Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Transcriptie

1 Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice nummer 2. Wat is uw gezinssituatie op de datum van aanvraag? Alleenstaande Ga verder naar vraag 3 Alleenstaande ouder Ga verder naar vraag 3 Gehuwd/samenwonend Schrijf in het schema hieronder de gegevens van uw partner op Naam Man Vrouw Geboortedatum Burgerservice nummer 3. Bent u (en uw eventuele partner) tussen de 21 jaar en de AOW-leeftijd? Ja Ga verder naar vraag 4. Nee Een aanvraag indienen heeft geen zin. U voldoet niet aan de voorwaarden. 4. Heeft u (en/of uw eventuele partner) de afgelopen 36 maanden inkomen uit de Wet op de Studiefinanciering (WSF) of de Wet Tegemoetkoming Onderwijsbijdrage en Schoolkosten (WTOS) gekregen? Ja Een aanvraag indienen heeft geen zin. U voldoet niet aan de voorwaarden. Nee Ga verder naar vraag Heeft u en/of uw eventuele partner in de afgelopen 12 maanden individuele inkomenstoeslag gekregen? Ja De aanvraag indienen heeft geen zin. U voldoet niet aan de voorwaarden. Nee Ga verder naar vraag 6.

2 INSPANNINGEN TOT INKOMENSVERBETERING 6. Krijgt u (en/of uw eventuele partner) een WIA-, WAZ of Wajong-uitkering Én bent u (of uw eventuele partner) procent arbeidsongeschikt? Ja Ga verder naar vraag 9. (Stuur een bewijsstuk mee) Nee Ga verder naar vraag Heeft u (en/of u eventuele partner) medische- en/of sociale beperkingen waardoor u geen kans heeft om uw inkomen te verhogen? Ja Ga verder naar vraag 9. (Stuur een bewijsstuk mee ) Nee Ga verder naar vraag Heeft u (hebben u en uw eventuele partner) de laatste 6 maanden op zijn minst 10 keer gesolliciteerd? Ja (Stuur bewijsstukken mee) Nee Neem contact op met de gemeente Altena. Wij zoeken graag samen met u uit of het indienen van een aanvraag zin heeft. WOONSITUATIE 9. Hoeveel mensen van 21 jaar of ouder wonen er op uw adres? Geen Ga verder naar vraag 10. Er wonen mensen op mijn adres die 21 jaar of ouder zijn. Ga verder naar vraag 9a. 9a Krijgt één van deze mensen WSF of WTOS? Of volgt een van deze mensen een BBLopleiding? Nee Ga verder naar vraag 9b. Ja Schrijf hieronder op voor wie dit geldt. (bewijsstukken meesturen) Persoon 1: Persoon 2: 9b Verhuurt u aan deze persoon/personen een kamer tegen een commerciële prijs? Óf is deze persoon/zijn deze personen kostganger(s) tegen een commerciële prijs? Ja Ga verder naar vraag 10. (bewijsstukken meesturen) Nee Ga verder naar vraag 9c. 9c Huurt u een kamer van één van deze personen of bent u kostganger? Én woont u hier op grond van een commerciële overeenkomst? Ja Ga verder naar vraag 10 (bewijsstukken meesturen) Nee

3 INKOMEN EN VERMOGEN 10. Heeft u (samen met uw eventuele partner) de afgelopen 36 maanden gemiddeld een hoger inkomen dan het bedrag dat in de toelichting staat? Uw inkomen kan uit verschillende stukjes bestaan. Deze stukjes tellen wij bij elkaar op. Voorbeelden van inkomen zijn: inkomen uit arbeid, uitkering, alimentatie, heffingskorting van de Belastingdienst. Kijk in de toelichting welke leefsituatie voor u van toepassing is en vergelijk uw inkomen met het bedrag achter uw leefsituatie Ja Een aanvraag indienen heeft geen zin. U voldoet niet aan de inkomenseis. Nee Vul hieronder het inkomen van u en uw eventuele partner in. (stuur bewijsstukken mee, kijk in de toelichting wat u mee moet sturen) a.Heeft u (en uw eventuele partner) in 2018 individuele inkomenstoeslag gekregen? Ja Ga verder naar vraag 11. Nee Schrijf de inkomensgegevens van 2018, 2017 en 2016 hieronder ook op

4 Hebben u, uw eventuele partner en uw minderjarige kinderen een vermogen dat hoger is dan het toegestane bedrag? Uw vermogen kan uit verschillende stukjes bestaan. Deze stukjes tellen wij bij elkaar op. Voorbeelden hiervan zijn het saldo van uw bank- en girorekeningen, spaarrekeningen, levensverzekeringen, aandelen, de waarde van uw eigen woning en de waarde van uw auto. Kijk in de toelichting welke leefsituatie voor u van toepassing is en vergelijk uw vermogen met het bedrag achter uw leefsituatie Ja Nee Een bijdrage aanvragen heeft geen zin. U komt niet in aanmerking. Vul hieronder alle bank-, giro en spaarrekeningen in van u, uw eventuele partner en minderjarige kinderen. Vul in het schema ook de gegevens van andere stukjes van uw vermogen in (stuur bewijsstukken mee, kijk in de toelichting wat u mee moet sturen). Rekening / polisnummer Ten name van Saldo (heden) Contant Totaal Datum afschrift 11a. Heeft u (en uw eventuele partner) in 2018 individuele inkomenstoeslag gekregen? Ja Ga verder naar vraag 12. Nee Schrijf de vermogensgegevens 2018, 2017 hieronder ook op.

5 2018 Rekening / polisnummer Ten name van Saldo (per 1jan) Contant Totaal 2017 Rekening / polisnummer Ten name van Saldo (per 1jan) Contant Totaal Datum afschrift Datum afschrift 12. Auto/motor/caravan/boot De waarde van uw auto, motor, caravan en/of boot tellen wij bij uw andere vermogen op. Als u en/of uw eventuele partner een auto, motor, caravan en/of boot heeft, moet u dat hieronder opschrijven (stuur bewijsstukken mee, kijk in de toelichting wat u mee moet sturen). Soort Merk Type

6 13. Schulden Als u en/of uw eventuele partner schulden hebt/hebben, worden deze soms van uw vermogen afgetrokken. Schulden zijn bijvoorbeeld leningen bij banken, en postorderbedrijven. Als u wilt dat uw schulden afgehaald worden van uw vermogen, moet u ze hieronder opschrijven (stuur bewijsstukken van uw schulden mee, kijk in de toelichting wat u mee moet sturen). Naam schuldeiser Startdatum schuld Terugbetalingsverplichting Oorspronkelijk bedrag Aflossing p.m. Nee / Ja Nee / Ja Nee / Ja Nee / Ja Nee / Ja Restant schuld 14. Eigen woning Heeft u en/of uw eventuele partner een eigen woning of ander onroerend goed? Ja Neem contact op met de gemeente Altena om te overleggen of het aanvragen van een bijdrage zin heeft. Nee 9. Op welk bank- of gironummer moet de bijdrage betaald worden? Rekeningnummer Ten name van 15. Verklaring Ik geef de gemeente Altena toestemming om de verstrekte gegevens te controleren bij de daarvoor geëigende instanties en om de gegevens op te nemen in een persoonsregistratie. Een betaling op basis van onjuist verstrekte informatie wordt teruggevorderd. Ondergetekenden verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ondertekening Uzelf Plaats Datum Handtekening Partner