Schooljaar

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER Schooljaar Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen. Volledig invullen en aankruisen indien van toepassing. 1. Gegevens kind Achternaam en voorvoegsel Voornaam en voorletters :. Jongen Meisje Geboortedatum Verblijfadres Postcode en woonplaats BSN (Burgerservicenr.) Heeft het kind vorig schooljaar al een vergoeding voor vervoer gehad van d gemeente Kerkrade? Ja Nee 2. Gegevens aanvrager Achternaam en voorvoegsel Voorletters Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer adres(sen) IBAN-rekeningnummer Ten name van Wat is uw relatie tot het kind? Is er sprake van coouderschap? :.. Mobiel :... /.. Vader Moeder Voogd Anders, nl. Nee Ja Let op: beide co-ouders dienen leerlingenvervoer aan te vragen voor de dagen waarop het kind bij hen verblijft? Gaat u ermee akkoord dat uw adres wordt doorgegeven aan het vervoersbedrijf? Ja Nee 3. Heeft het kind een beperking? Nee Ja: een lichamelijke beperking (vul de verklaring in) een verstandelijke beperking (vul de verklaring in) een zintuiglijke beperking (vul de verklaring in) een psychische beperking (vul de verklaring in) 4. Gegevens school van kind waarvoor leerlingenvervoer wordt aangevraagd. Naam van de school Straatnaam + huisnummer Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer

2 5. Gewenste ingangsdatum van het vervoer:. 6. VERKLARING BEPERKING KIND Beperking kind Geef hieronder aan: - wat de aard van de beperking van uw kind is; - welke gevolgen dit heeft voor het vervoer. Voeg ter onderbouwing een recente medische verklaring toe. Bijvoorbeeld een verklaring van de specialist, de GGD of een onderzoeksrapport. Op basis van de aangeleverde info bepaalt de gemeente welk vervoer passend is voor het kind. Indien nodig kan de gemeente hiervoor advies inwinnen. (Graag zo volledig mogelijk invullen a.u.b. ook indien het kind vorig jaar gebruik maakte van het leerlingenvervoer) 7. Huidige gezinssamenstelling: gehuwd/samenwonend alleenstaand

3 Naam echtgeno(o)t(e)/partner Inwonende kinderen Geboortedatum Als kind school bezoekt, welke? Gegevens school (IN TE VULLEN DOOR DE SCHOOL) Hierbij verklaart de school dat bovengenoemde leerling aangewezen is op het volgen van onderwijs aan de hieronder genoemde school. Deze leerling bezoekt de: Naam school:.. Plaats: S.B.O. B.O. / V.O. Stempel school: S.O. V.S.O. cluster 1 cluster 2 cluster 3 cluster 4 Locatie school:.. Let op: indien de leerling is aangewezen op een SBO of cluster 3 en 4 scholen, dient u een kopie toe te voegen van de TLV van het Samenwerkingsverband (SWV), of van de Commissie van Onderzoek (CVO). Schooladvies De directeur is van mening dat: De leerling in staat is zelfstandig per fiets of openbaar vervoer naar school te reizen De leerling in staat is onder begeleiding per fiets of openbaar vervoer naar school te reizen De leerling zelfs indien begeleiding aanwezig is niet* in staat is per fiets of openbaar vervoer naar school te reizen (* onderbouwing/motivering in bijlage vereist) Dit schooladvies geldt voor: het gehele schooljaar een bepaalde periode, namelijk van... tot. Ondertekening Naam directeur :..

4 Datum : handtekening:. 9. Schooltijden Maandag, dinsdag, donderdag, vrijdag van:.. uur tot. uur Woensdag van:.. uur tot. uur 10. Soort vervoer dagelijks vervoer tussen woning en school niet dagelijks vervoer, alleen op: VERVOER HEEN VERVOER TERUG Maandag Dinsdag Woensdag weekend- en vakantievervoer alléén op vrijdagmiddag en maandagochtend Donderdag Vrijdag 11. Gevraagde vervoersvoorziening vervoer met de fiets openbaar vervoer voor de leerling (bus, trein) openbaar vervoer voor de leerling en de noodzakelijke begeleiding Waarom is begeleiding noodzakelijk? leerling is jonger dan 11 jaar lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke en/of psychische handicap (voeg een schriftelijke verklaring bij waarin de aard van de handicap wordt aangegeven en voeg, indien beschikbaar, medische verklaringen toe ter onderbouwing) anders, nl.. eigen vervoer met de auto Indien de ouders/verzorgers de leerling zelf wensen te vervoeren, kan dit hier kenbaar worden gemaakt; het college bepaalt of eigen vervoer wordt toegekend. aangepast vervoer (taxi(busje) of touringcar met vaste opstapplaats) Waarom is aangepast vervoer noodzakelijk? door de structurele lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische handicap is reizen met openbaar vervoer of openbaar vervoer met begeleiding niet mogelijk (schriftelijke verklaring van deskundige bijvoegen) begeleiding is onmogelijk (dit dient u te onderbouwen door b.v. een werkgeversverklaring)

5 door gebruikmaking van het openbaar vervoer is de leerling meer dan 90 minuten onderweg en kan de reistijd met aangepast vervoer tot 50 % of minder worden teruggebracht openbaar vervoer ontbreekt anders, nl Rolstoel afhankelijkheid ja, de leerling maakt gebruik van een rolstoel nee Zijn er nog speciale omstandigheden die van belang zijn bij deze aanvraag voor vervoer? (bv. zitverhoger, medicatie) nee ja, namelijk: Alléén invullen voor Basisonderwijs (B.O.). Het gecorrigeerd verzamelinkomen van de ouder(s)/verzorger(s) van het kind bedraagt over het jaar 2016: meer dan ,00; U dient een drempelbedrag te betalen van 527,90 minder dan ,00; U dient een IB-60 formulier van (beide) ouders/verzorgers bij te voegen over het jaar Dit formulier kan worden opgevraagd bij de Belastingdienst (tel.nr ). 14. Ondertekening Dit aanvraagformulier is naar waarheid ingevuld. Plaats: datum:.

6 Handtekening ouder / verzorger: Let op: Het compleet ingevulde en ondertekende aanvraagformulier, voorzien van alle benodigde bewijsstukken (werkgeversverklaring voor werktijden, SWV-beschikking enz.) sturen naar: Gemeente Kerkrade Leerlingenvervoer of inleveren bij: Postbus 600 Centrale balie 6460 AP Kerkrade Markt 33 Telefoon: EC Kerkrade Informatie Afdeling Leerlingenvervoer is bereikbaar via telefoon of via vbeek@kerkrade.nl of aonnk@kerkrade.nl