AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR In de telichting vindt u meer infrmatie ver he u het frmulier ged kunt invullen. Wij verwerken uw aanvraag binnen 8 tt 12 weken. Wij kunnen uw aanvraag in behandeling nemen wanneer u: het frmulier vlledig heeft ingevuld; het frmulier heeft ndertekend; alle gevraagde bijlagen heeft meegestuurd. 1. Gegevens leerling Vrnamen: Repnaam: Achternaam: Gebrtedatum: Leeftijd p : Adres: Pstcde: Wnplaats: Burgerservicenummer (BSN): 2. Gegevens aanvrager: uder f verzrg(st)er Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: Burgerservicenummer (BSN): Relatie tt het kind: vader / meder / verzrg(st)er / anders, namelijk: Telefnnummer thuis: Mbiel nummer vader: Mbiel nummer meder: Mbiel nummer verzrger: adres vader: adres meder: adres verzrger: 1

2 Rekeningnummer (IBAN) t.n.v. 3. Gegevens van de schl waar de leerling naar te gaat Naam schl: Adres: Pstcde: Vestigingsplaats: Telefnnummer: Enkele reisafstand van huis naar schl in kilmeters: Let p: Afstandscriterium is 6 kilmeter. Gewenste ingangsdatum verversvrziening: Frequentie verver: ANWB Ruteplanner; krtste rute: Dagelijks Weekend-/vakantieverver 4. Lesrster f stage (let p: vermeld k de adresgegevens van de stageplaats) Aangepast verver van schl naar therapie (bijvrbeeld: Stichting Grip f Karakter) valt niet nder leerlingenverver. Dit kunt u aanvragen bij Centrum Jeugd & Gezin (CJG) in uw gemeente. Maandag Ochtend Middag Dinsdag Wensdag Dnderdag Vrijdag 2

3 5. Schlsrt Graag de juiste schl aankruisen! Regulier nderwijs Basisschl Vrtgezet nderwijs* Speciaal basisnderwijs (SBO) Speciaal nderwijs Speciaal nderwijs (SO) Vrtgezet Speciaal nderwijs* (VSO) Cluster 1: blind en slechtziend Cluster 2: df, slechthrend, spraak/taalstrnis Cluster 3: verstandelijke (ZMLK) en/f lichamelijke beperking LG/MG, langdurig ziek (LZ), epilepsie Cluster 4: zeer meilijk pvedbare kinderen (ZMOK), gedragsprblematiek f langdurig psychisch zieken (*Verver naar deze schlen is alleen mgelijk als de leerling een handicap heeft en p basis van deze handicap vr aangepast verver is geïndiceerd.) 6. Vergeding eigen verver Wenst u uw kind zelf naar schl te brengen? Nee Ja, met de aut / (brm)fiets Bent u bereid m k leerlingen uit andere gezinnen te ververen? Ja Nee 7. Is de leerling in staat m zelfstandig te reizen? Is de leerling in staat m zelfstandig te reizen? FIETS Ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar schl Ja, maar heeft begeleiding ndig mdat: de leerling jnger is dan 9 jaar p 1 augustus de leerling gehandicapt is (vul verklaring 2 in). Nee, mdat. OPENBAAR VERVOER Ja, de leerling kan zelfstandig met het Openbaar Verver naar schl Ja, maar heeft begeleiding ndig mdat: de leerling jnger is dan 9 jaar p peildatum 1 augustus de leerling gehandicapt is (vul verklaring 2 in). Ja, maar de reistijd van huis naar schl met het penbaar verver bedraagt meer dan 1 uur en 30 minuten en de reistijd kan met het aangepast verver met minstens 50% wrden terug gebracht. 3

4 VERVOLG OPENBAAR VERVOER Nee, mdat de leerling gehandicapt is en k niet nder begeleiding met penbaar verver kan reizen (vul verklaring 2 in). Nee, mdat..... Heeft u geefend met uw zn f dchter? Ja / Nee, want Let p: Veg een uitgebreide verklaring van een nafhankelijke deskundige te als bijlage indien de leerling niet zelfstandig kan reizen. 8. Aangepast verver Aangepast verver is ndzakelijk p grnd van (één van) nderstaande redenen: De verstandelijke, zintuiglijke en/f lichamelijke handicap vereist aangepast verver (Vul verklaring 2 in). De leerling is bij gebruik van penbaar verver naar schl f terug meer dan 1 uur en 30 minuten nderweg en de reistijd met aangepast verver kan met minstens 50% van de reistijd met penbaar verver wrden terug gebracht (veg reisadvies bij). Openbaar verver ntbreekt. Heeft de leerling een rlstel? Ja / Nee Indien een rlstel, is deze pvuwbaar f elektrisch?.. Er wrdt berdeeld f en vr welke verversvrziening u in aanmerking kmt. Dit bepalen wij p basis van: De dr u aangegeven reismgelijkheid van de leerling De telaatbaarheidsverklaring van de schl Het ntwikkelperspectief van de leerling Het advies van het samenwerkingsverband en eventuele andere nafhankelijke deskundigen 4

