AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR Wij verzeken u de telichting vr het invullen van het frmulier ged te lezen. Hudt u rekening met een verwerkingstermijn van maximaal 8 weken, deze termijn kan met maximaal 4 weken wrden verlengd. De aanvraag kan alleen in behandeling wrden genmen als u: het frmulier vlledig heeft ingevuld; het frmulier heeft ndertekend; alle gevraagde bijlagen heeft meegestuurd. 1. Gegevens leerling Vrnamen: Repnaam: Achternaam: Gebrtedatum: Leeftijd p : Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: 2. Gegevens aanvrager Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Telefnnummer thuis: Mbiel nummer vader: Mbiel nummer meder: 1

2 adres vader: adres meder: IBAN t.n.v. Relatie tt het kind vader / meder / verzrger(ster) / anders, nl. 3. Gegevens van de schl waar de leerling naar te gaat Naam schl: Lcatie / Adres: Pstcde: Vestigingsplaats schl: Telefnnummer: Enkele reisafstand huis-schl in kilmeters: Ingangsdatum verversvrziening: Frequentie verver: Dagelijks Weekend/vakantie verver 4. Lesrster f stage (met vermelding stage-adresgegevens) Ochtend Maandag Middag Dinsdag Wensdag Dnderdag Vrijdag 2

3 5. Is de leerling in staat m zelfstandig te reizen? Is de leerling in staat m zelfstandig te reizen? Ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar schl.. Ja, de leerling kan nder begeleiding met de fiets naar schl.. Ja, de leerling kan zelfstandig met het Openbaar Verver naar schl.. Ja, de leerling kan nder begeleiding met het Openbaar Verver naar schl... NEE, Waarm kan de leerling niet zelfstandig f nder begeleiding reizen? Veg een uitgebreide verklaring van een nafhankelijke deskundige te. Heeft u geefend met uw zn f dchter? Ja / Nee, want. Heeft de leerling een rlstel? JA / NEE Indien een rlstel, is deze pvuwbaar f elektrisch?.. 6. Schlsrt Graag de juiste schl aankruisen! Regulier nderwijs Basisschl Vrtgezet nderwijs* Speciaal basisnderwijs (SBO) Speciaal nderwijs Speciaal nderwijs (SO) Vrtgezet Speciaal nderwijs* (VSO) Cluster 1: blind en slechtziend Cluster 2 df, slechthrend, spraak/taalstrnis Cluster 3: verstandelijke (ZMLK) en/f lichamelijke beperking LG/MG, langdurig ziek (LZ), epilepsie Cluster 4: zeer meilijk pvedbare kinderen (ZMOK), gedragsprblematiek f langdurig psychisch zieken (*Verver naar deze schlen is alleen mgelijk als de leerling een handicap heeft en p basis van deze handicap vr aangepast verver is geïndiceerd) 3

4 7. Fiets Kan uw kind met de fiets naar schl? Ja, de afstand van huis naar schl is km. Ja, maar heeft begeleiding ndig mdat: de leerling jnger is dan 12 jaar p peildatum 1 augustus de leerling gehandicapt is (vul verklaring 2 in) Openbaar verver Kan uw kind reizen met de bus, trein f ander penbaar verver? Ja, Ja, maar heeft begeleiding ndig mdat: de leerling jnger is dan 12 jaar p peildatum 1 augustus de leerling gehandicapt is (vul verklaring 2 in). Ja, maar de reistijd van huis naar schl met het penbaar verver bedraagt meer dan 1 uur en 30 minuten en de reistijd kan met het aangepast verver met minstens 50% wrden terug gebracht (ga dr naar vraag 9). Nee, mdat de leerling gehandicapt is en k niet nder begeleiding met penbaar verver kan reizen (vul verklaring 2 in). Nee, mdat Aangepast verver Aangepast verver is ndzakelijk p grnd van (één van) nderstaande redenen: De verstandelijke, zintuiglijke en/f lichamelijke handicap vereist aangepast verver (Vul verklaring 2 in). De leerling is bij gebruik van penbaar verver naar schl f terug meer dan 1 uur en 30 minuten nderweg en de reistijd met aangepast verver kan met minstens 50% van de reistijd met penbaar verver wrden terug gebracht (veg reisadvies bij). Openbaar verver ntbreekt. 10. Vergeding eigen verver Wenst u uw kind zelf naar schl te brengen? Nee Ja, met de aut / (brm)fiets Ververt u meer dan één kind met de aut naar dezelfde schl? Bent u bereid m k leerlingen uit andere gezinnen te ververen? Ja, namelijk Nee Ja Nee Op basis van de dr u aangegeven reismgelijkheden van de leerling en p basis van de telaatbaarheidsverklaring en het ntwikkelperspectief (van de leerling) van het samenwerkingsverband en eventuele andere nafhankelijke deskundigen, berdeelt Leerlingzaken f en vr welke verversvrziening de leerling in aanmerking kmt. 4

