Deel A. Aanvraag voorziening (in te vullen door de ouders/verzorgers) 1. Gegevens leerling

Transcriptie

1 Aanvraag voorziening leerlingenvervoer Schooljaar Dit formulier bestaat uit twee delen: de aanvraag en de verklaring van de school. Let op: onvolledige aanvragen worden niet in behandeling genomen, wij vragen u daarom om alle vragen te beantwoorden. Leest u ook eerst de toelichting! Deel A. Aanvraag voorziening (in te vullen door de ouders/verzorgers) 1. Gegevens leerling Voornaam Achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer man/vrouw Heeft de leerling vorig schooljaar ook een vervoersvoorziening gehad? Is de leerling rolstoel gebonden? Ja/Nee Ja/Nee Als de leerling dit jaar geen gebruik meer wil maken van leerlingenvervoer, dan graag hier de reden aangeven: 2. Gegevens ouders/verzorgers Naam Telefoon/mobiel Burgerservicenummer adres man/vrouw Relatie tot leerling Ouder/ Pleegouder/Anders, namelijk: Bij co-ouderschap (Alleen invullen bij afwijkend adres van de ouders/verzorgers) Naam man/vrouw Telefoon/mobiel Burgerservicenummer adres Relatie tot leerling Ouder/ Pleegouder/Anders, namelijk: Aanvraag leerlingenvervoer Pagina 1 van 5

2 3. Gegevens school Naam school Telefoon 4. Schoolsoort Basisonderwijs Speciale school voor basisonderwijs Voortgezet onderwijs Speciale school voor voortgezet onderwijs Speciaal onderwijs, namelijk: Cluster 1 Onderwijs aan kinderen met visuele handicaps (blind en slechtziend); Cluster 2 Onderwijs aan dove en slechthorende kinderen en kinderen met ernstige spraakmoeilijkheden; Cluster 3 Onderwijs aan kinderen met een lichamelijke en/of een verstandelijke handicap en kinderen die langdurig ziek zijn, alsook de zeer moeilijk lerende kinderen (ZMLK); Cluster 4 Onderwijs aan langdurig zieke kinderen anders dan met een lichamelijke handicap (hieronder vallen o.a. ZMOK en LZK scholen). 5. Schoolkeuze Is er een school dichterbij die hetzelfde type onderwijs biedt? Ja / nee Zo ja, welke school? Zo ja, waarom heeft u voor de verder weg gelegen school gekozen? Toelichting: Tot en met welk schooljaar zal de leerling deze school (naar verwachting) blijven bezoeken? Schooljaar / 6. Gegevens soort vervoer U vraagt een voorziening aan voor: A. Openbaar vervoer zonder begeleiding (bus, trein) B. Openbaar vervoer of fiets met begeleiding (fiets, bus, trein) Waarom is de leerling niet in staat zelfstandig te reizen? De leerling is op 1 augustus 2015 jonger dan 9 jaar Vanwege de beperking van de leerling. Toelichting: Vanwege andere redenen. Toelichting: C. Eigen vervoer Wijze van vervoer: Fiets Aanvraag leerlingenvervoer Pagina 2 van 5

3 Fiets met begeleiding Brommer Auto Waarom kiest u voor deze vorm van vervoer? Toelichting: D. Aangepast vervoer (taxi vervoer) 1. Waarom is de leerling niet in staat zelfstandig met het openbaar vervoer te reizen? De leerling is op 1 augustus 2015 jonger dan 9 jaar De reistijd met openbaar vervoer is meer dan 1,5 uur Vanwege de beperking of handicap van de leerling. Toelichting: Vanwege andere redenen. Toelichting: 2. Waarom is de leerling niet in staat om onder begeleiding met het openbaar vervoer te reizen? Vanwege de beperking of handicap van de leerling. Toelichting: Vanwege andere redenen. Toelichting: 3. Waarom is het gebruik van eigen vervoer niet mogelijk? Toelichting: 7. Frequentie van het vervoer (let op: ook stage aankruisen indien van toepassing) De aanvraag voor de vervoersvoorziening betreft: Dagelijks vervoer, maandag t/m vrijdag Anders, namelijk: maandag / dinsdag / woensdag / donderdag / vrijdag Weekendvervoer Vervoer naar stageplaats, locatie aangeven en welke dagen naar stage: Anders, namelijk: Gewenste periode van de vervoersvoorziening: Ingangsdatum (startdatum eerste schooldag): Einddatum : 8. Vrijstelling betaling eigen bijdrage Indien de leerling naar een basisschool of een speciale school voor basisonderwijs gaat, betalen de ouders, als het gezamenlijk inkomen meer is dan ,-- in principe een eigen bijdrage. De hoogte van die bijdrage is afhankelijk van de afstand tot de school, het km-tarief van het openbaar Aanvraag leerlingenvervoer Pagina 3 van 5

