Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Transcriptie

1 Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het formulier duidelijk in. Een toelichting vindt u bij de vragen. Vergeet niet dit aanvraagformulier door alle aanvragers te laten ondertekenen. Bewijsstukken meesturen Voeg een kopie van de gevraagde bewijsstukken toe van alle aanvragers. In het formulier staat precies welke dat zijn. Hoe gaat het verder? Als uw aanvraag compleet is, wordt deze in behandeling genomen. Wij moeten op grond van de Wwb uw gegevens controleren. Daarvoor vragen wij inlichtingen bij instanties en personen die verplicht zijn deze gegevens aan ons te verstrekken. Uw gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie zoals beschreven in de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). U ontvangt als het onderzoek is gedaan een brief, meestal binnen 6 weken nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen. Deze brief noemen we een beschikking. Hierin staat of u recht heeft op de uitkering en hoeveel u krijgt. Als u vragen hebt Belt u dan werkdagen tussen en uur met de informatiebalie van Werk, Inkomen en Zorg, telefoon (0318)

2 Niet in te vullen door aanvrager Datum uitreiking: klant nr: Datum ontvangst: Nummer werkproces: Soort regeling: Soort groep: Aard verzoek: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te verlenen op grond van de bepalingen van de Wet werk en bijstand /gemeentelijke toeslagenverordening. Woongegevens Adres... Postcode / woonplaats... /... woonsituatie eigen woning huur(woning/kamer/appartement) inwonend instelling gezinssituatie alleenstaand alleenstaande ouder gehuwd samenwonend Persoonsgegevens en ondertekening Hier invullen: aanvrager, partner en familieleden vanaf 18 jaar (zoals eigen of stiefkinderen, ouders, schoonouders, partner van inwonend kind) Voorletters Achternaam Geboortedatum Telefoonnummer Mobiel nummer Burgerservicenummer Uw zorgverzekering Heeft u de Nederlandse nationaliteit? Zo nee, heeft u een verblijfsvergunning? Aanvrager Partner Gezinslid 1 Gezinslid 2 Een kopie van een geldig identiteitsbewijs/paspoort/verblijfsvergunning van uzelf, uw partner en alle gezinsleden.. Ik heb dit gehele formulier naar waarheid ingevuld (en ik weet dat het niet, of niet volledig verstrekken van gegevens welke van belang zijn voor het recht op uitkering kan leiden tot een maatregel, beëindiging van de uitkering, terugvordering van de uitkering en strafvervolging). Ik ben er mee bekend dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie. Datum Aanvrager Partner Gezinslid 1 Gezinslid 2 December

3 Persoonsgegevens en ondertekening (vervolg) Hier invullen: aanvrager, partner en familieleden vanaf 18 jaar (zoals eigen of stiefkinderen, ouders, schoonouders, partner van inwonend kind) Voorletters Achternaam Geboortedatum Telefoonnummer Mobiel nummer Burgerservicenummer Uw zorgverzekering Heeft u de Nederlandse nationaliteit? Zo nee, heeft u een verblijfsvergunning? Gezinslid 3 Gezinslid 4 Gezinslid 5 Gezinslid 6 Een kopie van een geldig identiteitsbewijs/paspoort/verblijfsvergunning van uzelf, uw partner en alle gezinsleden.. Ik heb dit gehele formulier naar waarheid ingevuld (en ik weet dat het niet, of niet volledig verstrekken van gegevens welke van belang zijn voor het recht op uitkering kan leiden tot een maatregel, beëindiging van de uitkering, terugvordering van de uitkering en strafvervolging). Ik ben er mee bekend dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie. Datum Gezinslid 3 Gezinslid 4 Gezinslid 5 Gezinslid 6 Alleen in te vullen als de aanvraag niet door de aanvrager zelf is ingevuld. Ondergetekende is gemachtigd door de aanvrager(s) tot het doen van deze aanvraag. Naam en voorletters : Geboortedatum : Straat en huisnummer : Postcode en plaats : Telefoonnummer gemachtigde : Handtekening gemachtigde, December

4 Inwonenden en inkomen Hier alle kinderen (ook studerende) en andere inwonenden vermelden Met relatie wordt bedoeld: (schoon)ouder, broer, zus, vriend(in), kostganger, onderhuurder e.d. Als kamerbewoner behoeft u hier niet de gegevens van andere kamerbewoners in te vullen tenzij u dezelfde kamer bewoont. Kostgangers en onderhuurders behoeven geen inkomsten op te geven Achternaam Voorletters Geboortedatum Relatie tot het gezin Soort inkomen Bedrag per wk/4w/mnd Totaalbedrag per wk/4w/mnd per wk/4w/mnd per wk/4w/mnd Totaalbedrag per wk/4w/mnd per wk/4w/mnd Bewijsstukken van het inkomen (loon, alimentatie, uitkering) en studiefinanciering Kopieën van de laatste 3 maanden bijv. loonstrook of uitkeringsspecificatie. De meeste inkomsten uit heffingskortingen van de belastingdienst worden ook meegeteld in de hoogte van uw netto inkomsten. Voegt u de meest recente beschikking van de belastingdienst toe. Huisvesting Betaalt u/betalen u en uw echtgeno(o)t(e)/partner woonlasten? Zo ja huur kamerhuur kostgeld hypotheeklasten Bedrag per maand: Zo nee, wat is de reden?... huurcontract, bewijs van betaling van de huur, kamerhuur, kostgeld Bezittingen Eigen woning Bezit u een eigen woning of een tweede (vakantie)woning? adres waarde bij vrije oplevering (WOZ) Restant hypotheek De inboedel is verzekerd verzekerd bedrag Laatste saldo hypotheek, WOZ-taxatie, recente eigen taxatie en de inboedelverzekering December

5 Bezittingen (vervolg) Bedragen op bank- en spaarrekeningen bank-, spaarrekeningen ten name van saldo Kopieën van de laatste afschriften van alle bank- en spaarrekeningen (of internetafschriften) Auto s, motoren, caravans, boten soort (auto, motor, etc.) kenteken eigenaar geschatte waarde Overige bezittingen (aandelen, obligaties, spaarbewijzen, levensverzekeringen, lijfrenten, sieraden, antiek, verzamelingen etc.) omschrijving eigenaar geschatte waarde Bewijsstukken van genoemde bezittingen December

6 Schulden Op naam van naam schuldeiser bedrag verplichting tot terugbetaling Bewijsstukken van alle vermelde schulden Hoe wilt u het geld ontvangen? Als de uitkering aan u is toegekend, maken we het over op onderstaande rekening. Vul het rekeningnummer in Rekeningnummer Ten name van Overige gegevens Vermeld u hier gegevens, die u nergens anders in dit formulier kwijt kunt. December