5 9. Inkmen in verband met eigen bijdrage (alleen invullen als de leerling naar basisnderwijs f speciaal basisnderwijs gaat) Het verzamelinkmen van de uder(s)/verzrger(s) bedreg ver het peiljaar 2016: Laatste stappen m de aanvraag cmpleet te maken Meer dan ,-. U dient een eigen bijdrage ad. 500,- te vlden. Minder dan ,-. U heft geen eigen bijdrage te betalen. Wel vragen wij u de inkmensverklaring van het jaar 2016 van beide uders/verzrgers bij te vegen. Deze verklaring kunt u pvragen bij de Belastingdienst (tel ). Als u de inkmensverklaring niet als bijlage tevegt, gaan wij ervan uit dat het ttale verzamelinkmen hger is dan ,- en brengen wij u de eigen bijdrage in rekening. Heeft u bezwaar tegen penbaar nderwijs f de gdsdienstige richting van het nderwijs van dichterbij gelegen schlen? Vul verklaring 1 in. U dient een recente (medische) nafhankelijke verklaring te hebben met betrekking tt de lichamelijke, zintuiglijke en/f verstandelijke handicap, strnis f ziekte van de leerling (alleen als aangepast verver ndzakelijk wrdt geacht): Vul verklaring 2 in. Wanneer het een nieuwe leerling betreft, met iedere aanvraag vr leerlingenverver vrzien zijn van een telaatbaarheidsverklaring van het samenwerkingsverband en een ntwikkelingsperspectief van de schl. LET OP! Telaatbaarheidsverklaring k tevegen wanneer er sprake is van een wijziging in de gegevens; te denken valt aan een verhuizing, verandering van SO naar VSO etc. Bij verver naar basis- f speciaal basisnderwijs en met een verzamelinkmen lager dan ,- stuurt u de inkmensverklaring van het jaar 2016 mee van beide uders/verzrgers. Ik verklaar de aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld, Naam aanvrager : Plaats : Datum : Handtekening : 5

6 VERKLARING 1. ONDERWIJS MET DE GEWENSTE GODSDIENSTIGE OF LEVENSBESCHOUWELIJKE RICHTING Reden van aanmelding en plaatsing van de leerling p deze schl: VERKLARING 2. RECENTE MEDISCHE VERKLARING M.B.T. DE HANDICAP/BEPERKING VAN DE LEERLING Welke lichamelijke, verstandelijke en/f zintuiglijke handicap, strnis f ziekte heeft de leerling? Veg een nafhankelijke verklaring(en) te ter nderbuwing. 6

7 Telichting p het aanvraagfrmulier leerlingenverver Algemeen Hudt u bij de verwerking van uw aanvraag rekening met een verwerkingstermijn van 8 weken, deze termijn kan met maximaal 4 weken wrden verlengd. Er kan een nderzek wrden ingesteld dr een extern bureau. Frmulieren die njuist f nvlledig zijn ingevuld, wrden niet in behandeling genmen. U wrdt hiervan schriftelijk p de hgte gebracht en in de gelegenheid gesteld de aanvraag binnen 2 weken te crrigeren en/f aan te vullen. Het vlledig ingevulde en ndertekende frmulier, vrzien van bijlagen, stuurt u naar: Gemeentehuis Elburg Dmein Samen Leven Afdeling Leerlingenverver Pstbus AB ELBURG Op werkdagen zijn wij tussen 8.30 en uur telefnisch bereikbaar p f p het algemene telefnnummer Het verdient de vrkeur ns per te benaderen; leerlingenververnrdveluwe@elburg.nl. De aanvrager geeft wijzigingen die gedurende het schljaar van invled kunnen zijn p bekstiging van het leerlingenverver, direct schriftelijk f per dr aan de afdeling leerlingenverver. Wijzigingen kunnen zijn: de dagen veranderen dat de leerling naar schl/stage gaat de leerling is verhuisd; de leerling van schl is veranderd; de leerling uit huis is geplaatst; de leerling een verstandelijke, lichamelijke f zintuiglijke handicap heeft gekregen; de mate waarin de leerling gehandicapt/beperkt is, is veranderd; de leerling geen f juist wel begeleiding ndig heeft in het verver; de gezinssamenstelling is veranderd; de hgte van het verzamelinkmen is gewijzigd. Telichting p vraag 1 (gegevens leerling): U met de fficiële naam van de leerling invullen, zals deze bij de burgerlijke stand bekend is. Ok met u het adres pgeven van de wning waar de leerling verblijft en van waaruit de schl wrdt bezcht. 7

