ZAAKNUMMER: Ondergetekende 0 vader 0 voogd 0 verzorger 0 moeder 0 voogdes 0 verzorgster

Transcriptie

1 ZAAKNUMMER: Aanvraag voor een vergoeding van de vervoerskosten schooljaar op grond van artikel 4 van de Wet op het primair onderwijs en de Wet op de expertisecentra en artikel 127 van de Wet op het voortgezet onderwijs Niet invullen, bestemd voor de gemeente: Soort vervoer: Bijdrage: Datum besluit: Geregeld: Volledig invullen en 0 aankruisen indien van toepassing De gegevens van deze aanvraag worden opgenomen in de geautomatiseerde administratie leerlingenvervoer, die valt onder de Wet bescherming persoonsgegevens Ondergetekende 0 vader 0 voogd 0 verzorger 0 moeder 0 voogdes 0 verzorgster Gegevens leerling Vraag 1 Naam van de leerling : BSN nummer : Voorna(a)m(en) : Roepnaam : Geboortedatum : Adres : Postcode/Woonplaats : Gegevens aanvrager/ster Vraag 2 Naam aanvrager/ster : BSN-nummer : Postcode/Woonplaats : Telefoonnummer : adres : IBANGiro/bankrekening : Gewenste datum ingang vervoer : Gegevens school Vraag 3 Basisonderwijs 0 protestants/christelijk 0 rooms katholiek 0 openbaar onderwijs 0 anders nl. Speciaal basisonderwijs (bijv. De Twine) 0 moeilijk lerende kinderen (MLK) 0 kinderen met leer- en opvoedingsmoeilijkheden (LOM)

2 (Voortgezet) speciaal onderwijs (bijv. De Wingerd) 0 visueel gehandicapte kinderen (cluster 1) 0 dove kinderen/slechthorende kinderen (cluster 2) 0 kinderen met ernstige spraakmoeilijkheden die niet behoren tot de dove en slechthorende kinderen (cluster 2) 0 lichamelijk gehandicapte kinderen (cluster 3) 0 kinderen die zijn opgenomen in ziekenhuizen (cluster 3) 0 langdurig zieke kinderen (cluster 3) 0 meervoudig gehandicapte kinderen (cluster 3) 0 zeer moeilijke lerende kinderen (ZMLK) (cluster 4) 0 zeer moeilijk opvoedbare kinderen (ZMOK) (cluster 4) 0 kinderen in scholen verbonden aan pedologische instituten (cluster 4) Overig 0 regulier (voortgezet) onderwijs i.v.m. handicap 0 anders, nl. Andere richting van school: Indien een vergoeding van de vervoerkosten wordt aangevraagd voor het bezoeken van een school, terwijl één of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichter bij de woning zijn gelegen, dient door de aanvrager hieronder schriftelijk verklaard te worden dat hij/zij overwegende bezwaren heeft tegen het openbaar onderwijs, of richting van het onderwijs van alle dichter bij de woning gelegen bijzondere scholen, van de soort waarop de leerling is aangewezen. Vraag 4 a. Naam van de school : Adres/locatie van de school : Telefoonnummer school : b. Schooltijden: Maandag van uur tot uur Donderdag van uur tot uur Dinsdag van uur tot uur Vrijdag van uur tot uur Woensdag van uur tot uur Vraag 5 Vervoersvoorziening: Heeft de leerling in het schooljaar 2015/2016 gebruik gemaakt van het leerlingenvervoer naar deze school? 0 ja, zo ja, hoe: 0 andere school nl.: Vraag 6 De aanvraag betreft: 0 vervoer van maandag tot en met vrijdag 0 bepaalde dagen of dagdelen, nl.: 0 weekeinde- en vakantievervoer Vraag 7 0 De enkele afstand tussen huis en school bedraagt. km (volgens ANWB-routeplanner) 0 De enkele afstand tussen internaat of pleeggezin en het ouderlijk huis bedraagt. km (alleen invullen als er weekeinde- en vakantievervoer gevraagd wordt) Vraag 8 Vervoer per fiets (fietsvergoeding) Kan de leerling per fiets naar school reizen? 0 ja ga door naar vraag 14 0 ja, maar heeft begeleiding nodig omdat: 0 de leerling jonger is dan 9 jaar (op peildatum 1 augustus 2016) 0 de leerling gehandicapt is (vul verklaring 1 in), omdat de leerling gehandicapt is en niet ook niet onder begeleiding kan fietsen (vul verklaring 1 in), omdat (vul verklaring in).