5 11. Inkmen in verband met eigen bijdrage (alleen invullen als de leerling naar basisnderwijs f speciaal basisnderwijs gaat) Het verzamelinkmen van de uder(s) / verzrger(s) bedreg ver het peiljaar 2013: Meer dan ,-. U met een eigen bijdrage betalen. Minder dan ,-. U bent geen eigen bijdrage verschuldigd. U met afschriften van de IB60-frmulieren van het jaar 2013 van zwel vader als meder bij te vegen. Deze frmulieren kunt u pvragen bij de belastingdienst (tel ).als u de IB60- frmulieren niet als bijlage tevegt, gaan wij ervan uit dat het ttale verzamelinkmen hger is dan ,- en brengen wij u de eigen bijdrage in rekening. Wat is ndig vr een vlledige aanvraag: Als de aanvrager bezwaar heeft tegen het penbaar nderwijs f de richting van het nderwijs van dichterbij gelegen schlen: verklaring 1 invullen. Een recente (medische) nafhankelijke verklaring met betrekking tt de lichamelijke, zintuiglijke en/f verstandelijke handicap, strnis f ziekte van de leerling (alleen als aangepast verver ndzakelijk wrdt geacht): verklaring 2 invullen Wanneer het een nieuwe leerling betreft, met iedere aanvraag vr leerlingenverver vrzien zijn van een telaatbaarheidsverklaring van het samenwerkingsverband en een ntwikkelingsperspectief van de schl... (telaatbaarheidsverklaring k tevegen wanneer er sprake is van een wijziging in de gegevens; te denken valt aan een verhuizing, verandering van SO naar VSO etc.) Bij verver naar basis- f speciaal basisnderwijs en met inkmen lager dan ,- stuurt u IB60-frmulieren van het jaar 2013 van zwel vader als meder mee. Aldus naar waarheid ingevuld, Naam aanvrager : Plaats : Datum : Handtekening : 5

6 VERKLARING 1. ONDERWIJS MET DE GEWENSTE GODSDIENSTIGE OF LEVENSBESCHOUWELIJKE RICHTING Reden van aanmelding en plaatsing van de leerling p deze schl: VERKLARING 2. RECENTE MEDISCHE VERKLARING M.B.T. DE HANDICAP/BEPERKING VAN DE LEERLING Welke lichamelijke, verstandelijke en/f zintuiglijke handicap, strnis f ziekte heeft de leerling? Veg een nafhankelijke verklaring(en) te ter nderbuwing. 6

7 TOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER Hudt u bij de verwerking van uw aanvraag rekening met een verwerkingstermijn van 8 weken, deze termijn kan met maximaal 4 weken wrden verlengd. Er kan een nderzek wrden ingesteld dr een extern bureau. Frmulieren die njuist f nvlledig zijn ingevuld, wrden niet in behandeling genmen. U wrdt hiervan schriftelijk p de hgte gebracht en in de gelegenheid gesteld de aanvraag binnen 2 weken te crrigeren en/f aan te vullen. Het vlledig ingevulde en ndertekende frmulier, vrzien van bijlagen, stuurt u naar: Leerlingzaken Afdeling Leerlingenverver Pstbus AG HARDERWIJK Wij zijn telefnisch bereikbaar p maandag, dinsdag en dnderdag tussen en uur via het telefnnummer Een bericht sturen kan altijd via leerlingenverver@reginrdveluwe.nl. Bezek k eens nze website De aanvrager geeft wijzigingen die gedurende het schljaar van invled kunnen zijn p bekstiging van het leerlingenverver, direct schriftelijk dr aan Leerlingzaken. Wijzigingen kunnen zijn: als de dagen veranderen dat de leerling naar schl/stage gaat als de leerling is verhuisd; als de leerling van schl is veranderd; als de leerling uit huis is geplaatst; als de leerling een verstandelijke, lichamelijke f zintuiglijke handicap heeft gekregen; als de mate waarin de leerling gehandicapt/beperkt is, is veranderd; als de leerling geen f juist wel begeleiding ndig heeft in het verver; de gezinssamenstelling is veranderd; de hgte van het verzamelinkmen is gewijzigd. Telichting p vraag 1 (leerling-gegevens) U met de fficiële naam van de leerling invullen, zals deze bij de burgerlijke stand bekend is. Ok met u het adres pgeven van de wning waar de leerling verblijft en van waaruit de schl wrdt bezcht. Telichting p het aanvraagfrmulier leerlingenverver

