BIBOBVRAGENFORMULIER

Transcriptie

1 BIBOBVRAGENFORMULIER Vragenfrmulier bij vergunningaanvragen in de gemeente Bekel p grnd van het gemeentelijk Bibb-beleid Dit frmulier is bestemd vr de aanvrager van een vergunning namens een eenmanszaak, een venntschap nder firma (vf) f een cmmanditaire venntschap (cv) 1. Gegevens aanvrager 1a burgerservicenummer naam en vrnamen wnadres pstcde en plaatsnaam telefnnummer en adres gebrteplaats en -datum Bij deze aanvraag vegen: kpie geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen) indien van tepassing: kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen) als u niet in de gemeente Bekel wnt: een recent rigineel uittreksel (< 6 maanden) uit het bevlkingsregister 1b Was u in de laatste drie jaar vrafgaand aan de datum van de ndertekening van dit frmulier werkzaam in lndienst? 0 ja bij deze aanvraag vegen: kpieën van de jaarpgaven van de afgelpen drie jaar (riginelen tnen) en kpie laatste salarisstrk Op welke manier hebt u in uw levensbehefte vrzien? als zelfstandig ndernemer via een uitkering, nl... anders, nl. 1c Hebt u in de laatste vijf jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier een nderneming gehad in de vrm van een eenmanszaak, venntschap nder firma f een cmmanditaire venntschap? 0 ja Bibbvragenlijst aanvrager eenmanszaak vf versie

2 1d Bent u in de laatste vijf jaar vr de datum van ndertekening van dit frmulier, anders dan in lndienst (dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder), betrkken geweest bij rechtspersnen zals een NV/BV, stichting, cöperatieve vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht? 0 ja 2. Gegevens van de nderneming die de vergunningplichtige activiteiten gaat uitveren 2a. naam nderneming adres pstcde en vestigingsplaats nummer inschrijving Kamer van Kphandel Ondernemingsvrm: 0 eenmanszaak 0 venntschap nder firma (vf) 0 cmmanditaire venntschap (cv) Als er sprake is van een vf f cv, dan meten in bijlage 1 de gegevens van de venn()t(en) wrden ingevuld. De pgegeven venn()t(en) meten het aanvullende Bibb-vragenfrmulier invullen. Ok dit frmulier maakt deel uit van de vergunningaanvraag. 2b Maakt de nderneming nu k gebruik van andere handelsnamen? 0 ja p bijlage 2 daarvan de gegevens vermelden Heeft de nderneming in de afgelpen vijf jaar gebruik gemaakt van een f meerdere handelsnamen? 0 ja p bijlage 3 daarvan de gegevens vermelden 2c Zijn er p basis van een vereenkmst ng andere zakelijke partners (bijv. uw levenspartner f huisgenten)? 0 ja de gegevens van deze zakelijke partner(s) vermelden p bijlage 4 2d Was in uw pand van vestiging vrheen al een srtgelijke nderneming gevestigd? 0 ja Is er sprake van vername van inventaris? 0 ja kpie vereenkmst vername inventaris bijvegen Is er sprake van betaling van een gdwill-sm? 0 ja kpie vereenkmst betaling gdwill-sm bijvegen Is er sprake van vername van andere zakelijke vereenkmsten? 0 ja kpie van deze vereenkmst(en) bijvegen Bibbvragenlijst aanvrager eenmanszaak vf versie

3 2e Hebt u in de laatste vijf jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier van een verheidsinstantie in Nederland een f meerdere vergunningen gekregen in de hrecabranche? 0 ja Welke vergunning en in welke gemeente afgegeven?. 2f Hebt u in de laatste vijf jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier bij een vergunning in de hrecabranche te maken gehad met een van de vlgende situatie(s)? weigering van de vergunning intrekking van de vergunning verstrekking nder vrwaarden aanvraag die ng in behandeling is pleggen van een bestuurlijke bete aanzegging van bestuursdwang uitvering van bestuursdwang sluitingsbevel Z ja, p welke datum en bij/dr welke verheidsinstantie(s)? Een kpie van de desbetreffende beslissing/brief bijvegen. Op dr.. Op dr.. 2g Wrden in de zaak speelautmaten geplaatst? 0 ja kpie van de geslten explitatievereenkmst bijvegen Is er, naast de hiervr genemde explitatievereenkmst, k sprake van een vereenkmst van geldlening tussen u en de autmatenexplitant? 0 ja kpie van de geslten vereenkmst, inclusief aflssingsschema, bijvegen 3.Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling 3a Hebt u dan wel de nderneming peisbare schulden? (bijvrbeeld aan: Belastingdienst, bank, familielid, zakelijke relaties) 0 ja p bijlage 5 de vlledige gegevens van deze schulden vermelden Bijvegen een verklaring van de Belastingdienst die betrekking heeft p de schulden. Indien er een aflssingsschema is vereengekmen, dit bijvegen. een actueel verzicht van uw gegevens bij het Bur Kredietregistratie te Tiel Bibbvragenlijst aanvrager eenmanszaak vf versie

