dcumenten niet te tnen c.q. te verleggen. U dient bij het inleveren van uw aanvraag te allen tijde het rigineel van een dcument te tnen en een kpie achter te laten. De nderstaande nummering kmt vereen met de vragen zals die zijn pgenmen in het BIBOBvragenfrmulier. Indien uw aanvraag vergezeld gaat van gegevens en/f bescheiden(stukken) die in een vreemde taal zijn pgesteld, is het bestuursrgaan(de gemeente) bevegd van u een vertaling van die gegevens en/f bescheiden te verlangen. 1. Vlledig ingevulde BIBOB-vragenfrmulier 4. Gegevens vennt: Vraag 1a: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs f pasprt van aanvrager Indien van tepassing tevens een kpie van de verblijfsvergunning van aanvrager Een actueel verzicht van uw gegevens bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via uw bank) vraag 1b: Kpieën van de jaarpgaven van de afgelpen 3 jaren Kpie laatste salarisstrk kpie van (vrlpige) aanslagen inkmstenbelasting afgelpen 3 jaar jaarstukken van de afgelpen drie jaar in het geval u een nderneming hebt gehad kpieën van (vrlpige) aanslagen inkmstenbelasting afgelpen 3 jaar Vraag 1f: indien van tepassing: Kpie van de betreffende beslissing/vergunning/bete 5. Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling. Vraag 2a: indien wrdt geantwrd met ja: Vlledig ingevulde bijlage 1 met daarp aangegeven kpieën: kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema kpie van reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen

21 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr de gemachtigd aanvrager namens een: Beslten venntschap (B.V.) Naamlze Venntschap (N.V.) Rechtspersn naar buitenlands recht Stichting Cöperatieve vereniging Betreft een aanvraag vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw- en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces

22 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren. 1. Gegevens van de nderneming/rechtspersn 1a Ondernemingsvrm: beslten venntschap (B.V.) naamlze venntschap (N.V.) stichting cöperatieve vereniging rechtspersn naar buitenlands recht, z ja, welk land:.. met welke rechtsvrm:.. anders, n l Statutaire naam nderneming:.. Statutaire vestigingsplaats:.. Feitelijk vestigingsadres:.. Pstcde:...Vestigingsplaats:. Crrespndentieadres:.... Nummer van inschrijving Kamer van Kphandel (Handelsregister):. Fiscaal nummer:.. U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: een kpie van de prichtingsakte van de rechtspersn een kpie van de laatste statutenwijziging vr de nderneming pgesteld geprgnsticeerde verlies- en winstrekening het aandeelhudersregister Op bijlage 1 de vlledige gegevens invullen van de natuurlijke persnen die in de nderneming vennt/aandeelhuder zijn. Indien dit rechtspersnen betreffen daarvan aangeven de statutaire naam en het inschrijvingsnummer in het Handelsregister van de Kamer van Kphandel. Daarbij van deze rechtspersn vervlgens de vlledige gegevens aangeven van de natuurlijke persnen die in deze nderneming vennt/aandeelhuder zijn. Dr de pgegeven vennten/aandeelhuders het BIBOB vragenfrmulier bestuurder / vennt / aandeelhuder in nderneming laten invullen. Ok dit frmulier maakt deel uit van de aanvraag. 1b Maakt de nderneming nu k gebruik van andere handelsnamen? Indien ja, p bijlage 2 de gegevens vermelden. Heeft de nderneming in de afgelpen vijf jaar gebruik gemaakt van een f meerdere handelsnamen? Indien ja, p bijlage 3 de gegevens vermelden. 1c Was in het pand van vestiging vrheen al een srtgelijke nderneming gevestigd? Indien ja: Is er sprake van vername van inventaris? Indien ja, kpie vereenkmst inventaris en betalingsbewijs van de kpsm bijvegen. Is er sprake van betaling van een gdwill-sm? Indien ja, kpie vereenkmst regelende de gdwillbetaling en een betalingsbewijs van de betaalde gdwill bijvegen. Is er sprake van vername van andere zakelijke vereenkmsten? Indien ja, kpie van deze vereenkmst(en) bijvegen

23 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie d Heeft de nderneming/rechtspersn in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Indien ja, m wat vr srt vergunning ging het en dr welke gemeente is deze afgegeven? 1e Heeft de nderneming in de laatste vijf jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning zals genemd in vraag 1e, te maken gehad met een van de vlgende situatie(s)? Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Verstrekking nder vrwaarden Aanvraag, die ng in behandeling is Opleggen van een bestuurlijke bete Aanzegging van bestuursdwang Uitvering van bestuursdwang Sluitingsbevel Bij/dr welke verheidsinstantie(s): Datum:.. Datum:.. Bijvegen een kpie van de desbetreffende beslissing/vergunning/bete. 1f Wrden in de zaak speelautmaten geplaatst? Indien ja, kpie van de geslten explitatievereenkmst bijvegen. Is er, naast de hiervr genemde explitatievereenkmst, k sprake van een vereenkmst van geldlening(al f niet met kwijtschelding) tussen de nderneming en de autmatenexplitant? Indien ja, kpie van deze vereenkmst, inclusief aflssingsschema en bankafschrift waaruit de verdracht van dit bedrag aan de nderneming blijkt, bijvegen. 2. Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling 2a Heeft de nderneming/rechtspersn schulden en/f leningen? (bijvrbeeld aan: de Belastingdienst, bank, UWV, zakelijke relaties) Indien ja, p bijlage 4 de vlledige gegevens hiervan vermelden. Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. Bijvegen een verklaring van de Belastingdienst mtrent betalingsgedrag (aan te vragen middels bijgevegd frmulier). Indien er een aflssingsschema is vereengekmen, dit daarbij vegen. 2b Heeft de nderneming/rechtspersn in de vijf jaren vrafgaande aan het invullen van dit frmulier, te maken gehad met een van nderstaande situaties: surseance van betaling schuldsaneringsregeling 3. Pandgegevens Is het pand, waarin de nderneming/rechtspersn gevestigd wrdt: Eigendm van de nderneming Kpie eigendmsbewijs bijvegen. Indien het eigendm binnen een peride van 2 jaar, vrafgaande aan de datum van deze aanvraag, is verkregen dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand bijvegen alsmede dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt (riginele dcumenten tnen). Een gepacht pand; kpie pachtvereenkmst en betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst bijvegen