3 Vraag 9 Bromfietsvergoeding (in te vullen als leerling 16 jaar of ouder is) Kan de leerling met de bromfiets naar school? 0 ja, de leerling kan met de bromfiets naar school en beschikt ook over een bromfiets (ga verder met ondertekening), de leerling kan niet met de bromfiets naar school Vraag 10 Openbaar vervoer Kan de leerling met openbaar vervoer naar school reizen? 0 ja ga door naar vraag 13 0 ja, maar heeft begeleiding nodig omdat: 0 de leerling jonger is dan 9 jaar 0 de leerling gehandicapt is (vul verklaring 1 in) Overige redenen: 0 ja, maar de leerling is met openbaar vervoer (enkele reis) meer dan 1,5 uur onderweg en de reistijd is met aangepast vervoer tot 50% korter De reistijd met openbaar vervoer bedraagt méér dan 1,5 uur: totale reistijd met openbaar vervoer van woning naar school of school naar woning is. (.) minuten en bestaat uit: looptijd. (.) minuten wachttijd. (.) minuten reistijd. (.) minuten Wanneer de totale reistijd tijdens de heenreis minder dan 1,5 uur bedraagt, maar de reistijd van de terugreis van school naar de woning boven deze norm uitkomt kunt u deze tijden vermelden (.). 0 ja maar de leerling heeft begeleiding nodig en de begeleider is meer dan 1 uur (voor sbo/so/vso) of 2 uur (voor basisonderwijs) onderweg (retour woning school) 0 ja, maar er is geen openbaar vervoer omdat de leerling gehandicapt is en niet ook niet onder begeleiding met openbaar vervoer kan reizen (vul verklaring 1 in), omdat (vul verklaring in). Vraag 11 Eigen vervoer Heeft u de mogelijkheid om de leerling zelf naar school te vervoeren? 0 ja, door middel van de 0 fiets 0 bromfiets 0 auto Vervoert u meer dan één kind met de auto naar de school waar deze aanvraag betrekking op heeft? 0 ja Bent u bereid leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren naar betreffende school: 0 ja Vraag 12 Alleen in te vullen indien aangepast * vervoer wordt gewenst Aangepast vervoer voor de leerling is noodzakelijk, op grond van onderstaande reden(en): 0 De geestelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap van de leerling vereist aangepast vervoer (afschrift van bewijzen/medische verklaring bijvoegen) 0 De leerling is met gebruikmaking van openbaar vervoer naar school of terug, meer dan 1,5 uur onderweg en de reistijd met aangepast vervoer kan 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht 0 Openbaar vervoer ontbreekt 0 Andere redenen, nl.:. * Aangepast vervoer is vervoer per besloten (school)busvervoer, taxi, treintaxi of bustaxi. Vraag 13 Inkomen in verband met de eigen bijdrage Alléén invullen als de leerling naar een basisschool gaat Het verzamelinkomen van de ouder(s)/verzorger(s) bedroeg over het peiljaar 2014: 0 Meer dan ,00

4 U moet een eigen bijdrage betalen 0 Minder dan ,00 U bent geen eigen bijdrage verschuldigd. U moet wel een afschrift van het verzamelinkomen van 2014 bijvoegen. Indien u het formulier niet als bijlage toevoegt, gaat de gemeente ervan uit dat het totale verzamelinkomen hoger is dan ,00,- en brengen wij de eigen bijdrage bij u in rekening. U kunt het formulier telefonisch bij de belastingdienst aanvragen ( ) Vraag 14 Ontvangt u nog een andere bijdrage in de reiskosten van de leerling? 0 ja, nl.: van. bijdrage per jaar Ondertekening: Door ondertekening van dit aanvraagformulier: verleent u de gemeente Dongeradeel toestemming de gegevens van de leerling, voor zover noodzakelijk, te verstrekken aan andere deskundigen die de gemeente Dongeradeel adviseren op het gebied van het leerlingenvervoer verleent u de gemeente Dongeradeel toestemming de gegevens te verstrekken aan de vervoerder, voor zover deze gegevens van belang zijn om het vervoer te kunnen verzorgen geeft u de gemeente Dongeradeel toestemming om de door u ingevulde gegevens te vergelijken met de gegevens uit het Gemeentelijke basisadministratie en persoonsgegevens (GBA) en de gegevens van het gemeentelijke systeem inzake leerplicht verklaart u hiermee het aanvraagformulier en de ingevulde bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld. Aanvullende opmerkingen die bij de beoordeling van de aanvraag in aanmerking dienen te worden genomen De aanvraag en de bijgevoegde verklaring(en) zijn naar waarheid ingevuld Datum : Plaats : Handtekening : Bijlagen: Een verklaring met betrekking tot de lichamelijke, zintuiglijke en/of verstandelijke handicap van uw kind (alleen indien aangepast vervoer noodzakelijk is) = verklaring 1 Een verzamelinkomen (bij een inkomen lager dan ,00,-) waarbij uw kind niet naar het speciaal basisonderwijs, (voortgezet) speciaal onderwijs gaat.

5 Verklaring 1 Welke lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap heeft uw kind. Voeg, indien beschikbaar, medische verklaringen toe ter onderbouwing.

6