BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN. Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een:

Transcriptie

1 Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn namens een: Beslten venntschap (B.V.) Naamlze Venntschap (N.V.) Rechtspersn naar buitenlands recht Stichting Cöperatieve vereniging Betreft een aanvraag vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca Explitatievergunning Speelautmatenhal Explitatievergunning seksinrichting f escrtbedrijf Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces. Versie 1 nvember

2 Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren. 1. Gegevens van de gemachtigde namens de nderneming/rechtspersn: Vrnamen: Achternaam: Gebrteplaats + -datum: Wnadres: Pstcde + wnplaats: BSN nummer:. Telefnnummer:. Bijvegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). Bewijsstuk dat U als gemachtigde mag ptreden 2. Gegevens van de nderneming/rechtspersn 2a Betreft de vergunning(aanvraag) een nieuwe nderneming? Nee. De rechtspersn drijft deze nderneming al langer. Nee. De rechtspersn neemt deze nderneming ver. Ja. Er is/wrdt een nieuwe nderneming gestart. 2b Ondernemingsvrm: beslten venntschap (B.V.) naamlze venntschap (N.V.) stichting cöperatieve vereniging rechtspersn naar buitenlands recht, z ja, welk land: met welke rechtsvrm: anders, nl.... Statutaire naam nderneming:.. Statutaire vestigingsplaats:.. Feitelijk vestigingsadres:.. Pstcde:... Vestigingsplaats:. Crrespndentieadres:.... Nummer van inschrijving Kamer van Kphandel (Handelsregister):. Fiscaal nummer:.. U dient de vlgende bescheiden in te leveren: De jaarrekening met telichting ver de afgelpen drie (bek)jaren. Het aandeelhudersregister. Een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, vennten en aandeelhuders vr zver zij buitenlandse rechtspersnen zijn. Een kpie van een geldig(e) identiteitskaart, pasprt, rijbewijs f vreemdelingendcument van alle bestuurders, vennten en aandeelhuders vr zver zij natuurlijke persnen zijn. Op bijlage 1 de vlledige gegevens invullen van de natuurlijke persnen die in de nderneming vennt, bestuurder f aandeelhuder zijn. Versie 1 nvember

3 Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Dr de pgegeven vennten/aandeelhuders het BIBOB vragenfrmulier bestuurder / vennt / aandeelhuder in nderneming laten invullen. Ok dit frmulier maakt deel uit van de aanvraag. 2c Is de nderneming p dit mment als rechtspersn tevens verbnden aan een f meerdere ndernemingen in de vrm van een venntschap nder firma (v..f), cmmanditaire venntschap (c.v.), B.V., N.V., Stichting, Cöperatieve vereniging f nderneming naar buitenlands recht? Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Is de nderneming in de laatste vijf jaar als rechtspersn tevens verbnden aan een f meerdere ndernemingen in de vrm van een venntschap nder firma (v..f), cmmanditaire venntschap (c.v.), B.V., N.V., Stichting, Cöperatieve vereniging f nderneming naar buitenlands recht? Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Beschikkingen 3a Heeft de nderneming in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Ja Nee Srt:.. Afgegeven in gemeente:... Heeft een van de ndernemingen, bedeld bij vraag 2c, in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Ja Nee Srt: Afgegeven in gemeente:.... Versie 1 nvember

4 Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber b Heeft de nderneming f een van de ndernemingen, genemd nder 2c, in de laatste 5 jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning zals genemd in vraag 3 a, te maken gehad met weigering f intrekking van de vergunning? Ja Nee Z ja, geef hiernder aan waar u mee te maken hebt gehad. Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Geef hiernder per situatie aan wat het betrf: Betrkken (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Lcatie : Naam nderneming : Het betrf hier : Betrkken (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Lcatie : Naam nderneming : Het betrf hier : Indien ja, bijvegen de desbetreffende besluiten. 4 Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk ptreden 4a Is de nderneming f een van de ndernemingen die bij één van de vragen nder 2c wrden genemd, de afgelpen vijf jaar verrdeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie f anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? Nee Ja, namelijk: Verdachte : Land(en) : Strafbare feiten : Eventuele telichting : Verdachte : Land(en) : Strafbare feiten : Eventuele telichting : Verdachte : Land(en) : Strafbare feiten : Eventuele telichting : Indien ja, bijvegen de desbetreffende besluiten/uitspraken Versie 1 nvember