24 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Een huurpand; kpie huurvereenkmst, betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden, het betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm f de bankgarantie bijvegen. Anders nl. Bijvegen kpie vereenkmst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken. 4. Wijze van financiering He wrden de investeringen in de nderneming waarvr de vergunning wrdt gevraagd, gefinancierd? Met eigen vermgen Bijvegen kpieën van bankafschriften waaruit het eigen vermgen blijkt en betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermgen k daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de ndernemingen. Met vreemd vermgen via een bankinstelling. Bijvegen kpie financieringsvereenkmst en betaalbaarstelling van deze financiering. Anders, dan hiernder de vlledige gegevens van de financier(s) vermelden: Naam: Vrnamen:. Gebrteplaats + -datum: Adres:. Pstcde en wnplaats: Of Naam Onderneming: Crrespndentieadres:.. Pstcde + plaats: Feitelijke vestigingsadres: Pstcde + plaats:. Bijvegen: Kpie van de dr beide partijen getekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken; vlledig ndertekenen. Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Heveel heeft u geïnvesteerd in de nderneming?... Bijvegen: Begrting van de investeringen. Offertes, facturen en betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen. 5. Gegevens gemachtigde nderneming Vrnamen: Achternaam:.. Gebrteplaats + -datum: Wnadres: Pstcde + wnplaats:. BSN nummer:. Telefnnummer:. Functie binnen de nderneming: U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). Bewijsstuk waaruit blijkt dat u als gemachtigde mag ptreden. U dient het BIBOB vragenfrmulier bestuurder / aandeelhuder / vennt nderneming vlledig in te vullen

25 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Verklaring: Ondergetekende verklaart de inhud van de vragen in dit frmulier te hebben begrepen en dat dit frmulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit frmulier namens hem f haar heeft ingevuld, dit p instructie van de gemachtigde heeft gedaan en dat ndergetekende weet dat hij vlledig verantwrdelijk is vr de inhud van de gegeven antwrden. Handtekening gemachtigde: Datum:... Let p: Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn vergelegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Desgewenst kunnen dr de behandelend ambtenaar aanvullende vragen wrden gesteld en/f gevraagd wrden dcumenten te verleggen, die dr u gegeven antwrden p vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/f dcumenten maken eveneens deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Een nvlledig ingeleverd aanvraagfrmulier en/f een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tt het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren f intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van njuiste infrmatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetbek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tt weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB)

26 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlagen bestemd vr: gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw- en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces

27 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn, vraag 1a. OPGAVE VAN PERSONEN c.q. RECHTSPERSONEN, DIE NU VENNOTEN/ AANDEELHOUDER IN DE ONDERNEMING ZIJN Onderneming: Handelsnaam: Natuurlijke persnen Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.:

28 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Rechtspersnen Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Let p: alle vennten/aandeelhuders c.q. de vennten/aandeelhuders in de achterliggende rechtspersn, dienen het frmulier bestuurder/aandeelhuder/vennt in rechtspersn vlledig in te vullen

29 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 2 behrend bij vragenfrmulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn, vraag 1b. GEGEVENS ONDERNEMING: pgave van huidige andere handelsnamen. Handelsnaam 1:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Handelsnaam 2:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Handelsnaam 3:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Handelsnaam 4:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Handelsnaam 5:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:

30 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 3 behrend bij vragenfrmulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn, vraag 1b. GEGEVENS ONDERNEMING: gegevens van andere handelsnamen, gebruikt in de vrafgaande 5 jaar. Handelsnaam 1:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Gestpt per:.. Handelsnaam 2:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Gestpt per:.. Handelsnaam 3:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Gestpt per:.. Handelsnaam 4:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Gestpt per:.. Handelsnaam 5:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Gestpt per:

31 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 4 behrend bij vragenfrmulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn, vraag 2a. OPGAVE VAN SCHULDEN EN LENINGEN 7. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats: Tel. nr.:.. Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 8. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats: Tel. nr.:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 9. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats: Tel. nr.:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen

32 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Checklist bij vragenlijst mdel 3: gemachtigd aanvrager namens rechtspersn. Onderstaand treft u een checklist aan waarmee u kunt cntrleren f u alle bescheiden heeft die u als bijlagen mgelijk dient te verhandigen met het BIBOB-vragenfrmulier, bij het dr u in te dienen verzek vr een vergunning (deze checklist heeft dus geen betrekking p de ndzakelijke bijlagen bij het gewne aanvraagfrmulier.) Indien een vraag uit het BIBOB-vragenfrmulier p uw aanvraag niet van tepassing is, heft u uiteraard de daarin gevraagde dcumenten niet te tnen c.q. te verleggen. U dient bij het inleveren van uw aanvraag te allen tijde het rigineel van een dcument te tnen en een kpie achter te laten. De nderstaande nummering kmt vereen met de vragen zals die zijn pgenmen in het BIBOBvragenfrmulier. Indien uw aanvraag vergezeld gaat van gegevens en/f bescheiden(stukken) die in een vreemde taal zijn pgesteld, is het bestuursrgaan(de gemeente) bevegd van u een vertaling van die gegevens en/f bescheiden te verlangen. 2. Vlledig ingevuld aanvraagfrmulier en het vlledig ingevulde BIBOB- vragenfrmulier. 1 Gegevens van de nderneming/rechtspersn Vraag 1a: Ondernemingsvrm een kpie van de prichtingsakte van de rechtspersn een kpie van de laatste statutenwijziging vr de nderneming pgesteld geprgnsticeerde verlies en winstrekening aandeelhudersregister Vraag 1b: indien wrdt geantwrd met ja: vlledig ingevulde bijlage 2 en/f bijlage 3 Vraag 1c: indien p nderdelen wrdt geantwrd met ja, dan indien van tepassing: kpie kpvereenkmst van de inventaris betalingsbewijs van de kpsm van de inventaris kpie kpvereenkmst van de gdwill betalingsbewijs van de betaalde gdwill kpie vereenkmst van eventuele andere zakelijke vereenkmst(en) Vraag 1e: indien wrdt geantwrd met ja: kpie van het betreffende schrijven Vraag 1f: indien wrdt geantwrd met ja: kpie geslten explitatievereenkmst speelautmaten kpie vereenkmst van geldlening, inclusief aflssingsschema kpie bankafschrift waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt 2 Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsanering Vraag 2a: indien wrdt geantwrd met ja: vlledig ingevulde bijlage 4 met daarp aangegeven kpieën: - kpie pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema - kpie reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssing verklaring mtrent betalingsgedrag van de Belastingdienst, inclusief aflssingsschema 3 Pandgegevens Indien sprake van eigendm nderneming: kpie eigendmsbewijs pand, waarin de nderneming gevestigd is; Indien het eigendm is verkregen binnen een peride van 2 jaar, vrafgaande aan de datum van de aanvraag, de eindafrekening van de ntaris dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt

33 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Indien sprake van een gepacht pand: Kpie pachtvereenkmst Betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst Indien sprake van huurpand: Kpie huurvereenkmst Betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden Betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm Bankgarantie Indien anders: Kpie vereenkmst(en) waaruit lasten en betalingsafspraken blijken. 4 Wijze van financiering: In geval van eigen vermgen: kpieën van bankafschriften waaruit eigen vermgen blijkt kpieën van betalingsbewijzen dat dit eigen vermgen k daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de nderneming. (bijvrbeeld bankafschriften) In geval van vermgen via bankinstelling: Kpie van financieringsvereenkmst Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt In geval van financiering dr derden: kpie van de dr beide partijen ndertekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken; Kpie van de bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt Opgave investeringen: Begrting van de investeringen Offertes, facturen en betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen 5 Gegevens gemachtigde nderneming Een kpie van een geldig identiteitsbewijs f pasprt van gemachtigde; Een kpie van de verblijfsvergunning van gemachtigde (indien van tepassing) Een bewijsstuk waaruit blijkt dat u als gemachtigde mag ptreden

34 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Frmulier vr: Bestuurder/vennt/aandeelhuder in de rechtspersn BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER Beslten Venntschap (B.V.) Naamlze Venntschap (N.V.) Rechtspersn naar buitenlands recht Stichting Cöperatieve vereniging Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw- en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces

35 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren. 1. Gegevens bestuurder/aandeelhuder/vennt: 1a Vrnamen: Achternaam:.. Gebrteplaats + -datum: Wnadres: Pstcde + wnplaats:. BSN nummer:. Telefnnummer:. U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs(rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). Een actueel verzicht van uw gegevens bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via uw bank). 1b He heeft u in de laatste drie jaar vrafgaand aan de aanvraag in uw levensbehefte vrzien? Als zelfstandig ndernemer Via een uitkering, nl. In lndienst Anders, nl. Bijvegen inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgave in andere gevallen) alsmede een kpie van de laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). 1c Bent u p dit mment als vennt tevens verbnden aan een f meerdere ndernemingen, gedreven in de vrm van een eenmanszaak, venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Bent u p dit mment, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht. Z ja, naam en adres van de nderneming(en) d Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, als vennt tevens verbnden geweest aan een f meerdere ndernemingen gedreven in de vrm van een eenmanszaak, venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Z ja, naam en adres van de nderneming(en)

36 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken geweest bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht. Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Heeft u f de nderneming(en) waaraan u in de vijf jaren vrafgaande aan het invullen van dit frmulier, verbnden bent geweest, te maken gehad met een van nderstaande situaties: surseance van betaling schuldsaneringsregeling 1e Heeft u in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Indien ja, m wat vr srt vergunning ging het ten en dr welke gemeente afgegeven? Heeft een van de ndernemingen, bedeld nder 1c en 1d, in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Indien ja, m wat vr srt vergunning ging het ten en dr welke gemeente afgegeven?.. 1f Heeft u in de laatste vijf jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een aan u en/f uw nderneming afgegeven vergunning, zals genemd in vraag 1e, te maken gehad met een van de vlgende situaties? Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Verstrekking nder vrwaarden Aanvraag, die ng in behandeling is Opleggen van een bestuurlijke bete Aanzegging van bestuursdwang Uitvering van bestuursdwang Sluitingsbevel Bij /dr welke verheidsinstantie(s): Datum:.. Datum:.. Bijvegen een kpie van de desbetreffende beslissing/vergunning/bete. 6. Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling. 2a Heeft u schulden en f leningen bij derden? (bijvrbeeld aan: belastingdienst, bank, familielid, zakelijke relaties) Indien ja, p bijlage 1 de vlledige gegevens hiervan vermelden. Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN. Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een:

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN. Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een: Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn namens een: Beslten venntschap

Nadere informatie

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: o Vennootschap onder firma (v.o.f.) o Commanditaire vennootschap (c.v.)

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: o Vennootschap onder firma (v.o.f.) o Commanditaire vennootschap (c.v.) Mdel 2: frmulier vr vennt in v..f. f c.v. versie 2012 Frmulier vr: vennt in v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Zaaktype B1460 Frmulier vr: rechtspersn bestuurder, vennt, aandeelhuder BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN

Nadere informatie

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.) Mdel 2: frmulier vr vennt in een v..f. f c.v. Frmulier vr: vennt in v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn versie 2012 Frmulier vr: Bestuurder/vennt/aandeelhuder in de rechtspersn BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER

Nadere informatie

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v. Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. Frmulier vr: natuurlijke persnen - aanvrager namens eenmanszaak natuurlijke persnen - aanvrager namens v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER

Nadere informatie

besloten vennootschap (B.V.) naamloze vennootschap (N.V.) rechtspersoon naar buitenlands recht stichting coöperatieve vereniging

besloten vennootschap (B.V.) naamloze vennootschap (N.V.) rechtspersoon naar buitenlands recht stichting coöperatieve vereniging 1 Mdel 4: Frmulier vr bestuurder/vennt/aandeelhuder in de rechtspersn. BIBOBVRAGENFORMULIER Bestemd vr de bestuurder/vennt/aandeelhuder in een: beslten venntschap (B.V.) naamlze venntschap (N.V.) rechtspersn

