BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN. Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een:

Transcriptie

1 BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn namens een: Beslten venntschap (B.V.) Naamlze Venntschap (N.V.) Rechtspersn naar buitenlands recht Stichting Cöperatieve vereniging Betreft een aanvraag vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces. Versie 31 ktber

2 Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren. 1. Gegevens van de gemachtigde namens de nderneming/rechtspersn: Vrnamen: Achternaam: Gebrteplaats + -datum: Wnadres: Pstcde + wnplaats: BSN nummer:. Telefnnummer:. Bijvegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). Bewijsstuk dat U als gemachtigde mag ptreden 2. Gegevens van de nderneming/rechtspersn 2a Betreft de vergunning(aanvraag) een nieuwe nderneming?. De rechtspersn drijft deze nderneming al langer.. De rechtspersn neemt deze nderneming ver. Ja. Er is/wrdt een nieuwe nderneming gestart. 2b Ondernemingsvrm: beslten venntschap (B.V.) naamlze venntschap (N.V.) stichting cöperatieve vereniging rechtspersn naar buitenlands recht, z ja, welk land:. met welke rechtsvrm:. anders, nl.. Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats:.. Feitelijk vestigingsadres:.. Pstcde:. Vestigingsplaats:.... Crrespndentieadres:.. Nummer van inschrijving Kamer van Kphandel (Handelsregister):. Fiscaal nummer:.. U dient de vlgende bescheiden in te leveren: De jaarrekening met telichting ver de afgelpen drie (bek)jaren. Het aandeelhudersregister. Een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, vennten en aandeelhuders vr zver zij buitenlandse rechtspersnen zijn. Een kpie van een geldig(e) identiteitskaart, pasprt, rijbewijs f vreemdelingendcument van alle bestuurders, vennten en aandeelhuders vr zver zij natuurlijke persnen zijn. Op bijlage 1 de vlledige gegevens invullen van de natuurlijke persnen die in de nderneming vennt, bestuurder f aandeelhuder zijn. Versie 31 ktber

3 Dr de pgegeven vennten/aandeelhuders het BIBOB vragenfrmulier bestuurder / vennt / aandeelhuder in nderneming laten invullen. Ok dit frmulier maakt deel uit van de aanvraag. 2c Is de nderneming p dit mment als rechtspersn tevens verbnden aan een f meerdere ndernemingen in de vrm van een venntschap nder firma (v..f), cmmanditaire venntschap (c.v.), B.V., N.V., Stichting, Cöperatieve vereniging f nderneming naar buitenlands recht? Ja Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Is de nderneming in de laatste vijf jaar als rechtspersn tevens verbnden aan een f meerdere ndernemingen in de vrm van een venntschap nder firma (v..f), cmmanditaire venntschap (c.v.), B.V., N.V., Stichting, Cöperatieve vereniging f nderneming naar buitenlands recht? Ja Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Beschikkingen 3a Heeft de nderneming in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Ja Srt:... Afgegeven in gemeente:... Heeft een van de ndernemingen, bedeld bij vraag 2c, in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Ja Srt:.. Afgegeven in gemeente:.. Versie 31 ktber

4 3b Heeft de nderneming f een van de ndernemingen, genemd nder 2c, in de laatste 5 jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning zals genemd in vraag 3 a, te maken gehad met weigering f intrekking van de vergunning? Ja Z ja, geef hiernder aan waar u mee te maken hebt gehad. Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Geef hiernder per situatie aan wat het betrf: Betrkken (rechts)persn/nderneming.. Bestuursrgaan.. Lcatie.. Naam nderneming Telichting Betrkken (rechts)persn/nderneming.. Bestuursrgaan.. Lcatie.. Naam nderneming Telichting Indien ja, bijvegen de desbetreffende besluiten. 4 Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk ptreden 4a Is de nderneming f een van de ndernemingen die bij één van de vragen nder 2c wrden genemd, de afgelpen vijf jaar verrdeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie f anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? Ja, namelijk: Verdachte Jaar/jaren Land(en). Strafbare feiten. Eventuele telichting. Verdachte Jaar/jaren Land(en). Strafbare feiten. Eventuele telichting. Verdachte Jaar/jaren Land(en). Strafbare feiten. Versie 31 ktber