5 Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber b Is de nderneming f een van de ndernemingen die bij één van de vragen nder 2c wrden genemd, de afgelpen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/f fiscaalrechtelijke bete pgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke betes wrden nder andere betes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen. Nee Ja, namelijk: Bebete (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Bebete feiten : Eventuele telichting : Bebete (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Bebete feiten : Eventuele telichting : Bebete (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Bebete feiten : Eventuele telichting : Indien ja, bijvegen het besluit waarbij deze betes zijn pgelegd. 4c Is aan de nderneming f aan een van de ndernemingen die bij de vragen 2c wrden genemd, de afgelpen vijf jaar een last nder bestuursdwang en/f dwangsm pgelegd? Opmerking: Onder last nder bestuursdwang wrdt k de sluiting van een pand f erf p grnd van artikel 13b van de Opiumwet begrepen. Nee Ja, namelijk: Betrkken (rechts)persn/nderneming : Overtreding : Bestuursrgaan : Lcatie : Betrkken (rechts)persn/nderneming : Overtreding : Bestuursrgaan : Lcatie : Indien ja, 5. Pandgegevens bijvegen de desbetreffende besluiten. 5a Is het pand, waarin de nderneming gevestigd wrdt: Eigendm van u; Bijvegen: Eigendmsbewijs bijvegen. Indien u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand bijvegen Alle dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt). Versie 1 nvember

6 Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Eigendm van de nderneming; Bijvegen: Eigendmsbewijs bijvegen. Indien u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt gekregen, dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand bijvegen Alle dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt Een gepacht pand; Bijvegen: Een huurpand; Bijvegen: De pachtvereenkmst De betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst De huurvereenkmst De betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden Het betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm f de bankgarantie bijvegen. Anders n.l. Bijvegen: De vereenkmst(en) waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken. 5b Is sprake van een achterstand f uitstel bij de betaling van de huur-/pachtsm f gebruiksvergeding van het pand? Nee Ja. Geef het nderstaande aan Vr de peride: Ttaal bedrag uitstel f achterstand: 5c Is er sprake van vername van inventaris? Ja Nee Indien ja bijvegen: De kp-, huur- dan wel pachtvereenkmst inventaris Een lijst waarp u aangeeft waaruit het gekchte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat Het betalingsbewijs van de kpsm Betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden 5d Is sprake van een achterstand f uitstel bij de betaling van deze kp-, huur-/pachtsm? Nee Ja. Geef het nderstaande aan Vr de peride: Ttaal bedrag uitstel f achterstand: 5e Zijn/wrden er speelautmaten geplaatst in de nderhavige nderneming? Nee Ja, deze wrden geplaatst dr : Achternaam : Vrnamen : Gebrtedatum en -plaats : Burger Service Nummer (BSN) : Adres : Versie 1 nvember

7 Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Naam rechtspersn : Alle handelsnamen : Rechtsvrm : Handelsregisternummer : Adres : Indien ja, lever dan het vlgende in: De explitatievereenkmst. De bewijsstukken waaruit blijkt heveel geld daadwerkelijk vr het (laten) plaatsen van deze speelautmaten is ntvangen. Kpie bankafschrift waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. 6. Wijze van financiering 6a Heveel wrdt er geïnvesteerd in de nderneming?... Bijvegen: Begrting van de investeringen. Offertes en facturen. Betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen. 6b He wrden de investeringen in de nderneming waarvr de vergunning wrdt gevraagd, gefinancierd? Bijvegen: Met eigen vermgen Kpieën van bankafschriften waaruit het eigen vermgen blijkt Betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermgen k daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de nderneming. Met vreemd vermgen Opmerking: Leningen binnen een cncern wrden hierbij k aangemerkt als financieringen met vreemd vermgen. Bijvegen: Financieringsvereenkmst Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Anders, dan hiernder de vlledige gegevens van de financier(s) vermelden: Naam : Vrnamen : Gebrteplaats + -datum : Adres : Pstcde en wnplaats : Of Naam nderneming : Crrespndentieadres : Pstcde + plaats : Feitelijke vestigingsadres : Pstcde + plaats : Bijvegen: Een dr alle partijen getekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken; vlledig ndertekenen. Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Versie 1 nvember

