GEMEENTE HALDERBERGE

Transcriptie

1 GEMEENTE HALDERBERGE TOELICHTING AANVRAAGFORMULIER WMO Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen zijn wij verplicht uw gegevens te cntrleren. Daarm vragen wij u m kpieën van de gevraagde stukken bij te vegen. Als u er bezwaar tegen heeft dat wij deze gegevens in een persnsdssier verzamelen, kunt u de gegevens ter inzage aanbieden. Hiervr met u wel een aparte afspraak maken. Welke gegevens hebben wij ndig vr een aanvraag? Vr verver met de deeltaxi Geldig identiteitsbewijs (een pasprt f identiteitskaart) Een recente pasft. Wij verzeken u m p de achterkant uw naam en gebrtedatum vermelden. Vr een andere verversvrziening: Geldig identiteitsbewijs (een pasprt f identiteitskaart) Verzamelinkmen van 2 jaar terug, met een kpie van de aanslag belasting f IB 60 verklaring van u, en / f uw partner. Vr een wningaanpassing f verhuiskstenvergeding Geldig identiteitsbewijs (een pasprt f identiteitskaart) Verzamelinkmen van 2 jaar terug, met een kpie van de aanslag belasting f IB 60 verklaring van u, en / f uw partner. Vr hulp bij uw huishuden Geldig identiteitsbewijs (een pasprt f identiteitskaart) Verzamelinkmen van 2 jaar terug, met een kpie van de aanslag belasting f IB 60 verklaring van u, en / f uw partner. Vr een rlstel Geldig identiteitsbewijs (een pasprt f identiteitskaart) Vrziening in natura f een persnsgebnden budget Er zijn 2 manieren waarp de vrziening aan u verstrekt kan wrden. 1 Vrziening in natura, dr aan u de vrziening te verstrekken via een zrginstelling f een leverancier. 2 persnsgebnden budget (PGB), dr aan u een bedrag te verstrekken waarmee u zelf uw vrziening kunt kiezen en betalen. Op het inlegvel kunt u bij de vrziening die u aanvraagt, aangeven f u een PGB wilt f een vrziening in natura.

2 Inkmensgegevens Deze gegevens hebben wij vr een aantal vrzieningen m 2 redenen van u ndig: 1 mdat u vr de meeste vrzieningen een eigen bijdrage verschuldigd bent; 2 mdat u bven een bepaalde inkmensgrens, geen recht heeft p een vrziening. In de flder Wm leest u meer hierver. Nadat u het aanvraagfrmulier vlledig hebt ingevuld en ndertekend, kunt u het frmulier met de gevraagde stukken psturen f afgeven bij Wegwijs. Als u de gegevens persnlijk afgeeft kunnen wij het frmulier en de gevraagde stukken vr u cntrleren. Wegwijs is het gemeentelijk lket waar u vr al uw vragen ver welzijn, zrg en inkmen, terecht kunt. Het adres is: Parklaan 15, 4731 GJ Oudenbsch, telefnnummer Als u hulp ndig heeft met het invullen, kunt u hulp vragen bij het Bureau Sciaal Raadslieden, Kade 3 in Oudenbsch. U kunt daar terecht p maandag en dnderdag van tt uur, p dinsdag en wensdag van 9.30 tt uur. Het telefnnummer is

3 De gegevens in nderstaand vak wrden ingevuld dr de gemeente. Datum ingekmen: Registratienummer aanvrager: Registratienummer partner: Hulp bij het huishuden nummer werkprces Rlstelvrziening nummer werkprces Verversvrziening nummer werkprces Wnvrziening nummer werkprces Welke vrziening vraagt u aan? (graag aankuisen) Hulp bij het huishuden (vul pagina 1 t/m 4 verder in + inlegvel 5) Rlstel (vul pagina 1 t/m4 verder in + inlegvel 6) Verversvrziening (vul pagina 1 t/m 4 verder in + inlegvel 7) Wnvrziening (vul pagina 1 t/m 4 verder in + inlegvel 8) Wnt u in een AWBZ instelling? Nee Ja Gezinsvervangend tehuis vanaf Beschermde wnvrm vanaf Psychiatrisch ziekenhuis vanaf Verpleeghuis vanaf Wij sturen uw aanvraag dr naar het Centrum Indicatiestelling Zrg ( CIZ) mdat u wellicht in aanmerking kmt vr een AWBZ vrziening. 1 Uw persnsgegevens (Als u al eerder een aanvraag bij de gemeente Halderberge heeft gedaan, heft u alleen uw naam en uw Burger Service Nummer (BSN) in te vullen.) Persnsgegevens Aanvrager Partner Achternaam Vrnamen Burger Service Nummer Gebrtedatum Straatnaam en huisnummer Pstcde / Wnplaats Telefnnummer Identiteitsbewijs Geldig tt: Geldig tt: Nummer: Nummer: - 1 -