4 3b Hebt u f de nderneming in de vijf jaar vrafgaande aan het invullen van dit frmulier te maken gehad met een van nderstaande situaties: 0 surseance van betaling 0 schuldsaneringsregeling 4. Pandgegevens Is het pand, waarin de nderneming gevestigd wrdt: 0 uw eigendm kpie eigendmsbewijs bijvegen. Indien u het eigendm binnen een peride van twee jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier hebt verkregen, dan tevens bijvegen: - de eindafrekening van de ntaris (rigineel tnen); - de dcumenten waaruit de wijze van financiering blijkt (rigineel tnen). 0 eigendm van de nderneming kpie eigendmsbewijs bijvegen. Indien u het eigendm binnen een peride van twee jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier hebt verkregen, dan tevens bijvegen: - de eindafrekening van de ntaris (rigineel tnen); - de dcumenten waaruit de wijze van financiering blijkt (rigineel tnen). 0 een gepacht pand kpie pachtvereenkmst bijvegen (rigineel tnen) 0 een huurpand kpie huurvereenkmst bijvegen (rigineel tnen) 0 anders, namelijk kpie vereenkmst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken bijvegen (rigineel tnen) 5. Wijze van financiering He wrden de investeringen in de nderneming gefinancierd? 0 met eigen vermgen bijvegen: - kpieën van bankafschriften waaruit het eigen vermgen blijkt - betalingsbewijzen dat het eigen vermgen daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van investeringen in de nderneming (bijv. bankafschriften) 0 met vreemd vermgen via een bankinstelling kpie financieringsvereenkmst bijvegen 0 anders gegevens financier(s): Burgerservicenummer... Naam en vrnamen. Gebrteplaats en datum. Wnadres... Pstcde en wnplaats... Gebrteplaats en datum Of Naam nderneming Crrespndentieadres... Pstcde en wnplaats... Bibbvragenlijst aanvrager eenmanszaak vf versie

5 Feitelijk vestigingsadres. Pstcde en wnplaats... Bijvegen: kpie van de dr beide partijen getekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken (vlledig ndertekend rigineel tnen) kpie van bankafschriften, waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt (riginele bankafschriften tnen). Verklaring Ondergetekende verklaart dat hij de inhud van de vragen in dit frmulier heeft begrepen en dit frmulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit frmulier namens hem f haar heeft ingevuld, dit p instructie van de aanvrager heeft gedaan en dat ndergetekende/aanvrager weet dat hij/zij vlledig verantwrdelijk is vr de inhud van de gegeven antwrden. Handtekening aanvrager: Datum: Let p Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn vergelegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Het is mgelijk dat de behandelend ambtenaar u aanvullende vragen stelt f u vraagt dcumenten te verleggen die uw antwrden p vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/f dcumenten maken eveneens deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Indien blijkt dat dit frmulier niet naar waarheid is ingevuld f njuiste gegevens bevat, zal dr het bestuursrgaan aangifte wrden gedaan van valsheid in geschrifte (art 225 van Wetbek van Strafrecht) c.q. zal dit wrden gemeld aan het bestuursrgaan waar u dit frmulier heeft ingeleverd. Het kan k leiden tt intrekking van een reeds verleende vergunning. Bibbvragenlijst aanvrager eenmanszaak vf versie