8 Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber Verklaring: Ondergetekende verklaart de inhud van de vragen in dit frmulier te hebben begrepen en dat dit frmulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit frmulier namens hem f haar heeft ingevuld, dit p instructie van de gemachtigde heeft gedaan en dat ndergetekende weet dat hij vlledig verantwrdelijk is vr de inhud van de gegeven antwrden. Naam gemachtigde:... Handtekening gemachtigde: Datum:... Let p: Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn vergelegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Desgewenst kunnen dr de behandelend ambtenaar aanvullende vragen wrden gesteld en/f gevraagd wrden dcumenten te verleggen, die dr u gegeven antwrden p vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/f dcumenten maken eveneens deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Een nvlledig ingeleverd aanvraagfrmulier en/f een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tt het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren f intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van njuiste infrmatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetbek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tt weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB). Versie 1 nvember

9 Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Bijlagen bestemd vr: gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn Betreft een aanvraag vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca Explitatievergunning Speelautmatenhal Explitatievergunning seksinrichting f escrtbedrijf Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces. Versie 1 nvember

10 Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn, vraag 2b. OPGAVE VAN PERSONEN DIE NU VENNOTEN/ AANDEELHOUDER /BESTUURDER IN DE ONDERNEMING ZIJN Onderneming: Handelsnaam: Natuurlijke persnen Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Let p: alle vennten/aandeelhuders c.q. de vennten/aandeelhuders in de achterliggende rechtspersn, dienen het frmulier bestuurder/aandeelhuder/vennt in rechtspersn vlledig in te vullen. Versie 1 nvember

11 Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Checklist mdel 3 Afhankelijk van het gegeven antwrd kan het zijn dat bij bepaalde vragen niet alle bescheiden ingeleverd beheven te wrden. Vraag 1 Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). Bewijsstuk dat U als gemachtigde mag ptreden. Vraag 2b De jaarrekening met telichting ver de afgelpen drie (bek)jaren. Het aandeelhudersregister. Een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, vennten en aandeelhuders vr zver zij buitenlandse rechtspersnen zijn. Een kpie van een geldig(e) identiteitskaart, pasprt, rijbewijs f vreemdelingendcument van alle bestuurders, vennten en aandeelhuders vr zver zij natuurlijke persnen zijn. Vraag 3b De desbetreffende besluiten. Vraag 4a De desbetreffende besluiten/besluiten. Vraag 4b De desbetreffende besluiten. Vraag 4c De desbetreffende besluiten. Vraag 5a Eigendmsbewijs bijvegen. Indien u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand bijvegen Alle dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt). De pachtvereenkmst. De betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst. De huurvereenkmst. De betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden. Het betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm f de bankgarantie bijvegen. De vereenkmst(en) waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken. Vraag 5c De kp-, huur- dan wel pachtvereenkmst inventaris. Een lijst waarp u aangeeft waaruit het gekchte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat. Het betalingsbewijs van de kpsm. Betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden. Vraag 5e De explitatievereenkmst. De bewijsstukken waaruit blijkt heveel geld daadwerkelijk vr het (laten) plaatsen van deze speelautmaten is ntvangen. Kpie bankafschrift waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Vraag 6a De begrting van de investeringen. De ffertes en facturen. Alle betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen. Vraag 6b Kpieën van bankafschriften waaruit het eigen vermgen blijkt. De betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermgen k daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de nderneming. Financieringsvereenkmst. Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Een dr alle partijen getekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken; vlledig ndertekenen. Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Versie 1 nvember