Nadere informatie

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v. Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. versie 2012 Frmulier vr: natuurlijke persnen - aanvrager namens eenmanszaak natuurlijke persnen - aanvrager namens v..f. f c.v. BIBOB

Nadere informatie

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (VOF) Commanditaire vennootschap (CV)

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (VOF) Commanditaire vennootschap (CV) Mdel 2: frmulier vr vennt in een VOF f CV. n.a.v. nieuwe wet BIBOB 2013 Frmulier vr: vennt in VOF f CV BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Venntschap nder firma (VOF) Cmmanditaire

Nadere informatie

Besloten vennootschap (B.V.) Naamloze Vennootschap (N.V.) Rechtspersoon naar buitenlands recht Stichting Cooperatieve vereniging

Besloten vennootschap (B.V.) Naamloze Vennootschap (N.V.) Rechtspersoon naar buitenlands recht Stichting Cooperatieve vereniging 1 Mdel 3: Frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn BIBOBVRAGENFORMULIER Bestemd vr de Gemachtigd aanvrager namens een: Beslten venntschap (B.V.) Naamlze Venntschap (N.V.) Rechtspersn naar buitenlands

Nadere informatie

gemeente Hilvarenbeek

gemeente Hilvarenbeek Hartververende Heerlyckheit gemeente Hilvarenbeek AANVULLEND (BIBOB)VRAGENFORMULIER NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER Betreft een aanvraag vergunning vr: Explitatievergunning hreca (art. 2.3.1.2 A.P.V.)

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN. Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een:

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN. Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een: Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn namens een: Beslten venntschap

Nadere informatie

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.) Mdel 2: frmulier vr vennt in v..f. f c.v. n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Frmulier vr: vennt in v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Venntschap nder firma

Nadere informatie

Bibob vragenformulier rechtspersonen deel 1

Bibob vragenformulier rechtspersonen deel 1 Bibob vragenformulier rechtspersonen deel 1 Dit formulier is bestemd voor: Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon, namens een: - Besloten vennootschap (B.V.) - Naamloze vennootschap (N.V.) - Rechtspersoon

Nadere informatie

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (VOF) Commanditaire vennootschap (CV)

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (VOF) Commanditaire vennootschap (CV) Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens VOF f CV n.a.v. nieuwe wet BIBOB 2013 Vragenfrmulier Milieuactiviteit Frmulier vr: natuurlijke persnen - aanvrager namens eenmanszaak natuurlijke

Nadere informatie

BIBOB-VRAGENFORMULIER

BIBOB-VRAGENFORMULIER 1 BIBOB-VRAGENFORMULIER Bij aanvraag mgevingsvergunning buwactiviteit. bibbvragenfrmulier mgevingsvergunning buwactiviteit 2 Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Frmulier vr: Bestuurder/vennt/aandeelhuder in de rechtspersn BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN

Nadere informatie

Bibob vragenformulier natuurlijke personen deel 2

Bibob vragenformulier natuurlijke personen deel 2 Bibob vragenformulier natuurlijke personen deel 2 Dit formulier is bestemd voor: Natuurlijke personen- vennoot, in: - Vennootschap onder firma - Commanditaire vennootschap Iedere vennoot dient apart dit

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER

BIBOB VRAGENFORMULIER Mdel mgevingsvergunning buwactiviteit BIBOB VRAGENFORMULIER Dit frmulier is in vereenstemming met de ministeriële Regeling Bibb-frmulieren (4 juni 2013 nr 389136) Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER OMGEVINGSVERGUNNING BOUWACTIVITEIT

BIBOB VRAGENFORMULIER OMGEVINGSVERGUNNING BOUWACTIVITEIT BIBOB VRAGENFORMULIER OMGEVINGSVERGUNNING BOUWACTIVITEIT Dit frmulier is in vereenstemming met de ministeriële Regeling Bibb-frmulieren (4 juni 2013 nr 389136) Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken

Nadere informatie

Bibob vragenformulier rechtspersonen deel 2

Bibob vragenformulier rechtspersonen deel 2 Bibob vragenformulier rechtspersonen deel 2 Dit formulier is bestemd voor: bestuurder/ vennoot/ aandeelhouder, namens een: - Besloten vennootschap (B.V.) - Naamloze vennootschap (N.V.) - Rechtspersoon

Nadere informatie

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v. Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. n.a.v. nieuwe wet BIBOB versie 2013 Frmulier vr: natuurlijke persnen - aanvrager namens eenmanszaak natuurlijke persnen - aanvrager

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER MODEL 3 VOOR GEMACHTIGD AANVRAGER NAMENS RECHTSPERSOON

BIBOB VRAGENFORMULIER MODEL 3 VOOR GEMACHTIGD AANVRAGER NAMENS RECHTSPERSOON BIBB VRAGENFRMULIER MDEL 3 VR GEMACHTIGD AANVRAGER NAMENS RECHTSPERSN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een: Besloten vennootschap (B.V.) Naamloze Vennootschap (N.V.) Rechtspersoon naar

Nadere informatie

Met welke rechtsvorm: Anders, nl

Met welke rechtsvorm: Anders, nl Let op: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren. Digitale verzending Gaat u ermee akkoord dat we niet middels post, maar digitaal

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER MODEL 2 FORMULIER VOOR VENNOOT IN EEN V.O.F. OF C.V.

BIBOB VRAGENFORMULIER MODEL 2 FORMULIER VOOR VENNOOT IN EEN V.O.F. OF C.V. BIBB VRAGENFRMULIER MDEL 2 FRMULIER VR VENNT IN EEN V..F. F C.V. Bestemd voor natuurlijke personen-vennoot in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.) Betreft een aanvraag voor:

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER MODEL 4 FORMULIER VOOR BESTUURDER/VENNOOT/AANDEELHOUDER IN DE RECHTSPERSOON

BIBOB VRAGENFORMULIER MODEL 4 FORMULIER VOOR BESTUURDER/VENNOOT/AANDEELHOUDER IN DE RECHTSPERSOON BIBB VRAGENFRMULIER MDEL 4 FRMULIER VR BESTUURDER/VENNT/AANDEELHUDER IN DE RECHTSPERSN Bestemd voor bestuurder/vennoot/aandeelhouder in de rechtspersoon: Besloten Vennootschap (B.V.) Naamloze Vennootschap

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER MODEL 1: FORMULIER VOOR AANVRAGER NAMENS EENMANSZAAK OF NAMENS V.O.F. OF C.V.