4 vervoer en de draagkracht van de ouders. De eigen bijdrage hoeft niet te worden betaald als de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische handicap niet zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik kan maken. Het is daarom belangrijk dat hieraan in de vervoersindicatie aandacht wordt besteed. Komt u in aanmerking voor de vrijstelling van de betaling van een eigen bijdrage? Ja, de leerling is vanwege een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische handicap niet instaat om zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken. Ja, het gezamenlijk gecorrigeerd verzamelinkomen over 2014 was lager dan ,-- (U moet een IB-60 formulier 2014 van de belastingdienst bijvoegen) Nee Is het antwoord Nee, dan moet u een eigen bijdrage betalen. 9. Aanvullende informatie Indien sprake is van bijzondere omstandigheden of u een nadere toelichting wilt geven op uw aanvraag of indien u een advies heeft van een Indicatiecommissie, Commissie voor de begeleiding of het Samenwerkingsverband, dan kunt u die informatie bijvoegen. U kunt desgewenst ook een medische verklaring toevoegen. U kunt deze in een gesloten envelop doen, met daarop de aanduiding vertrouwelijk. Bij de beoordeling van de aanvraag zal vertrouwelijk met die informatie omgegaan worden. Heeft u losse aanvullende informatie bijgevoegd? Ja / Nee Toelichting: 10. Ondertekening ouders/verzorgers De ondertekenaar heeft dit formulier naar waarheid ingevuld en verklaart zich te zullen houden aan de voorschriften, zoals die gelden voor het leerlingenvervoer. Naam Datum Plaats Handtekening Belangrijk!!! Alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren, voorzien van de gevraagde bijlagen en informatie, worden in behandeling genomen. U bent verplicht wijzigingen, die zich tijdens het schooljaar voordoen en van invloed zijn op de vergoeding, binnen twee weken schriftelijk aan ons door te geven. Dit kan per gemeente@heerde.nl Aanvraag leerlingenvervoer Pagina 4 van 5

5 Deel B. Schoolverklaring Leerlingenvervoer Schooljaar (In te vullen door de directeur van de school) 1. Gegevens leerling Voornaam Achternaam Geboortedatum man/vrouw 2. Gegevens school Naam school Vestigingsadres Postadres Contactpersoon Telefoon 3. Schoolverklaring Vervoersindicatie Op grond van de ons ter beschikking staande medische gegevens en het door de school gehanteerde persoonlijke ontwikkelplan van de leerling, is de meest passende vorm van vervoer voor de leerling voor het schooljaar : Zelfstandig eigen vervoer (fiets, brommer) Zelfstandig openbaar vervoer Begeleid openbaar vervoer Begeleid eigen vervoer (fiets, brommer, auto) Aangepast vervoer (taxi) Toelichting: 4. Is er een vervoersindicatie van een deskundige bijgevoegd, waar naar wordt verwezen? Ja / Nee. 5. Ondertekening directeur De directeur verklaart hierbij dat de leerling voor het schooljaar op de bij vraag 3 opgegeven school staat ingeschreven of bezoekt. Naam directeur Datum Handtekening directeur Schoolstempel Aanvraag leerlingenvervoer Pagina 5 van 5