12 Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Frmulier vr: Bestuurder/vennt/aandeelhuder in de rechtspersn BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER Beslten Venntschap (B.V.) Naamlze Venntschap (N.V.) Rechtspersn naar buitenlands recht Stichting Cöperatieve vereniging Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca Explitatievergunning Speelautmatenhal Explitatievergunning seksinrichting f escrtbedrijf Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces. Versie 1 nvember

13 Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren. 1. Gegevens bestuurder/aandeelhuder/vennt: 1a Vrnamen: Achternaam:.. Gebrteplaats + -datum: Wnadres: Pstcde + wnplaats:. BSN nummer:. Telefnnummer:. U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs(rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). 1b Bent u p dit mment als vennt tevens verbnden aan een f meerdere ndernemingen, gedreven in de vrm van een eenmanszaak, venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Bent u p dit mment, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht. Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en) 1c Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, als vennt tevens verbnden geweest aan een f meerdere ndernemingen gedreven in de vrm van een eenmanszaak, venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Versie 1 nvember

14 Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken geweest bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht. Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en) 1d Heeft u in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Ja Nee Indien ja, m wat vr srt vergunning ging het ten en dr welke gemeente afgegeven? Heeft een van de ndernemingen, bedeld nder 1, in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Ja Nee Indien ja, m wat vr srt vergunning ging het ten en dr welke gemeente afgegeven?.. 1e Heeft u dit jaar, het afgelpen jaar en het jaar daarvr inkmsten genten? Opmerking: Met inkmsten wrden nder andere ln, uitkeringen, winstuitkeringen en pbrengsten uit verhuur bedeld. Nee Ja, namelijk: Als zelfstandig ndernemer Een uitkering van. In lndienst Anders n.l.. Indien ja, lever dan het vlgende in: De inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgave in andere gevallen) de laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). 1f Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelpen jaar en/f het jaar daarvr geen inkmsten te hebben gehad, he heeft u in deze peride(s) dan in uw levensnderhud vrzien? Opmerking: Bij beantwrding van deze vraag, kunt u meerdere antwrden geven. Ik heb mijn eigen vermgen (spaargeld etc.) gebruikt. Iemand anders heeft in mijn levensnderhud vrzien, namelijk Achternaam: Vrnamen: Gebrtedatum en -plaats: Burger Service Nummer (BSN): Adres: Versie 1 nvember

15 Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Op een andere manier, namelijk: 1g Heeft u mmenteel, aan het einde van afgelpen jaar en aan het einde van het jaar daarvr schulden (gehad)? Opmerking: U met hierbij k infrmatie geven ver uw schulden aan de Belastingdienst. Schuldeiser Bedrag nu Bedrag einde afgelpen jaar Bedrag einde jaar daarvr Indien ja, lever dan het vlgende in: Per schuldsituatie de schuldvereenkmst. Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit vrtvleiende aanmaningen en dergelijke) 1h Heeft u dan wel uw nderneming leningen? (bijvrbeeld aan: bank, familielid, zakelijke relaties) Ja Nee Indien ja, p bijlage 1 de vlledige gegevens hiervan vermelden en de hierbij gevraagde bewijsstukken inleveren. 2 Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk ptreden 2a Bent u en/f de rechtspersnen en ndernemingen die bij één van de vragen nder 1b en 1c wrden genemd, de afgelpen vijf jaar verrdeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie f anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? Nee Ja, namelijk: Verdachte : Land(en) : Strafbare feiten : Eventuele telichting : Verdachte : Land(en) : Strafbare feiten : Eventuele telichting : Verdachte : Land(en) : Strafbare feiten : Eventuele telichting : Indien ja, bijvegen de desbetreffende besluiten/uitspraken 2b Hebben u en/f de rechtspersnen en ndernemingen die bij één van de vragen nder 1b en 1c wrden genemd, de afgelpen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/f fiscaalrechtelijke bete pgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke betes wrden nder andere betes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen. Nee Ja, namelijk: Versie 1 nvember

