Onvolledig ingevulde formulieren kunnen niet in behandeling worden genomen.

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER VERVOERSKOSTEN LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR Dorpsplein 2 Postbus AB Best Tel. : Fax : BNG: U kunt een aanvraag indienen voor openbaar vervoer, eigen vervoer of taxivervoer als u aan de criteria voldoet. Informatie hierover staat op Vul het formulier volledig in. Voor hulp bij het invullen kunt u terecht in het gemeentehuis, maandag van 8.30 tot uur en dinsdag tot en met vrijdag van 8.30 tot uur. Onvolledig ingevulde formulieren kunnen niet in behandeling worden genomen. 1. Persoonlijke gegevens Achternaam ouder/verzorger Voorletter(s) Adres M/V Postcode Plaats Telefoonnummer privé Burger Service Nummer (BSN) adres IBAN (bank-)nummer* telefoonnummer werk *alleen invullen indien u recht heeft op een vergoeding. 2. Gegevens van de leerling Achternaam kind Roepnaam kind Geboortedatum Burger Service Nummer M/V Als de leerling niet op het hierboven ingevulde adres woont, vul dan hieronder in waar de leerling wél woont. Adres Postcode Plaats Telefoonnummer adres

2 3. Schoolgegevens Naam van de school Locatie adres Postcode Plaats Naar welk onderwijs gaat uw kind SBO Speciaal basisonderwijs (SBO) Voor een SBO betaalt u een eigen bijdrage of geen eigen bijdrage als: Het (gezamenlijk) belastbaar gezinsinkomen in 2016 minder was dan ,-. De eigen bijdrage vervalt. U dient voor beide ouders een IB-60 formulier over het peil jaar 2016 te overleggen. Het belastbaar gezinsinkomen in 2016 is meer dan ,-. U dient een eigen bijdragen te betalen van 532,-- per jaar. BO Basisonderwijs, met een godsdienstachtige of levensbeschouwelijke richting die niet in Best aanwezig is vul in dat geval verklaring 2 in! Voor het basisonderwijs betaalt u (geen) eigen bijdrage als: Het (gezamenlijk) belastbaar gezinsinkomen in 2016 minder was dan ,-- De eigen bijdrage vervalt. U dient voor beide ouders een IB-60 formulier over het peil jaar 2016 te overleggen. Het belastbaar gezinsinkomen in 2016 is meer dan ,--. U dient een eigen bijdragen te betalen van 532,-- per jaar. SO Speciaal onderwijs (SO) Cluster 1: visueel gehandicapt Cluster 2: auditief/communicatief gehandicapte Cluster 3: verstandelijk en/of lichamelijk gehandicapten en langdurig zieke kinderen Cluster 4: leerlingen met gedragsproblemen en langdurig zieke kinderen V(S)O voortgezet (speciaal) onderwijs: Voor leerlingen die naar het voortgezet (speciaal) onderwijs gaan wordt geen vergoeding meer geboden als zij zelfstandig naar school kunnen reizen. Alleen als er sprake is van een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische handicap en niet zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik kunnen maken stuur medische verklaringen mee en een vervoersadvies van de directeur van de school! 2

3 4. Vervoer Gewenste ingangsdatum vervoer Wanneer is het vervoer nodig? op alle schooldagen tussen de woning en school weekeind- of vakantievervoer anders, namelijk Als uw kind na school structureel naar een ander adres gaat, wilt u dan aangeven op welke dagen en welk adres: maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag Adres: LET OP: Graag de vragen op volgorde beantwoorden! 5. Fietsvergoeding Kan de leerling met de fiets naar school? Ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school. Ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig op de fietsroute. Waarom is begeleiding noodzakelijk? Vanwege: leeftijd, leerling is jonger dan 11 jaar, de leerling is ouder dan 11 jaar maar heeft begeleiding nodig vanwege een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische handicap. Vul verklaring 1 Nee, de leerling is niet in staat om per fiets naar school te reizen. Vul verklaring 1! 6. Openbaar vervoer Kan de leerling met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja, met openbaar vervoer zonder begeleiding (bus, trein) Ja, met openbaar vervoer met begeleiding (bus, trein) Waarom is begeleiding noodzakelijk? De leerling is jonger dan 11 jaar. De leerling is ouder dan 11 jaar maar heeft begeleiding nodig vanwege een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische handicap Vul verklaring 1 ja, maar de reistijd van school naar huis met gebruikmaking van het openbaar vervoer bedraagt meer dan 1½ uur en kan met aangepast vervoer teruggebracht worden tot 50% of minder dan de reistijd van het openbaar vervoer. Nee, de leerling is niet in staat om met/ zonder begeleiding openbaar vervoer naar school te reizen van wege een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische handicap. Vul verklaring 1! LET OP: Begeleiding is primair een taak van de ouders. Indien ouders niet in staat zijn hun kind te begeleiden, dienen zij zelf voor een oplossing te zorgen. Werk of meerdere schoolgaande kinderen zijn geen redenen om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen! 7. Aangepast vervoer (taxi) Aangepast vervoer voor de leerling is noodzakelijk, op grond van de onderstaande reden(en): De lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische handicap vereist aangepast vervoer Vul verklaring 1 en een vervoersadvies van de directeur van de school! Is de leerling rolstoelgebonden? Ja. Nee. De leerling is met gebruikmaking van openbaar vervoer (enkele reis), meer dan 1½ uur onderweg, terwijl de reistijd met aangepast vervoer met tenminste 50% kan worden teruggebracht. 3

4 8. Eigen vervoer (u wilt het vervoer van uw kind zelf verzorgen) Ja - door middel van: eigen auto / bromfiets (doorhalen wat niet van toepassing is) - bent u bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren? Ja - hoeveel leerlingen kunt u maximaal vervoeren? nee Nee. De Aanvrager kiest ervoor het vervoer niet zelf te regelen. Tot slot: Wanneer de aanvraag niet volledig is ingevuld of als u de gevraagde kopieën niet heeft meegestuurd, kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen. Een aanvraag wordt in beginsel niet met terugwerkende kracht toegekend. Wees dus zorgvuldig. Bij deze aanvraag is een mutatieformulier bijgesloten. Gebruik dit formulier om wijzigingen door te geven tijdens het schooljaar. De ondergetekende verklaart dat de op dit formulier ingevulde gegevens en de bijgevoegde verklaringen naar waarheid zijn verstrekt. Het college van burgemeester en wethouders is de verantwoordelijke voor het verwerken van uw persoonsgegevens. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u de gemeente Best tevens toestemming om de gegevens van de leerling, voor zover noodzakelijk te verstrekken aan andere deskundigen die de gemeente Best adviseren op het gebied van het leerlingenvervoer, evenals aan de vervoerder, voor zover deze gegevens van belang zijn om het vervoer te kunnen verzorgen. Tevens geeft u ons toestemming uw gegevens te controleren in de gemeentelijke basisadministratie. Handtekening aanvrager Plaats Datum 4

5 Verklaring 1 Als u van mening bent dat uw kind niet in staat is om per fiets (met of zonder begeleiding) of met het openbaar vervoer (met of zonder begeleiding) naar school te reizen, geeft u dan hieronder de aard van lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische handicap aan. U kunt de aanvraag ondersteunen door een medische verklaring of psychologische verklaring bij te voegen. Handtekening aanvrager Plaats Datum 5

6 Verklaring 2 Als u bezwaar heeft tegen het openbaar onderwijs of de richting van het onderwijs van dichterbij gelegen bijzondere scholen, verklaar dat hier dan schriftelijk. Handtekening aanvrager Plaats Datum 6