4 2 Gemachtigde Een gemachtigde is iemand die namens u de aanvraag det. Det een gemachtigde namens u de aanvraag? Nee u kunt de aanvraag zelf ndertekenen (ga verder met vraag 3) Ja vul hiernder de gegevens van de gemachtigde in en veg een kpie van het identiteitsbewijs van de gemachtigde bij. Achternaam Vrnamen Burger Service Nummer Gebrtedatum Straatnaam en huisnummer Pstcde / Wnplaats Telefnnummer Identiteitsbewijs Geldig tt: Nummer: 3 Overige gegevens Om te kunnen berdelen f de dr u gevraagde vrziening(en) ndzakelijk is(zijn) verzeken wij u de vlgende vragen te beantwrden. 3.1 Gegevens van uw huisarts Achternaam Straatnaam en huisnummer Pstcde / Wnplaats Telefnnummer (verdag) 3.2 Gegevens van uw behandelend specialist Achternaam Srt Specialist Praktijk in ziekenhuis Telefnnummer (verdag) - 2 -

5 3.3 Sinds wanneer heeft u een beperking(en) en welke beperking(en) heeft u? Sinds d.d Heb ik 3.4 Maakt u p dit mment gebruik van andere vrzieningen? Nee Ja Ik maak gebruik van: Srt vrziening Van welke instantie Vanaf - 3 -

6 4 Gegevens ver uw inkmen (niet van tepassing bij deeltaxi en rlstel!) Wat is het verzamelinkmen van 2 jaar terug van u en/f uw partner? Uw verzamelinkmen staat vermeld p de definitieve f vrlpige aanslag van de belastingdienst. Een kpie van deze aanslag bijvegen. Als u geen aangifte heeft gedaan kunt u bij de belastingdienst een IB-60 verklaring pvragen. Znder uw inkmstengegevens kunnen wij de aanvraag niet in behandeling nemen. Verzamelinkmen van mijzelf Verzamelinkmen van mijn partner Verzamelinkmen van ns gezamenlijk 5 Verklaring en ndertekening Ik heb de gegevens p dit frmulier en de bijbehrende inlegvellen naar waarheid ingevuld; Ik heb geen belangrijke infrmatie verzwegen; Ik weet, dat het njuist invullen van het frmulier strafbaar is en dat het njuist invullen kan leiden tt beëindiging f vermindering van de vrziening. En dat ten nrechte ntvangen vrzieningen wrden teruggevrderd. Het kan daarnaast leiden tt strafrechtelijke vervlging; Ik stem er mee in dat deze aanvraag wrdt drgeznden aan een (medisch) adviseur; Ik stem er mee in dat een medisch adviseur die van de gemeente pdracht heeft gekregen, mijn situatie te indiceren, mijn medische gegevens leest; Ik weet dat de gemeente mijn gegevens kan gebruiken vr de persnsregistratie; Ik weet dat mijn vrziening kan wrden ingenmen als: ik niet vlde aan de vrwaarden die gesteld zijn dr de gemeente; p basis van de gegevens die ik heb verstrekt, later blijkt dat de vrziening nterecht aan mij is verstrekt; het bedrag dat ik vr een vrziening heb krijg, niet binnen een jaar vr het bestemde del is gebruikt. Handtekening aanvrager/gemachtigde: Handtekening echtgente/partner: Plaatsnaam: Datum: Plaatsnaam: Datum: - 4 -

7 Inlegvel 5. Hulp bij het huishuden 5.1 Welke prblemen ervaart u bij het veren van uw huishuden? 5.2 Wnt u samen met uw kinderen/ andere gezinsleden f huisgenten? Nee Ja Vul hiernder de gegevens in Achternaam en Vrletters Gebrtedatum Kind, gezinslid f huisgent Wij gaan ervan uit dat uw huisgenten (afhankelijk van hun leeftijd) huishudelijke taken p zich nemen. 5.3 He lang denkt u hulp ndig te hebben? krter dan 3 maanden tussen 3 en 6 maanden tussen 6 maanden en 1 jaar langer dan 1 jaar weet ik niet 5.4 Heeft u p dit mment hulp bij uw huishuden? ik heb geen hulp ja, van een zrginstelling, naam van die instelling: ja, van een familielid, ja, van vrienden/kennissen 5.5 Heeft u een vrkeur vr: Een vrziening in natura, dit is een hulp vanuit een zrginstelling Een PGB znder administratieve ndersteuning. Het bedrag kan gestrt wrden p bankrekening: Een PGB met administratieve ndersteuning (PGB-plus). Hierbij machtig ik de gemeente Halderberge m mijn PGB ver te maken aan TWB, Rsendaal. Handtekening vr de machtiging: Vergeet u niet het aanvraagfrmulier te ndertekenen p pagina 4 en een kpie van uw geldig identiteitsbewijs en van het verzamelinkmen bij te vegen.