16 Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Bebete (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Bebete feiten : Eventuele telichting : Bebete (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Bebete feiten : Eventuele telichting : Bebete (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Bebete feiten : Eventuele telichting : Als u ja heeft geantwrd, lever dan het vlgende in: (een kpie van) het besluit waarbij deze betes zijn pgelegd. 2c Heeft u in de laatste 5 jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning zals genemd in vraag 1d, te maken gehad met weigering f intrekking van de vergunning? Ja Nee Z ja, geef hiernder aan waar u mee te maken hebt gehad. Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Bij/dr welke verheidsinstantie(s): Datum:.. Datum:.. Indien ja bijvegen de desbetreffende besluiten. 3. Verklaring en ndertekening 3a De ndergetekende verklaart dat: hij/zij de vragen van dit frmulier vlledig en naar waarheid heeft beantwrd; en de dcumenten die als bijlagen bij de beantwrding van dit frmulier vergelegd wrden, met de werkelijkheid vereenstemmen en juist zijn. Naam aandeelhuder/bestuurder/vennt: Handtekening aandeelhuder/bestuurder/vennt: Datum: Versie 1 nvember

17 Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Let p: Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn verlegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Desgewenst kunnen u dr de behandelend ambtenaar aanvullende extra vragen wrden gesteld en/f gevraagd wrden dcumenten te verleggen, die dr u gegeven antwrden p vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/f dcumenten maken deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Een nvlledig ingeleverd aanvraagfrmulier en/f een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tt het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren f intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van njuiste infrmatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetbek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tt weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB). Versie 1 nvember

18 Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Bijlagen bestemd vr: bestuurder/ vennt/ aandeelhuder in rechtspersn BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca Explitatievergunning Speelautmatenhal Explitatievergunning seksinrichting f escrtbedrijf Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces. Versie 1 nvember

19 Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier mdel 4 bestuurder/vennt/aandeelhuder in rechtspersn, vraag 2a. OPGAVE VAN LENINGEN 1. Geleende bedrag : Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats:. Tel. nr.:.. Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen: De pgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. 2. Geleende bedrag : Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats:. Tel. nr.:.. Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen: De pgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. 3. Geleende bedrag : Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats: Tel. nr.:.. Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen: De pgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. Versie 1 nvember

20 Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Checklist mdel 4 Afhankelijk van het gegeven antwrd kan het zijn dat bij bepaalde vragen niet alle bescheiden ingeleverd beheven te wrden. Vraag 1a Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). Vraag 1e De inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgave in andere gevallen) De laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). Vraag 1g Per schuldsituatie de schuldvereenkmst. Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit vrtvleiende aanmaningen en dergelijke) Vraag 1h Per schuldsituatie de schuldvereenkmst. Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit vrtvleiende aanmaningen en dergelijke). Vraag 2a De desbetreffende besluiten/uitspraken. Vraag 2c De desbetreffende besluiten. Bijlage 1 De pgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. Versie 1 nvember

21 De burgemeester van de gemeente Schuwen-Duiveland t.a.v. cluster Uitvering Pstbus JA Zierikzee (0111) in te vullen dr de gemeente Aanvraag explitatie en/f terrasvergunning vr een rechtspersn 1 - aanvrager Naam en vrnamen Cntactpersn, naam en vrnamen Gebrtedatum en - plaats Straat en huisnummer Pstcde en wnplaats Telefnnummer (tijdens kantruren) Faxnummer en adres KVK nummer (verplicht) 2 - aanvraag explitatievergunning ja nee (ga naar vraag 3) Naam hrecabedrijf Straat en huisnummer Pstcde en wnplaats Karakter hrecabedrijf café restaurant verig, namelijk: Oppervlakte hrecabedrijf Maximum aantal bezekers 3 - aanvraag terrasvergunning ja nee (ga naar vraag 4) Wat wrdt de ppervlakte van het terras bij uw hrecabedrijf? He breed is de lpstrk tussen het terras en de straatzijde? Plaatst u één van de nderstaande vrwerpen? (zie andere kant vr aanvullende gegevens) parasls (vul vraag a in) znneschermen (vul vraag c in) vlnders (vul vraag b in) zijwanden (vul vraag d in) 4 - ndertekening Datum dag maand jaar Handtekening HOR aanvraag explitatie- en/f terrasvergunning pagina 1 van 3