BIBOB VRAGENFORMULIER MODEL 1: FORMULIER VOOR AANVRAGER NAMENS EENMANSZAAK OF NAMENS V.O.F. OF C.V. BIBB VRAGENFRMULIER MDEL 1: FRMULIER VR AANVRAGER NAMENS EENMANSZAAK F NAMENS V..F. F C.V. Bestemd voor natuurlijke personen-aanvrager namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire

Nadere informatie

Bibob vragenformulier (Model 1)

Bibob vragenformulier (Model 1) Bibob vragenformulier (Model 1) Bestemd voor natuurlijke personen - aanvrager namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.) Raadhuisplein 1 Postbus 50 5680 AB

Nadere informatie

Bibob vragenformulier (Model 2) Bestemd voor natuurlijke personen - vennoot in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.

Bibob vragenformulier (Model 2) Bestemd voor natuurlijke personen - vennoot in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v. Bibob vragenformulier (Model 2) Bestemd voor natuurlijke personen - vennoot in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.) Raadhuisplein 1 Postbus 50 5680 AB Best A Tel. : 14 0499

Nadere informatie

Let op: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren.

Let op: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren. Let op: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren. Digitale verzending Gaat u ermee akkoord dat we niet middels post, maar digitaal

Nadere informatie

BIBOBVRAGENFORMULIER

BIBOBVRAGENFORMULIER BIBOBVRAGENFORMULIER Vragenformulier bij vergunningaanvragen in de gemeente Boekel op grond van het gemeentelijk Bibob-beleid Dit formulier is bestemd voor de vennoot in een vennootschap onder firma (vof)

Nadere informatie

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v. Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. Frmulier vr: natuurlijke persnen - aanvrager namens eenmanszaak natuurlijke persnen - aanvrager namens v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER

Nadere informatie

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN. Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een:

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN. Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een: Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn namens een: Beslten venntschap

Nadere informatie

Aanvraag drank- en horecavergunning natuurlijke persoon

Aanvraag drank- en horecavergunning natuurlijke persoon De burgemeester van de gemeente Schuwen-Duiveland t.a.v. cluster Uitvering Pstbus 5555-4300 JA Zierikzee (0111) 452 230 gemeente@schuwen-duiveland.nl in te vullen dr de gemeente Aanvraag drank- en hrecavergunning

Nadere informatie

Aanvraag drank- en horecavergunning rechtspersoon

Aanvraag drank- en horecavergunning rechtspersoon De burgemeester van de gemeente Schuwen-Duiveland t.a.v. cluster Uitvering Pstbus 5555-4300 JA Zierikzee (0111) 452 230 gemeente@schuwen-duiveland.nl in te vullen dr de gemeente Aanvraag drank- en hrecavergunning

Nadere informatie

Om welke bouwaanvraag gaat het en wat is het (voorlopige) adres van de bouwactiviteit?

Om welke bouwaanvraag gaat het en wat is het (voorlopige) adres van de bouwactiviteit? BIBOB VRAGENFORMULIER Dit formulier is in overeenstemming met de ministeriële Regeling Bibob-formulieren (4 juni 2013 nr 389136) Let op: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele

Nadere informatie

Aanvullend Bibob vragenformulier

Aanvullend Bibob vragenformulier Aanvullend Bibob vragenformulier Verzend Gemeente Rotterdam Directie Veiligheid Kenniscentrum BIBOB Postbus 70012 3002 KP Rotterdam Dit formulier kunt u in de computer invullen. Om te ondertekenen dient

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagfrmulier Bijzndere Bijstand Alle gegevens die u p dit frmulier invult wrden gecntrleerd. De bijgevegde bewijsstukken gebruiken wij hiervr. Deze bewijsstukken wrden k vr cntrle uitgewisseld met

Nadere informatie

Naam van de onderneming: Bezoekadres: Postcode en plaats: Postadres: Telefoonnummer: E-mailadres: Website: Datum van oprichting:

Naam van de onderneming: Bezoekadres: Postcode en plaats: Postadres: Telefoonnummer: E-mailadres: Website: Datum van oprichting: Aanmeldingsfrmulier Het bedrijf Naam van de nderneming: Bezekadres: Pstcde en plaats: Pstadres: Pstcde en plaats: Telefnnummer: E-mailadres: Website: Datum van prichting: Nummer Kamer van Kphandel: Welke

Nadere informatie

Bestaat er een economische en/of organisatorische eenheid met andere bedrijven? Zo ja, graag nadere informatie waaronder een organogram.

Bestaat er een economische en/of organisatorische eenheid met andere bedrijven? Zo ja, graag nadere informatie waaronder een organogram. Aanvraagfrmulier Berepsaansprakelijkheidsverzekering algemeen 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Crrespndentieadres:... Pstcde en plaats:... Cntactpersn:... man vruw E-mail cntactpersn:.. Rechtsvrm:.

Nadere informatie

Wat moet u inleveren bij een woningruil

Wat moet u inleveren bij een woningruil Wat met u inleveren bij een wningruil Dit frmulier met u samen met nderstaande gegevens inleveren. Dit geldt k vr uw medebewners (behalve kinderen). Uittreksel wnhistrie (niet van tepassing als u nu huurt

Nadere informatie

exploitatievergunning voor een horecabedrijf (zoals bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene Plaatselijke Verordening).

exploitatievergunning voor een horecabedrijf (zoals bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene Plaatselijke Verordening). AANVRAAGFORMULIER explitatievergunning vr een hrecabedrijf (zals bedeld in artikel 2:28 van de Algemene Plaatselijke Verrdening). Waarm dit frmulier U wilt graag een vergunning m een hrecabedrijf te expliteren.

Nadere informatie

Aanvraagformulier cofinanciering LEF

Aanvraagformulier cofinanciering LEF Aanvraagfrmulier cfinanciering LEF 1. Aanvraag vr delstelling: Welke delstellingen uit het Ecnmisch Actieprgramma 2016 2019 zijn delstellingen die u met uw prject gaat realiseren f aan bij gaat dragen?