5 Eventuele telichting. Indien ja, bijvegen de desbetreffende besluiten/uitspraken 4b Is de nderneming f een van de ndernemingen die bij één van de vragen nder 2c wrden genemd, de afgelpen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/f fiscaalrechtelijke bete pgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke betes wrden nder andere betes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen. Ja, namelijk: Bebete (rechts)persn/nderneming.. Bestuursrgaan.. Bebete feiten. Eventuele telichting. Bebete (rechts)persn/nderneming.. Bestuursrgaan.. Bebete feiten. Eventuele telichting. Bebete (rechts)persn/nderneming.. Bestuursrgaan.. Bebete feiten. Eventuele telichting. Indien ja, bijvegen het besluit waarbij deze betes zijn pgelegd. 4c Is aan de nderneming f aan een van de ndernemingen die bij de vragen 2c wrden genemd, de afgelpen vijf jaar een last nder bestuursdwang en/f dwangsm pgelegd? Opmerking: Onder last nder bestuursdwang wrdt k de sluiting van een pand f erf p grnd van artikel 13b van de Opiumwet begrepen. Ja, namelijk: Betrkken (rechts)persn/nderneming... Overtreding.. Bestuursrgaan.. Lcatie.. Eventuele telichting. : Betrkken (rechts)persn/nderneming... Overtreding.. Bestuursrgaan.. Lcatie.. Versie 31 ktber

6 Eventuele telichting. Indien ja, 5. Pandgegevens bijvegen de desbetreffende besluiten. 5a 5b Is het pand, waarin de nderneming gevestigd wrdt: Eigendm van u; Bijvegen: Eigendmsbewijs; Indien u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand. alle dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt (riginele dcumenten tnen). Eigendm van de nderneming; Bijvegen: Eigendmsbewijs; Indien u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt gekregen, dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand. alle dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt (riginele dcumenten tnen). Een gepacht pand; Bijvegen: De pachtvereenkmst; Betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst Een huurpand; Bijvegen: De huurvereenkmst; Betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden; Het betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm f de bankgarantie. Anders nl.. Bijvegen: Overeenkmst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken Is sprake van een achterstand f uitstel bij de betaling van de huur-/pachtsm f gebruiksvergeding van het pand? Ja. Z ja, geef het nderstaande aan: Vr de peride:. Ttaal bedrag uitstel f achterstand: 5c Is er sprake van vername van inventaris? Ja Indien ja bijvegen: De kp-, huur- dan wel pachtvereenkmst inventaris Een lijst waarp u aangeeft waaruit het gekchte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat Het betalingsbewijs van de kpsm Betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden 5d Is sprake van een achterstand f uitstel bij de betaling van deze kp-, huur-/pachtsm? Ja. Z ja, geef het nderstaande aan: Vr de peride:. Ttaal bedrag uitstel f achterstand: Versie 31 ktber

7 5e Zijn/wrden er speelautmaten geplaatst in de nderhavige nderneming? Ja, deze wrden geplaatst dr : Achternaam... Vrnamen Gebrtedatum en plaats. Burger Service Nummer (BSN). Adres. Naam rechtspersn... Alle handelsnamen.. Rechtsvrm.. KvK-nummer Adres. Indien ja, lever dan het vlgende in: De explitatievereenkmst. De bewijsstukken waaruit blijkt heveel geld daadwerkelijk vr het (laten) plaatsen van deze speelautmaten is ntvangen. Kpie bankafschrift waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. 6. Wijze van financiering 6a Heveel wrdt er geïnvesteerd in de nderneming?... Bijvegen: Begrting van de investeringen. Offertes en facturen. Betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen. 6b He wrden de investeringen in de nderneming waarvr de vergunning wrdt gevraagd, gefinancierd? Met eigen vermgen Bijvegen: Kpieën van bankafschriften waaruit het eigen vermgen blijkt Betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermgen k daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de nderneming. Met vreemd vermgen Opmerking: Leningen binnen een cncern wrden hierbij k aangemerkt als financieringen met vreemd vermgen. Bijvegen: Financieringsvereenkmst Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Anders, dan hiernder de vlledige gegevens van de financier(s) vermelden: Naam... Vrnamen.. Gebrteplaats + -datum.. Adres. Pstcde en wnplaats Of Naam nderneming Crrespndentieadres Versie 31 ktber