22 VERVOLGINFORMATIE Binnen 1 week na de indiening van de aanvraag bij de gemeente ntvangt u een ntvangstbevestiging. Vr het in behandeling nemen van uw aanvraag met u leges betalen. Let p: u met k leges betalen als uw aanvraag buiten behandeling wrdt gesteld f de vergunning wrdt geweigerd. Via de gemeentelijke website en de legesverrdening kunt u nagaan wat de exacte legesksten zijn Aanvullende gegevens bij de aanvraag van een terrasvergunning Veg een situatietekening bij, waarp minimaal de vlgende zaken zijn aangegeven: naam en adres van het hrecabedrijf; de nrdpijl; schaal (minimaal 1: 500); de lcatie van het hrecabedrijf met de ppervlaktematen; de lcatie van het terras met de ppervlaktematen en de ppervlakten gemeentegrnd en/f eigen grnd de situering van znneschermen, zijwanden en vlnders met maten; het verlp van de wegen en vetpaden. a - Maakt u gebruik van parasls? ja nee (ga naar vraag b) Wat is de vrm en de grtte? rnd diameter: (maximaal 2 meter) vierkant grtte: (maximaal 2 bij 2 meter) Wat is de kleur? (deze met aangepast zijn aan de kleuren van de terrasschermen) b - Plaatst u vlnders? ja nee (ga naar vraag c) Wat is de hgte van de vlnders? (maximaal 20 centimeter bven straatniveau) c - Brengt u znneschermen aan? ja nee (ga naar vraag d) ) Wat is de kleur van het zeildek? De kleuren van de znneschermen meten wrden gedgekeurd dr de gemeentelijke welstandscmmissie. Wat is de hgte van de schermen? De znneschermen meten, als ze helemaal zijn gespannen en uitgestrekt, minimaal 2,20 meter bven straatniveau wrden aangebracht. d - Plaatst u zijwanden (terrasschermen)? ja nee Wat is de hgte van de zijwanden? Wat is de hgte van de geslten brstwering? (maximaal 1,50 meter bven straatniveau) (maximaal 0,50 meter bven straatniveau) Brengt u vlledig transparante schermen aan? ja nee Gebruikt u metalen staanders? ja nee (bvenliggers zijn niet tegestaan) Welk materiaal gebruikt u? hut: aluminium staal anders, namelijk: Welke kleur gebruikt u? (dnkere terughudende kleur is verplicht) HOR aanvraag explitatie- en/f terrasvergunning pagina 2 van 3

23 Vragenlijst Bibb bij de vergunningaanvraag explitatie en terrasvergunning rechtspersn p grnd van de gemeentelijke Bibbbeleidslijn gemeente Schuwen-Duiveland U dient alle vragen te beantwrden en waar ndig van bewijsstukken te vrzien. De Wet Bibb geeft bestuursrganen een instrument m zich tegen het risic dat zij ngewild criminele activiteiten faciliteren te beschermen. De Wet Bibb biedt extra mgelijkheden m deze risic-inschatting p een juiste wijze te kunnen maken. Ok bevat deze wet een extra weigerings- en/f intrekkingsgrnd p grnd waarvan vergunningen geweigerd f ingetrkken kunnen wrden als de eigen wettelijke middelen geen mgelijkheden bieden. HOR aanvraag explitatie- en/f terrasvergunning pagina 3 van 3