Nadere informatie

Dit formulier kunt u ingevuld en. Postbus BB te Wijk bij Duurstede t (0343) e

Dit formulier kunt u ingevuld en. Postbus BB te Wijk bij Duurstede t (0343) e Aanvraagfrmulier drank- en hrecavergunning mdel B Aanvraag ter verkrijging van een vergunning vr de uitefening van het hrecabedrijf bestemd vr rechtspersnen die zich richten p activiteiten van recreatieve,

Nadere informatie

Vragenformulier Model Rechtspersonen

Vragenformulier Model Rechtspersonen Vragenformulier Model Rechtspersonen I Algemene vragen op grond van artikel 30 van de Wet BIBOB 1. Dit formulier betreft een vergunning inzake: (aankruisen wat van toepassing is) Artikel 40 Woningwet (bouwvergunning)

Nadere informatie

Vragenformulier Aanvrager Rechtspersoon

Vragenformulier Aanvrager Rechtspersoon Vragenformulier Aanvrager Rechtspersoon 1. Gegevens aanvragende rechtspersoon: Is de rechtspersoon een: B.V. of N.V. Stichting Coöperatieve Vereniging Rechtspersoon naar buitenlands recht: Welk land?:

Nadere informatie

Gemeente Ede Bergstraat 4 6711DD EDE. Formulier Wet Bibob. 1. Vergunning. Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag.

Gemeente Ede Bergstraat 4 6711DD EDE. Formulier Wet Bibob. 1. Vergunning. Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. Gemeente Ede Bergstraat 4 6711DD EDE Formulier Wet Bibob Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de financiering en uw zakenpartners.

Nadere informatie

Werkgeversverklaring

Werkgeversverklaring Werkgeversverklaring Deze werkgeversverklaring met begeleidende brief kunt u geven aan uw werkgever. Het is erg belangrijk dat de verklaring zrgvuldig en vlledig wrdt ingevuld. Geachte werkgever, Uw werknemer

Nadere informatie

Vragenformulier BIBOB Model Rechtspersonen

Vragenformulier BIBOB Model Rechtspersonen Bouwen en Wonen Vragenformulier BIBOB Model Rechtspersonen Dit formulier zenden aan: Burgemeester en wethouders van de gemeente Dordrecht, Afdeling Bouwen en Wonen, Postbus 8, 3300 AA Dordrecht De Wet

Nadere informatie

Vragenformulier wet BIBOB Model Natuurlijk persoon.

Vragenformulier wet BIBOB Model Natuurlijk persoon. Vragenformulier wet BIBOB Model Natuurlijk persoon. Gegevens gemeente (niet in te vullen door aanvrager) Dossiernummer Datum ontvangst Aanvraag ingediend Indienen bij de afdeling V&H In voud Ruimte voor

Nadere informatie

Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob Wat betekent BIBOB? BIBOB staat voor Bevordering Integriteitsbeoordelingen door het Openbaar Bestuur. Wat is het doel van deze wet? De

Nadere informatie

Aanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang

Aanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang Aanvraagfrmulier tegemetkming ksten kinderpvang INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: pstcde

Nadere informatie

Vragenformulier Aanvrager Natuurlijk Persoon

Vragenformulier Aanvrager Natuurlijk Persoon Vragenformulier Aanvrager Natuurlijk Persoon 1. Gegevens aanvrager: Voornamen: Achternaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Woonadres: 2. Gegevens partner: Voornamen: Achternaam: Geboorteplaats: Geboortedatum:

Nadere informatie

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee Aanvraagfrmulier (Bereps) Aansprakelijkheidsverzekering Administratiekantren/ Belastingadviseurs 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging

Nadere informatie

Huurwoning. Ooms Makelaars

Huurwoning. Ooms Makelaars Huurwning Oms Makelaars Maaskade 113 3071 NJ Rtterdam telefn 010-424 88 88 fax 010 424 88 99 e-mail: inf@ms.cm Pstadres: Pstbus 24040 3007 DA Rtterdam Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tt 17.30

Nadere informatie

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee Stuur dit frmulier naar MKBdirect Pst: Kryptnstraat 41, 7463 PB Rijssen E-mail: inf@rab-rijssen.nl Aanvraagfrmulier (Bereps) Aansprakelijkheidsverzekering Algemeen 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de

Nadere informatie

Wet Bibob en Vergunningen

Wet Bibob en Vergunningen Wet Bibob en Vergunningen Toelichting: Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de financiering en uw zakenpartners. Een toelichting

Nadere informatie

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee Aanvraagfrmulier (Bereps) Aansprakelijkheidsverzekering Algemeen 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 1.6 Heeft de nderneming

Nadere informatie

Ooms Makelaars. Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tot 17.30 uur

Ooms Makelaars. Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tot 17.30 uur Oms Makelaars Maaskade 113 3071 NJ Rtterdam telefn 010-424 88 88 fax 010 424 88 99 e-mail: inf@ms.cm Pstadres: Pstbus 24040 3007 DA Rtterdam Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tt 17.30 uur Pagina

Nadere informatie

BIBOB-vragenformulier gemeente Hoorn Rechtspersonen

BIBOB-vragenformulier gemeente Hoorn Rechtspersonen BIBOB-vragenformulier gemeente Hoorn I. Algemene vragen op grond van artikel 30 van de Wet BIBOB 1. Dit formulier betreft een vergunning inzake: (vakje aankruisen) Artikel 40 Woningwet (bouwvergunning)

Nadere informatie

Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet BIBOB

Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet BIBOB Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet BIBOB Invulinstructie In dit formulier wordt onder meer gebruik gemaakt van meerkeuzevragen. Indien meer dan één keuze mogelijk is, staat dit aangegeven

Nadere informatie

Bibob-vragenformulier Omgevingsvergunningen op grond van artikel 2.1 eerste lid, onder a, van de Wabo

Bibob-vragenformulier Omgevingsvergunningen op grond van artikel 2.1 eerste lid, onder a, van de Wabo Bibob-vragenformulier Omgevingsvergunningen op grond van artikel 2.1 eerste lid, onder a, van de Wabo Dit formulier is in overeenstemming met de ministeriële Regeling Bibob-formulieren (4 juni 2013 nr