8 Telichting p vraag 2 (gegevens aanvrager): Onder aanvrager wrdt verstaan (pleeg)uders, vgden f verzrgers van leerlingen. Aanvragen welke zijn ingediend dr anderen, wrden niet in behandeling genmen. 8

9 Telichting p vraag 3 (gegevens schl): Bij het bepalen van de afstand tussen wning en schl dient uitgegaan te wrden van de krtste vr de leerling vldende begaanbare en veilige weg. Vr de tekenning van de vergeding wrdt uitgegaan van de ksten van het verver naar de dichtstbijzijnde vr de leerling tegankelijke schl. Vergeding van het leerlingenverver wrdt verstrekt vanaf de datum zals vermeld in de beschikking en wrdt niet met terugwerkende kracht uitbetaald. Verver van en naar naschlse en/f buitenschlse pvang f andere adressen valt niet nder de regeling Leerlingenverver. Telichting p vraag 4 (lesrster f stage): Openbaar verver, aangepast verver f eigen verver tussen de wning dan wel pstapplaats en de schl, vindt plaats in aansluiting p het begin en einde van de schldag, vlgens de tijden die in de schlgids staan. Uitzndering: een structurele handicap van een leerplichtige leerling die aansluiting nmgelijk maakt. Telichting p vraag 6 (vergeding eigen verver): Het eigen verver wrdt verged p basis van de ksten van penbaar verver f een kilmetervergeding. De afstand wrdt gemeten langs de krtste vr de leerling vldende begaanbare en veilige weg. Indien u aangeeft de leerling zelf te ververen, betekent dit echter niet dat deze vergeding autmatisch verstrekt wrdt. In de verweging wrdt k meegenmen f er een gedkpere wijze van verver mgelijk is. Telichting p vraag 7 (verver per fiets): Als de leerling met de fiets naar schl kan en begeleiding hierbij ndzakelijk is, is de begeleiding primair de verantwrdelijkheid van de uders / verzrgers. (verver per penbaar verver): Onder penbaar verver wrdt verstaan: vr een ieder penstaand persnenverver vlgens een dienstregeling per trein, bus f aut. Als de leerling met het penbaar verver naar schl kan en begeleiding hierbij ndzakelijk is, is de begeleiding primair een verantwrdelijkheid van de uders / verzrgers. Wanneer het begeleiden dr uders f anderen nmgelijk is, f dat een gezin ernstig wrdt benadeeld als ze met zrgen vr de begeleiding van de leerling, wrdt de aanvrager gevraagd dit aannemelijk te maken dr het indienen van een verklaring waaruit blijkt wat de uders / verzrgers hebben ndernmen m de begeleiding van hun kind te rganiseren en waarm dit niet lukt. Daarbij wrdt k gekeken naar begeleidingsmgelijkheden van mensen uit het sciale netwerk van de uders / verzrgers. Telichting p vraag 8 (aangepast verver) Als verver per fiets f penbaar verver niet mgelijk is, kan er p basis van de verrdening leerlingenverver 2015 wrden beslten aangepast verver te te kennen. Onder aangepast verver wrdt verstaan verver per (schl)busverver, taxi, treintaxi f bustaxi. Een aanvraag vr aangepast verver dient ged gemtiveerd te wrden. Wanneer er sprake is van een lichamelijke, zintuiglijke en/f verstandelijke handicap dient u verklaring 2 in te vullen en dient u een telaatbaarheidsverklaring en het ntwikkelperspectief van leerling van het samenwerkingsverband bij te vegen. 9

10 Telichting p vraag 9 (telichting p eigen bijdrage): Wanneer de leerling een (speciale) schl vr basisnderwijs bezekt en het verzamelinkmen van de uders / verzrgers bedreg in het peiljaar 2016 meer dan ,-, dan wrdt een eigen bijdrage in rekening gebracht. 10