8 Inlegvel 6. Rlstelvrziening 6.1 Welke rlstelvrziening vraagt u aan? gewne rlstel elektrische rlstel sprtrlstel anders: 6.2 Waar gebruikt u de rlstel? binnen en buiten alleen binnen alleen buiten 6.3 Kunt u aangeven waarm het gebruik van en rlstel vr u belangrijk is? Omdat : 6.4. Wilt u een persnsgebnden budget (PGB) f een vrziening in natura? Met een PGB kunt u zelf de rlstel aanschaffen die vr u geïndiceerd is. Kiest u vr een vrziening in natura, dan krijgt u via Welzrg een rlstel in bruikleen. Ik kies vr een PGB. Het bedrag kan gestrt wrden p bankrekening Ik kies vr een vrziening in natura Vergeet u niet het aanvraagfrmulier p pagina 4 te ndertekenen en een kpie van uw geldig identiteitsbewijs bij te vegen.

9 Inlegvel 7. Verversvrziening 7.1 Welke verversvrziening vraagt u aan? Deeltaxi (LET OP: pasft bijvegen met p de achterkant uw naam en gebrtedatum) Sctmbiel Speciaal uitgeverde fiets Financiële tegemetkming vr aanpassing aan eigen aut Financiële tegemetkming vr het gebruik van eigen aut Financiële tegemetkming vr het gebruik van een (rlstel) taxi Ander ververmiddel zals: 7.2 Heeft u een rijbewijs en z ja tt wanneer is deze geldig? nee ja, categrie 0 A 0 B 0 C 0 D 0 AM (brmfietsrijbewijs) Geldig tt: 7.3 Heeft u een eigen aut? Nee Ja Merk: Buwjaar: Type: 7.4 Kunt u aangeven waarm het gebruik van een verversvrziening vr u belangrijk is? Omdat : 7.5 Wilt u een persnsgebnden budget (PGB) f een vrziening in natura? Met een PGB kunt u zelf de sctmbiel, f de aangepaste fiets aanschaffen die vr u geïndiceerd is. Kiest u vr een vrziening in natura, dan krijgt u via Welzrg de vrziening in bruikleen. Een PGB vr de deeltaxi is niet mgelijk. Ik kies vr een vrziening in natura Ik kies vr een PGB / Financiële tegemetkming. Het bedrag kan gestrt wrden p bankrekening: Vergeet u niet het aanvraagfrmulier p pagina 4 te ndertekenen, een kpie van uw geldig identiteitsbewijs en van het verzamelinkmen bij te vegen. Bij een aanvraag vr de deeltaxi heft u geen inkmstengegevens bij te vegen.

10 Inlegvel 8. Wnvrzieningen 8.1 In wat vr srt wning wnt u p dit mment? eengezinswning bvenwning senirenwning benedenwning bejaardenwning aangepaste wning appartement Anders, nl: 8.2 Welke wnvrziening vraagt u aan? Vrziening in de wning f aanpassing aan de wning (ga verder naar vraag 8.3, 8.4, 8.5,8.8) Financiële tegemetkming in verhuis- en herinrichtingsksten (ga verder naar vraag 8.6, 8.7,8.8) 8.3 Wie is de eigenaar f verhuurder van de wning? aanvrager partner van de aanvrager uders/verzrgers van de aanvrager Bernardus Wnen anders, nl: 8.4 Met welke aanpassingen denkt u uw prblemen p te kunnen lssen? Let p: Een aantal vrzieningen zals.a. een verhgd tilet/ beugels / thermsstatische kranen kmen niet vr vergeding in aanmerking! aanpassing van: traplift anders nl.: 8.5 Om welke reden wilt u de aanpassing in uw wning? 8.6 Wat is de reden vr uw verhuizing? 8.7 Waar gaat u wnen? Straatnaam en huisnummer Pstcde / Wnplaats Datum van verhuizing 8.8 Wilt u een persnsgebnden budget (PGB) f een vrziening in natura? Ik kies vr een vrziening in natura Ik kies vr een PGB / Financiële tegemetkming. Het bedrag kan gestrt wrden p bankrekening: Vergeet u niet het aanvraagfrmulier te ndertekenen p pagina 4, een kpie van uw geldig identiteitsbewijs en van het verzamelinkmen bij te vegen.