6 Bijlage 1 behrend bij het Bibbvragenfrmulier vr aanvrager, vraag 2a VENNOTEN IN ONDERNEMING Onderneming: Handelsnaam: Natuurlijke persnen Burgerservicenummer: Achternaam: Vrnamen: Wnadres: Pstcde en wnplaats: Gebrteplaats en datum: Vennt in geld vr: Vennt anders nl.: Burgerservicenummer: Achternaam: Vrnamen: Wnadres: Pstcde en wnplaats: Gebrteplaats en -datum Vennt in geld vr: Vennt anders nl.: Burgerservicenummer: Achternaam: Vrnamen: Wnadres: Pstcde en wnplaats: Gebrteplaats en -datum: Vennt in geld vr: Vennt anders nl.: Bibbvragenlijst aanvrager eenmanszaak vf versie

7 Rechtspersnen Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde en plaatsnaam: Nummer inschrijving handelsregister Kamer van Kphandel: Fiscaal nummer: Vennt in geld vr: Vennt anders nl.: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde en plaatsnaam: Nummer inschrijving handelsregister Kamer van Kphandel: Fiscaal nummer: Vennt in geld vr: Vennt anders nl.: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde en plaatsnaam: Nummer inschrijving handelsregister Kamer van Kphandel: Fiscaal nummer: Vennt in geld vr: Vennt anders nl.: Let p: alle vennten c.q. de vennten in de achterliggende rechtspersn dienen het Bibbfrmulier vr de vennt in vf f cv vlledig in te vullen. Bibbvragenlijst aanvrager eenmanszaak vf versie

8 Bijlage 2 behrend bij Bibbvragenfrmulier vr aanvrager, vraag 2b GEGEVENS ONDERNEMING (pgave van huidige andere handelsnamen) Handelsnaam 1:.. Handelsnaam 2:.. Handelsnaam 3:.. Handelsnaam 4:.. Handelsnaam 5:.. Bibbvragenlijst aanvrager eenmanszaak vf versie

9 Bijlage 3 behrend bij Bibbvragenfrmulier vr aanvrager, vraag 2b GEGEVENS ONDERNEMING (gegevens van andere handelsnamen die de vrafgaande 5 jaar gebruikt zijn) Handelsnaam 1:.. Gestpt per:.. Handelsnaam 2:.. Gestpt per:.. Handelsnaam 3:.. Gestpt per:.. Handelsnaam 4:.. Gestpt per:.. Handelsnaam 5:.. Gestpt per:.. Bibbvragenlijst aanvrager eenmanszaak vf versie

10 Bijlage 4 behrend bij Bibbvragenfrmulier vr aanvrager, vraag 2 c GEGEVENS ONDERNEMING (gegevens zakelijk partner(s) p basis van vereenkmst) 1. Burgerservicenummer: Achternaam: Vrnamen: Wnadres: Pstcde en wnplaats: Gebrteplaats en datum: Telefnnummer en adres: Burgerservicenummer: Achternaam: Vrnamen: Wnadres: Pstcde en wnplaats: Gebrteplaats en datum Telefnnummer en adres: Burgerservicenummer: Achternaam: Vrnamen: Wnadres: Pstcde en wnplaats: Gebrteplaats en datum Telefnnummer en adres: Bijvegen: kpie geldig identiteitsbewijs f pasprt in geval van tepassing kpie verblijfsvergunning van de partner(s) (riginelen tnen) kpie van de vereenkmst (rigineel tnen) Bibbvragenlijst aanvrager eenmanszaak vf versie

11 Bijlage 5 behrend bij Bibbvragenfrmulier vr aanvrager, vraag 3a OPGAVE VAN OPEISBARE SCHULDEN 1. Schuldbedrag: Datum ingang schuldsituatie:. Aan wie verschuldigd: Naam:... Adres:... Pstcde en wnplaats:.... Telefnnummer:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser? bank familielid vriend(in) anders nl... Bijvegen: kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief, aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen 2. Schuldbedrag: Datum ingang schuldsituatie:. Aan wie verschuldigd: Naam:... Adres:... Pstcde en wnplaats:.... Telefnnummer:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser? bank familielid vriend(in) anders nl... Bijvegen: kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief, aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen 3. Schuldbedrag: Datum ingang schuldsituatie:. Aan wie verschuldigd: Naam:... Adres:... Pstcde en wnplaats:.... Bibbvragenlijst aanvrager eenmanszaak vf versie

12 Telefnnummer:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser? bank familielid vriend(in) anders nl... Bijvegen: kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief, aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen Bibbvragenlijst aanvrager eenmanszaak vf versie