8 Telichting p vraag 2 (gegevens aanvrager) Onder aanvrager wrdt verstaan (pleeg)uders, vgden f verzrgers van leerlingen. Aanvragen welke zijn ingediend dr anderen, wrden niet in behandeling genmen. Telichting p vraag 3 (gegevens schl) Bij het bepalen van de afstand tussen wning en schl dient uitgegaan te wrden van de krtste vr de leerling vldende begaanbare en veilige weg. Vr de tekenning van de vergeding wrdt uitgegaan van de ksten van het verver naar de dichtstbijzijnde vr de leerling tegankelijke schl. Vergeding van het leerlingenverver wrdt verstrekt vanaf de datum zals vermeld in de beschikking en wrdt niet met terugwerkende kracht uitbetaald. Verver van en naar naschlse en/f buitenschlse pvang f andere adressen valt niet nder de regeling Leerlingenverver. Telichting p vraag 5 (verver per fiets) Als de leerling met de fiets naar schl kan en begeleiding hierbij ndzakelijk is, is de begeleiding primair de verantwrdelijkheid van de uders / verzrgers. Telichting p vraag 5 (verver per penbaar verver) Onder penbaar verver wrdt verstaan: vr een ieder penstaand persnenverver vlgens een dienstregeling per trein, bus f aut. Als de leerling met het penbaar verver naar schl kan en begeleiding hierbij ndzakelijk is, is de begeleiding primair een verantwrdelijkheid van de uders / verzrgers. Wanneer het begeleiden dr uders f anderen nmgelijk is, f dat een gezin ernstig wrdt benadeeld als ze met zrgen vr de begeleiding van de leerling, wrdt de aanvrager gevraagd dit aannemelijk te maken dr het indienen van een verklaring waaruit blijkt wat de uders / verzrgers hebben ndernmen m de begeleiding van hun kind te rganiseren waarm dit niet lukt. Daarbij wrdt k gekeken naar begeleidingsmgelijkheden van mensen uit het sciale netwerk van de uders / verzrgers. Telichting p vraag 9 (aangepast verver) Als verver per fiets f penbaar verver niet mgelijk is, kan Leerlingzaken p basis van de verrdening leerlingenverver 2015 besluiten aangepast verver te te kennen. Onder aangepast verver wrdt verstaan verver per (schl)busverver, taxi, treintaxi f bustaxi. Een aanvraag vr aangepast verver dient ged gemtiveerd te wrden. Wanneer er sprake is van een lichamelijke, zintuiglijke en/f verstandelijke handicap dient u verklaring 2 in te vullen en dient u een telaatbaarheidsverklaring en het ntwikkelperspectief van leerling van het samenwerkingsverband in. Telichting p vraag 10 (vergeding eigen verver) Het eigen verver wrdt verged p basis van de ksten van penbaar verver f een kilmetervergeding. De afstand wrdt gemeten langs de krtste vr de leerling vldende begaanbare en veilige weg. Indien u aangeeft de leerling zelf te ververen, betekent dit echter niet dat deze vergeding autmatisch verstrekt wrdt. In de verweging wrdt k meegenmen f er een gedkpere wijze van verver mgelijk is. Telichting p vraag 11 (telichting p eigen bijdrage) Wanneer de leerling een (speciale) schl vr basisnderwijs bezekt en het verzamelinkmen van de uders / verzrgers bedreg in het peiljaar 2013 meer dan ,-, dan wrdt een eigen bijdrage in rekening gebracht. Telichting p het aanvraagfrmulier leerlingenverver