8 Pstcde + plaats Feitelijke vestigingsadres... Pstcde + plaats... Bijvegen: Een dr alle partijen getekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken; vlledig ndertekenen. Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. 7. Verklaring: Ondergetekende verklaart de inhud van de vragen in dit frmulier te hebben begrepen en dat dit frmulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit frmulier namens hem f haar heeft ingevuld, dit p instructie van de gemachtigde heeft gedaan en dat ndergetekende weet dat hij vlledig verantwrdelijk is vr de inhud van de gegeven antwrden. Naam gemachtigde: Handtekening gemachtigde:... Datum:... Let p: Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn vergelegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Desgewenst kunnen dr de behandelend ambtenaar aanvullende vragen wrden gesteld en/f gevraagd wrden dcumenten te verleggen, die dr u gegeven antwrden p vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/f dcumenten maken eveneens deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Een nvlledig ingeleverd aanvraagfrmulier en/f een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tt het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren f intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van njuiste infrmatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetbek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tt weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB). Versie 31 ktber

9 Bijlagen bestemd vr: gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn Betreft een aanvraag vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces. Versie 31 ktber

10 Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn, vraag 2b. OPGAVE VAN PERSONEN DIE NU VENNOTEN/ AANDEELHOUDER /BESTUURDER IN DE ONDERNEMING ZIJN Onderneming: Handelsnaam: Natuurlijke persnen Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Let p: alle vennten/aandeelhuders c.q. de vennten/aandeelhuders in de achterliggende rechtspersn, dienen het frmulier bestuurder/aandeelhuder/vennt in rechtspersn vlledig in te vullen. Checklist mdel 3 Afhankelijk van het gegeven antwrd kan het zijn dat bij bepaalde vragen niet alle bescheiden ingeleverd beheven te wrden. Vraag 1 Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). Bewijsstuk dat U als gemachtigde mag ptreden. Vraag 2b De jaarrekening met telichting ver de afgelpen drie (bek)jaren. Het aandeelhudersregister. Versie 31 ktber

11 Een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, vennten en aandeelhuders vr zver zij buitenlandse rechtspersnen zijn. Een kpie van een geldig(e) identiteitskaart, pasprt, rijbewijs f vreemdelingendcument van alle bestuurders, vennten en aandeelhuders vr zver zij natuurlijke persnen zijn. Vraag 3b De desbetreffende besluiten. Vraag 4a De desbetreffende besluiten/besluiten. Vraag 4b De desbetreffende besluiten. Vraag 4c De desbetreffende besluiten. Vraag 5a Eigendmsbewijs bijvegen. Indien u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand bijvegen Alle dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt). De pachtvereenkmst. De betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst. De huurvereenkmst. De betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden. Het betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm f de bankgarantie bijvegen. De vereenkmst(en) waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken. Vraag 5c De kp-, huur- dan wel pachtvereenkmst inventaris. Een lijst waarp u aangeeft waaruit het gekchte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat. Het betalingsbewijs van de kpsm. Betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden. Vraag 5e De explitatievereenkmst. De bewijsstukken waaruit blijkt heveel geld daadwerkelijk vr het (laten) plaatsen van deze speelautmaten is ntvangen. Kpie bankafschrift waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Vraag 6a De begrting van de investeringen. De ffertes en facturen. Alle betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen. Vraag 6b Kpieën van bankafschriften waaruit het eigen vermgen blijkt. De betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermgen k daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de nderneming. Financieringsvereenkmst. Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Een dr alle partijen getekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken; vlledig ndertekenen. Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Versie 31 ktber