gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 55 BIJZONDERE BIJSTAND, WITGOEDREGELING AANVRAAGFORMULIER

Transcriptie

1 In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) Telefax: (0344) Internet: BSN: DSP: 55 BIJZONDERE BIJSTAND, WITGOEDREGELING AANVRAAGFORMULIER 1. Persoonsgegevens aanvrager partner Achternaam Voorvoegsels Voorletters Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum o Man o Vrouw o Man o Vrouw Burgerservicenummer Telefoon IBAN rekeningnummer Ten name van 2. Eerdere bijstandsverlening a. Heeft u in de voorafgaande 12 maanden een o Ja ga naar vraag b Individuele Inkomenstoeslag* van de ga naar vraag c gemeente Tiel/Neerijnen ontvangen? b. Hebben zich nadat u de Individuele inkomens-, mijn registratienummer is: slag* hebt ontvangen wijzigingen voorgedaan ga naar vraag 11 in uw persoonlijke en/of financiële situatie? o Ja ga naar vraag 3 c. Heeft u in de voorafgaande 4 jaar gedurende o Ja, mijn registratienummer is: minimaal 36 maanden bijstand ontvangen? ga naar vraag 11 ga naar vraag 3 * Individuele Inkomenstoeslag (voorheen langdurigheidstoeslag) 3. Overige persoonsgegevens aanvrager a. Heeft u de Nederlandse o Ja ga naar vraag c nationaliteit?, namelijk: b. Heeft u een o Ja, geldig tot: (kopie bijvoegen) verblijfsvergunning? c. Soort identiteitsbewijs (kopie bijvoegen) d. Nummer identiteitsbewijs e. Geldigheid identiteitsbewijs f. Wat is uw burgerlijke staat? o Gehuwd/samenwonend (verificatie in GBA) o Ongehuwd g. Wonen er andere personen o Ja geef deze op bij vraag h dan uw kinderen- bij u in? ga naar vraag 4 h. Namen Geboortedatum

2 4. Inkomen aanvrager a. Heeft u inkomen en/of heeft u de o Ja ga naar vraag b voorafgaande 4 jaar inkomen gehad? ga naar vraag 5 b. Soort Inkomen Ik ontvang Ik heb dit Huidig Hieronder Hieronder dit inkomen inkomen in de netto aangeven aankruisen thans afgelopen 4 bedrag per inclusief of jaar in enige week/per 4 exclusief periode weken of vakantietoeslag ontvangen per maand incl. excl. Loon Ja/nee* Ja/nee* Ioaw/Ioaz Ja/nee* Ja/nee* WW/ZW/AAW/ WAO/Toeslagenwet Ja/nee* Ja/nee* AOW/ANW Ja/nee* Ja/nee* VUT/pensioen Ja/nee* Ja/nee* Alimentatie Ja/nee* Ja/nee* n.v.t n.v.t Voorlopige teruggave van de Ja/nee* Ja/nee* n.v.t. n.v.t Belastingdienst Overig inkomen (Kamerhuur, Ja/nee* Ja/nee* n.v.t. n.v.t. kostgangers e.d.) * Doorstrepen wat niet van toepassing is. * Voeg van alle inkomsten waarbij u ja hebt aangegeven bewijsstukken toe. Als u hebt vermeld dat u de afgelopen 4 jaar inkomsten hebt ontvangen, dan dient van u van dat inkomen bewijsstukken van de afgelopen 4 jaar toe te voegen. 5. Overige gegevens echtgeno(o)t(e)/partner a. Heeft u de Nederlandse o Ja, ga naar vraag c nationaliteit?, namelijk: b. Heeft u een verblijfsvergunning? o Ja, geldig tot: (kopie bijvoegen) c. Soort identiteitsbewijs (kopie bijvoegen) d. Nummer identiteitsbewijs e. Geldigheid identiteitsbewijs f. Wat is uw burgerlijke staat? o Gehuwd/samenwonend o Ongehuwd/alleenstaand