Nadere informatie

Formulier Wet Bibob en Vergunningen

Formulier Wet Bibob en Vergunningen Gemeente Rijswijk, Afdeling Stad en Samenleving Sectie Mobiliteit, Duurzaamheid, Groenbeleid en Vergunningen Postbus 5305 2280 HH Rijswijk Formulier Wet Bibob en Vergunningen Dit formulier is onderdeel

Nadere informatie

Beleidslijn Bibod vergunningen

Beleidslijn Bibod vergunningen Beleidslijn Bibb vergunningen Wetstechnische infrmatie Gegevens van de regeling Overheidsrganisatie Officiële naam regeling Citeertitel Beslten dr Deze versie is geldig tt (als de vervaldatum is vastgesteld)

Nadere informatie

2. Vergunning. Ik wil een nieuwe vergunning aanvragen Ik wil mijn bestaande vergunning verlengen

2. Vergunning. Ik wil een nieuwe vergunning aanvragen Ik wil mijn bestaande vergunning verlengen Formulier Wet Bibob en Vergunningen Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. Gebruik bij het invullen de checklist. Hierop staat ook vermeld welke bijlage(n) u moet meesturen.

Nadere informatie

Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob Wat betekent BIBOB? Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob BIBOB staat voor Bevordering Integriteitsbeoordelingen door het Openbaar Bestuur. Wat is het doel van deze wet? De

Nadere informatie

Formulier Wet Bibob en Vergunningen

Formulier Wet Bibob en Vergunningen Gemeente Nieuwkoop, Postbus 1, 2460 AA Ter Aar Formulier Wet Bibob en Vergunningen Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de

Nadere informatie

Vragenformulier wet BIBOB Model Rechtspersoon

Vragenformulier wet BIBOB Model Rechtspersoon Vragenformulier wet BIBOB Model Rechtspersoon Gegevens gemeente (niet in te vullen door aanvrager) Dossiernummer Datum ontvangst Aanvraag ingediend Indienen bij de afdeling V&H In voud Ruimte voor stempel

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2015

Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2015 Aanvraagfrmulier bijzndere bijstand 2015 INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: Pstcde en

Nadere informatie

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee Aanvraagfrmulier (Bereps) Aansprakelijkheidsverzekering Accuntants 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 1.6 Heeft de nderneming

Nadere informatie

(Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering Makelaars onroerende zaken

(Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering Makelaars onroerende zaken Aanvraagfrmulier (Bereps) Aansprakelijkheidsverzekering Makelaars nrerende zaken 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 1.6 Heeft

Nadere informatie

Bibob vragenlijst Aanvraag omgevingsvergunning, ingevolge artikel 2.1, lid 1, onder a Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo)

Bibob vragenlijst Aanvraag omgevingsvergunning, ingevolge artikel 2.1, lid 1, onder a Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) BIBOB vragenlijst Horeca, prostitutie en speelautomaten Bibob vragenlijst Aanvraag omgevingsvergunning, ingevolge artikel 2.1, lid 1, onder a Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) Aanvullende vragen

Nadere informatie

Vragenformulier Wet Bibob en Vergunningen

Vragenformulier Wet Bibob en Vergunningen Vragenformulier Wet Bibob en Vergunningen Dit Bibob-vragenformulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de financiering en uw zakenpartners.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER Duurzame warmte voor bestaande woningen

AANVRAAGFORMULIER Duurzame warmte voor bestaande woningen AANVRAAGFORMULIER Duurzame warmte vr bestaande wningen 0. Vrwaarden vr aanvraag 0.1 Heeft u de duurzame warmtemaatregel vr 1 september 2008 gekcht f hiervr vr 1 september 2008 pdracht gegeven? O Ja: u

Nadere informatie

1.6 Is de onderneming in het bezit van een Wft-vergunning. Zo ja, graag hieronder de gegevens invullen. ja nee

1.6 Is de onderneming in het bezit van een Wft-vergunning. Zo ja, graag hieronder de gegevens invullen. ja nee Aanvraagfrmulier (Bereps) Aansprakelijkheidsverzekering Assurantietussenpersn 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 1.6 Is de

Nadere informatie

Formulier wet Bibob en Vergunningen

Formulier wet Bibob en Vergunningen Wet Bibob Formulier wet Bibob en Vergunningen Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de financiering en uw zaken partners. Het

Nadere informatie

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee Aanvraagfrmulier Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering algemeen 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 1.6 Heeft de nderneming

Nadere informatie

invullen iinvullen Formulier Wet Bibob en Vergunningen 1. Vergunning 2. Gegevens aanvrager

invullen iinvullen Formulier Wet Bibob en Vergunningen 1. Vergunning 2. Gegevens aanvrager invullen iinvullen Formulier Wet Bibob en Vergunningen Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de financiering en uw zakenpartners.

Nadere informatie

Advies: 1. Bijgevoegd BIBOB vragenformulier vast te stellen

Advies: 1. Bijgevoegd BIBOB vragenformulier vast te stellen VOORSTEL AAN BURGEMEESTER EN WETHOUDERS Van: T. Hoogendoorn Tel nr: 06-83338347 Nummer: 14A.01001 Datum: 16 december 2014 Tekenstukken: Bijlagen: 1 Afschrift aan: n.v.t. N.a.v. (evt. briefnrs.): n.v.t.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 2015

AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 2015 Tegemetkming chrnisch zieken en Inwners van de gemeente Wudenberg met een laag inkmen en die chrnisch ziek f gehandicapt zijn, ntvangen mgelijk een financiële bijdrage. In dit aanvraagfrmulier staan de

Nadere informatie

Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag.

Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. Gemeente Edam-Volendam Postbus 180 1130 AD Volendam Formulier Wet Bibob Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de financiering

Nadere informatie

Aanvraagformulier vergoeding individueel gedupeerden

Aanvraagformulier vergoeding individueel gedupeerden Aanvraagfrmulier vergeding individueel gedupeerden Aanvraag vergeding in natura Met dit aanvraagfrmulier verzekt u de Stichting Bevrdering Kwaliteit Leefmgeving Schiphlregi (afgekrt: Stichting Leefmgeving

Nadere informatie

Regeling Financiële Ondersteuning Topsport- Student Stenden Hogeschool Profileringsfonds

Regeling Financiële Ondersteuning Topsport- Student Stenden Hogeschool Profileringsfonds AANVRAAGFORMULIER 1 studiefinancieringsvrm vr chrten vóór 1-9-2015 én studiefinancieringsvrm(en) vr chrten na 1-9-2015 Regeling Financiële Ondersteuning Tpsprt- Student Stenden Hgeschl Prfileringsfnds

Nadere informatie

Aanvraagformulier subsidieregeling isolatiemaatregelen woningen 2015

Aanvraagformulier subsidieregeling isolatiemaatregelen woningen 2015 Aanvraagfrmulier subsidieregeling islatiemaatregelen wningen 2015 Raadhuisplein 2 Pstbus 500 3850 AM Ermel t 0341 56 73 21 Vul dit frmulier in, zet uw handtekening en stuur het p naar de Gemeente Ermel,

Nadere informatie

Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten T (0341) /660

Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten T (0341) /660 Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: T (0341) 359 662/660 Toetsingsformulier Wet bibob Formulier Wet bevordering integriteitsbeoordelingen

Nadere informatie

Formulier Wet Bibob en Omgevingsvergunning activiteit bouw

Formulier Wet Bibob en Omgevingsvergunning activiteit bouw Postadres: Gemeente Wijdemeren T.a.v. de Burgemeester Postbus 190 1230 AD Loosdrecht versie 09/'16 Formulier Wet Bibob en Omgevingsvergunning activiteit bouw Dit formulier is onderdeel van uw vergunningaanvraag.

Nadere informatie

Aanvraag EXPLOITATIE SPEELAUTOMATENHAL

Aanvraag EXPLOITATIE SPEELAUTOMATENHAL Aanvraag EXPLOITATIE SPEELAUTOMATENHAL Aanvraag vr het verkrijgen van een vergunning vr het expliteren van een speelautmatenhal p grnd van de Speelautmatenhalverrdening Gemeente Tilburg 2014. Aan de burgemeester

Nadere informatie

Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob Invulinstructie In dit formulier wordt onder meer gebruik gemaakt van meerkeuzevragen. Indien meer dan één keuze mogelijk is, staat dit

Nadere informatie

Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob Invulinstructie In dit formulier wordt onder meer gebruik gemaakt van meerkeuzevragen. Indien meer dan één keuze mogelijk is, staat dit

Nadere informatie

Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob Invulinstructie In dit formulier wordt onder meer gebruik gemaakt van meerkeuzevragen. Indien meer dan één keuze mogelijk is, staat dit

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Gehuwd / geregistreerde partnerschap Ongehuwd Gescheiden

Aanmeldformulier. Gehuwd / geregistreerde partnerschap Ongehuwd Gescheiden Aanmeldfrmulier Gegevens rechthebbende (rechthebbende is degene die nder bewind gesteld gaat wrden) Gebrtenaam (gehuwden meisjesnaam vermelden) : Vrnamen : Vrletters : Natinaliteit : Adres (straat en huisnr)

Nadere informatie

Regeling Financiële Ondersteuning Overige Bijzondere Omstandigheden Profileringsfonds

Regeling Financiële Ondersteuning Overige Bijzondere Omstandigheden Profileringsfonds AANVRAAGFORMULIER 1 studiefinancieringsvrm vr chrten vóór 1-9-2015 én studiefinancieringsvrm(en) vr chrten na 1-9-2015 Regeling Financiële Ondersteuning Overige Bijzndere Omstandigheden Prfileringsfnds

Nadere informatie

BIJLAGE 4 UITGEBREIDE VRAGENFORMULIER. Toelichting bij dit formulier

BIJLAGE 4 UITGEBREIDE VRAGENFORMULIER. Toelichting bij dit formulier BIJLAGE 4 UITGEBREIDE VRAGENFORMULIER Uitgebreide vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet BIBOB horende bij de aanvraag om vergunning artikel 3 Drank- en horecawet (drank- en horecavergunning)

Nadere informatie

SBA-VRAGENFORMULIER BIJ MILIEUVERGUNNING

SBA-VRAGENFORMULIER BIJ MILIEUVERGUNNING SBA-VRAGENFORMULIER BIJ MILIEUVERGUNNING Bureau Screening en Bewakingsaanpak Provincie Gelderland Kabinet van de Commissaris van de Koningin Kamer H 4.20 Postbus 9090 6800 GX Arnhem Telefoonnummer: (026)

Nadere informatie

Toepassing vrijstelling energiebelasting 2012 i.v.m. opwekken elektriciteit

Toepassing vrijstelling energiebelasting 2012 i.v.m. opwekken elektriciteit Verklaring Warmte Kracht Kppeling (WKK) Tepassing vrijstelling energiebelasting 2012 i.v.m. pwekken elektriciteit De afnemer: Bedrijfsnaam : Plaats : Klantnummer : BTW-nummer : verklaart hierbij ten beheve

Nadere informatie

Bankoverstapdienst - reglement

Bankoverstapdienst - reglement versie 1.0-28/10/2009 Bankverstapdienst - reglement Dit reglement vrmt het algemeen kader waarbinnen de deelnemende banken in België een bankverstapdienst vr zichtrekeningen aanbieden aan de cnsument.

Nadere informatie

Wij verzoeken u de toelichting voor het invullen van het formulier goed te lezen.

Wij verzoeken u de toelichting voor het invullen van het formulier goed te lezen. Wij verzeken u de telichting vr het invullen van het frmulier ged te lezen. Op basis van de dr u aangegeven reismgelijkheden van de leerling en p basis van het verversadvies van schl en eventuele andere

Nadere informatie

Bankoverstapdienst - reglement

Bankoverstapdienst - reglement versie 3.0-1/7/2011 Bankverstapdienst - reglement Dit reglement vrmt het algemeen kader waarbinnen de deelnemende banken in België een bankverstapdienst vr zichtrekeningen aanbieden aan de cnsument. De

Nadere informatie

Verkort vragenformulier

Verkort vragenformulier Verkort vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet BIBOB Toelichting bij dit formulier Wat betekent BIBOB en wat is het doel van deze wet? BIBOB staat voor Bevordering Integriteitsbeoordelingen

Nadere informatie