3 6. Inkomen echtgeno(o)t(e)/partner a. Heeft u inkomen en/of heeft u de o Ja ga naar vraag b voorafgaande 4 jaar inkomen gehad? ga naar vraag 7 b. Soort Inkomen Ik ontvang Ik heb dit Huidig Hieronder Hieronder dit inkomen inkomen in de netto aangeven aankruisen thans afgelopen 4 bedrag per inclusief of jaar in enige week/per 4 exclusief periode weken of vakantietoeslag ontvangen per maand incl. excl. Loon Ja/nee* Ja/nee* Ioaw/Ioaz Ja/nee* Ja/nee* WW/ZW/AAW/ WAO/Toeslagenwet Ja/nee* Ja/nee* AOW/ANW Ja/nee* Ja/nee* VUT/pensioen Ja/nee* Ja/nee* Alimentatie Ja/nee* Ja/nee* n.v.t n.v.t Voorlopige teruggave van de Ja/nee* Ja/nee* n.v.t. n.v.t Belastingdienst Overig inkomen (Kamerhuur, Ja/nee* Ja/nee* n.v.t. n.v.t. kostgangers e.d.) * Doorstrepen wat niet van toepassing is. * Voeg van alle inkomsten waarbij u ja hebt aangegeven bewijsstukken toe. Als u hebt vermeld dat u de afgelopen 4 jaar inkomsten hebt ontvangen, dan dient van u van dat inkomen bewijsstukken van de afgelopen 4 jaar toe te voegen. 7. Bezittingen (Hier dienen de bezitting van zowel de aanvrager als de eventuele echtgeno(o)t(e)/partner vermeld te worden) Bank-, giro- en spaarrekeningen, contanten IBAN rekeningnummer ten name van datum saldo saldo Contant geld Afkoopwaarde levensverzekering Voeg van alle onderdelen een bewijsstuk toe, met uitzondering van de afkoopwaarde levensverzekering

4 8. Onroerende zaken (Hier dienen de bezitting van zowel de aanvrager als de eventuele echtgeno(o)t(e)/partner vermeld te worden) Bezit u onroerende zaken? (een woning e.d. in het buitenland dient u ook op te geven) o Ja Zo ja, bestaat dit bezit uit: o eigen woning geschatte waarde bij vrije oplevering: o overige onroerende zaken geschatte waarde: 9. Auto s, motoren, caravans, boten (Hier dienen de bezitting van zowel de aanvrager als de eventuele echtgeno(o)t(e)/partner vermeld te worden) Bezit u een: o auto o motor o caravan o boot Zo ja, vermeld dan hieronder van de door u aangekruiste bezitting(en): Merk Type Bouwjaar Geschatte waarde o Indien van toepassing aankruisen De auto is gezien mijn/onze omstandigheden medisch noodzakelijk. 10. Schulden (Hier dienen de bezitting van zowel de aanvrager als de eventuele echtgeno(o)t(e)/partner vermeld te worden) Heeft u schulden? o Ja, vul het onderstaande schema in Naam Ingangsdatum Verplichting tot Oorspronkelijk Aflossing per Restant schuldeiser schuld terugbetaling bedrag maand ja nee Voeg van alle onderdelen een bewijsstuk toe of voeg extra bijlage toe!

5 11. Verzoek Ik/Wij verzoek(en) bijstand voor de aanschaf van het/de hieronder vermelde duurzame gebruiksgoederen op grond van de zogenaamde witgoedregeling: 1 (pro forma nota/nota is bijgevoegd) 2. (pro forma nota/nota is bijgevoegd) Tevens verzoek(en) ik/wij bijstand voor De volgende bewijsstukken zijn bijgevoegd. Ruimte voor een toelichting of aanvulling 12. Verklaring Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik recht heb op bijstand. Ik heb niets verzwegen en eerder door mij/ons verstrekte inlichtingen zijn juist. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot een boete. Ten onrechte verstrekte bijstand wordt teruggevorderd. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Het is mij bekend dat de gemeente voor dat onderzoek inlichtingen vraagt die voor het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn bij die instanties en personen die op grond van de Participatiewet verplicht zijn deze te verstrekken. Handtekening aanvrager Handtekening echtgeno(o)t(e)/partner Datum Datum Plaats Plaats Handtekening Handtekening 13. Terugsturen U kunt dit formulier inclusief de gevraagde gegevens terugsturen naar: Gemeente Tiel Team Financiële Ondersteuning Postbus HH, Tiel Voor inlichtingen over dit formulier kunt u contact opnemen met Team Financiële Ondersteuning, telefoon: (0344) Binnen maximaal 8 weken krijgt u bericht of u recht heeft op de aangevraagde regeling(en). Deze termijn kan verlengd worden indien wij niet over alle gegevens beschikken die wij nodig hebben om uw aanvraag te kunnen beoordelen. Tip: maak een kopie van het ingevulde en getekende formulier voor uw eigen administratie/archief.